【原】专家论坛｜汤朝晖：肝内胆管癌的临床诊断策略

肝内胆管癌(ICC)是源于二级及其以上分支胆管上皮细胞的肝恶性肿瘤。目前，ICC在原发性肝恶性肿瘤中的发病率仅次于肝细胞癌(HCC），约占10%~15%［1-5］。在近数十年间，ICC发病率在全世界范围内呈持续上升趋势［6-8］，我国ICC患者总数约占全球总数的55%［9］。ICC的临床特点是早期无明显症状、病情进展迅速、恶性程度高等。其常见症状与多数肝恶性肿瘤相似，表现为原因不明的乏力、食欲缺乏、盗汗、恶心、腹部胀痛及腹水等。与肝外胆管癌相比，大多数ICC患者无明显的胆道梗阻症状；而少数出现黄疸症状的患者，可能是由于肿瘤堵塞或压迫局部肝内胆管，或是发生肝门部转移的肿大淋巴结压迫胆总管而引起的。由于缺乏早期特异度诊断依据，大多数ICC患者明确诊断时已处于疾病进展期，失去了最佳的手术治疗时机。虽然手术技术的不断进步使ICC根治性切除率得到有效的提高，但其术后复发和肝内转移及长期生存率并未得到明显改善。多项研究［7-10］表明，ICC术后5年生存率也仅有25%~35%，因此早期诊断是提高患者诊疗效率的一个至关重要的因素。目前，ICC的诊断主要依靠影像学、实验室及病理学检查，其中组织病理学检查是唯一能够明确ICC的诊断方式，包括组织学和细胞学。此外，近年一些新兴的诊断方法也开始用于ICC的诊断。本文旨在对ICC诊断的最新研究进展作一综述。

1  影像学检查

影像学检查在ICC临床诊断中占据着不可或缺的地位，为疾病的诊断提供较为直观的依据。随着医学影像设备和技术的进步和广泛应用，且对ICC的致病机制研究更加深入，ICC的早期诊断率得到了有效提高，能够使患者在早期接受规范化治疗，进而提高治愈率，且不良的预后状况也得到了改善。

1.1  超声检查

B超是一种无创性影像学检查方法，具有简便易行、图像敏感、价格便宜、可重复操作等优点，可作为ICC患者首选的普查筛查方法，能够对病变部位、肿块大小形态、边界及区域淋巴结转移情况等作出早期诊断。此外，B超可引导行经皮肝穿刺胆道造影，明确肝内胆管梗阻的部位；还可引导细针穿刺活检，获得明确的病理学诊断。

ICC在超声下显示的图像是肝内不均质回声的单发或者多发性占位性病变，形态不规则，与周围组织界限不清，有时还可出现远端局部肝内胆管扩张，但无明显特征性，不易与肝实质其他占位性病变进行区分，定性不够准确［11-12］，且也无法明确检出较小的肿瘤灶。然而，其间接征象可表现为肿瘤以上的胆管扩张，且可探查门静脉、肝动脉、淋巴结等受侵犯情况［13］。超声造影对恶性肿瘤的检查是因肿瘤的分化程度与造影的强化方式存在相应关系，血供少的肿瘤，坏死的组织较多，早期强化不够明显；而血供多的肿瘤在造影早期能够出现明显的强化征象，也提示肿瘤的恶性程度较高；因ICC是乏血供肿瘤，故超声造影可提高其诊断的敏感度和特异度［14］。但常规B超检查易受肥胖、肋弓遮挡、肠道气体及检查者技术和经验等因素的影响，使其对ICC的诊断价值较为局限。因此，凡B超检查考虑为ICC的患者，需进一步结合CT、MRI等相关影像学检查，以便明确诊断。

1.2  计算机断层扫描检查(CT)

CT能够直观地反映出肿瘤的位置、大小、形态、质地及与周围组织的关系，具有操作简便、扫描范围广、扫描速度快、连续性好、薄层以及多期增强等优点，且其成像不受呼吸运动的干扰，对于肿瘤的定位与定性均有较好的诊断效果；还可以进一步行血管三维成像，判断是否血管侵犯、血管变异等。但是，其缺陷在于对早期微小病灶的显像较差，同时由于CT仅可进行轴位扫描，在显示病变结构上不够立体直观，因而可造成漏诊或误诊。

