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今天我为大家分享的题目是《一例耳鸣患者的思考》。上一讲和大家分享了恶寒临证辨析中，提到了恶寒的第二种类型，就是患者体内有湿热、痰热、肝火上炎等内热的病理因素，都会引起机体肌腠疏松。为什么呢？因为有内热要散热，要出汗，所以肌腠就会疏松。这个时候很容易引起外感，出现恶寒发热，身痛，咽痛咳嗽，舌红苔薄黄等太阳少阳阳明三阳合病的情况。临床上这种类型的恶寒最多见，这种类型的感冒非常常见。常用的治疗方子和大家提到过，主要就是治疗三阳合病的方子，小柴胡汤合麻杏石甘汤加减。 现在不少外感发热都是先有上火加上外感，前段时间我治疗了一例耳鸣的患者，这是一例男性患者，61岁，主诉是耳鸣1月余。患者一个月前无明显诱因出现了耳鸣，听力下降，就诊于某三甲医院的耳鼻喉科。做了各种检查，没有发现器质性病变，给与输液及高压氧治疗，疗效欠佳。
后来经人介绍前来诊治，后来来了才知道这个患者的耳鸣说是没有诱因，其实也是有诱因的。患者的家属代述，患者原来是一个干部，退休了，落差比较大，心情抑郁，情志不畅，后来出现了耳鸣，所以对大家的提示就是很多患者的无明显诱因，其实细细去发现是有诱因的。只不过这个诱因在西医来看是毫无相关的，但我们中医来看还是有关系的。 那么当时患者有什么症状呢？耳鸣，听力下降，口干口苦，渴欲饮水，头晕乏力，眠差，纳可，二便调，舌红苔黄，脉弦滑有力。患者既往有高血压病病史，现在服用降压药，血压还算平稳，但是波动也是比较大。
这个患者我当时是怎么考虑的呢？首先患者口苦脉弦，这是一个少阳病。口干渴欲饮水，舌红苔黄，脉滑有力，考虑是一个阳明病。所以综合辨证是一个少阳阳明合病。而患者的耳鸣、听力下降，头晕乏力，眠差均是少阳阳明合病导致的。 所以当时的处方就是柴胡加龙骨牡蛎汤合上白虎加人参汤。结果这个病人服了七付药以后，耳鸣大减，听力基本恢复正常。后来在上方的基础上合上四妙散，服了七付药，耳鸣消失，完全好了。
后来跟患者也比较熟了，就聊聊他患病的经历，他提到了他一个月前，无明显诱因出现了外感发热，恶寒，身痛，咽痛，没有明显的咳嗽咳痰，家里有备用的感冒清热颗粒，当时喝了四五袋感冒清热颗粒。喝完后病人出现大汗出，当时出了特别多的汗，第二天发热恶寒症状就消失了，当时患者自认为感冒已经完全好了，痊愈了。结果在第二天以后出现了耳鸣，一下子听不见了。 当时患者来找我看病的时候，没提感冒，他认为耳鸣与感冒没有关系。当时我从患者的体质状态来看，患者由于近期的体质状态，情绪比较急躁的体质状态，加上近期因为退休，落差感导致的情志不畅。 当时患者应该是以少阳阳明合病为主，就是类似于肝火内热，肝火上炎比较明显。因为已有少阳阳明合病的内热，很容易出现外感，所以患者这次的感冒绝对不是单纯的外感，而是以太阳少阳阳明三阳合病为主。
患者服用的感冒清热颗粒都是什么药组成的呢？主要有荆芥、防风、薄荷、柴胡、葛根、桔梗、白芷、苦地丁、芦根等药物组成。是临床上常见的治疗感冒的中成药。很多人会吃感冒清热颗粒，因为药名里面有“清热”，药物组成里边也有苦地丁，薄荷这类的，都认为也有清热。 其实这个方子根本就不清热，它里边的主要的药都是一些辛温发汗，特别是苦地丁，其他的药物作用非常轻微，说是清热其实根本不清热，其实感冒清热颗粒就相当于小剂量的葛根汤，它是一个辛温发汗药。 这个患者是一个太阳阳明少阳三阳合病，你单纯用小剂量的葛根汤发汗治疗，肯定是会导致大汗出的。虽然患者的表证解除了，但是表症解决了以后他会更加加重少阳阳明的内热，少阳阳明内热上冲到耳朵、孔窍，就会导致耳鸣、耳聋。 还有一波患者内热上冲会出现头晕头痛，感冒以后出现头晕头痛，三叉神经痛，还有一些人会出现眼底的出血等，都是少阳阳明内热上冲导致的。前面讲了感冒治疗的方式不妥当，就会导致变证百出，这说明很多患者貌似是一个外感病，其实是内伤了。单纯治疗外感，是不行的。
所以临床我们看到的感冒其实并不是想象那么简单，也要准确全面的辨证。原来我们都知道从古代来讲，感冒可能是一个相对比较简单单纯的一个外感病。随着时代的发展，我们现代社会的节奏、生活方式的改变，现代的很多感冒，貌似表面的感冒其实背后的原因是非常复杂的，在看感冒的时候一定要重视它内伤的机理。这样才能从根本上来解决问题，不是想象的它就是感冒，就是解表退烧就行了，其实不完全是那么简单，还是需要全面的辨证、全面的理解。 |
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