ICC的病理形态分为3种类型：肿块型、管周浸润型及管内生长型，其中以肿块型最常见［15］。不同病理类型的ICC在CT上的表现也不尽相同。肿块型ICC与肝内胆管结石的好发部位较为一致，常位于肝左叶内，表现为肝内多发病灶［16］；平扫CT表现为肝内不均质低密度肿块，形态不规则；增强扫描时肿块常呈乏血供表现，在动脉期呈不规则带状或环状边缘化，并随着时间的增加逐渐向中心区域强化［17］。管周浸润型ICC肿瘤组织常沿胆管壁生长，致胆管不均匀狭窄；平扫CT表现为肝内呈现类圆形、分叶状、圆形或不规则肿块；在CT增强扫描初期，肿瘤中央部未出现强化，或仅表现为轻微的强化影像，大部分出现在周边轻度以及中度的强化，随着扫描时间的增加，肿瘤中央强化表现也逐渐明显。ICC为乏血供的恶性肿瘤，具有延迟强化的表现，组织病理学已证实其肿瘤中心部分存在丰富的纤维组织，是延迟强化的病理学基础，造影剂由血管渗入纤维组织的速度较慢，而从纤维组织再经血管清除的速度也慢，从而导致强化延迟，一般表现在分隔状、条状、斑状等形式的强化［18］。总之，ICC为单发或者多发病灶，CT增强多表现为渐进性强化和整体不均匀强化，一般不累及肝内血管的影像学特点，故有利于提高诊断和鉴别诊断的水平。

1.3  正电子发射计算机断层扫描(PET)/CT

近年来随着PET/CT在临床上使用逐渐增多，为恶性肿瘤的诊断和预后评估提供更为有效的依据。PET/CT在ICC的诊断中具有较强的临床价值，能够准确发现原发性肿瘤。在ICC中，肝内转移是最常见的转移方式；而肝外转移是以肺转移最为常见，其次为骨、肾、肾上腺及脑等器官。由于使用PET/CT能够极为准确地诊断出原发性肝恶性肿瘤，其本质不仅仅是因为PET/CT能够极有效地识别肿瘤的远处转移灶，而且不会因为肝内转移而导致探查效率的下降，对ICC的诊断具有极强的临床实用价值。相关研究［19］表明，PET/CT检查诊断ICC区域淋巴结转移的敏感度和准确率明显高于CT和MRI检查，弥补了CT和MRI检查诊断区域淋巴结转移的不足。回顾性研究［20］结果表明，PET/CT诊断ICC的敏感度、特异度和准确率分别为92.3%、75.0%和88.2%，说明PET/CT对ICC有较高的诊断效能。

但是PET/CT也存在自身的缺陷，除了费用较高不利于普及，还包括以下几点［21］：(1）在部分高分化以及少数中分化ICC中会出现假阴性；(2）在检查过程中活性巨噬细胞会对氟代脱氧葡萄糖的摄取率较高，从而可能导致诊断结果呈假阳性；(3）对微小病灶的检查不够灵敏。上述几点都会直接影响PET/CT的检测效率。

1.4  磁共振成像(MRI)

MRI是一种具有多方位、多参数成像优势的影像学诊断模式，其图像对比度较好，对软组织分辨率较高，能够更加准确地显示肿瘤的形态及位置、胆管树和血管受累等情况。磁共振胰胆管成像(MRCP)还能够通过三维成像软件重建胆管树全貌、肿瘤梗阻部位和浸润范围等情况［22］。ICC为乏血供的恶性肿瘤，具有延迟强化的表现；强化延迟可以被视为ICC的特征性MR影像学表现，尤其对肿块型ICC的延迟扫描间隔最具代表性，延迟扫描时间间隔可以在10~12 min［23］。分化程度不同的肿块型肝内胆管细胞癌的影像学表现也是存在差异的，如高分化肿块型肝内胆管细胞癌多表现为类圆形、边界清晰的软组织肿块，延迟强化模式最为明显，伴随征象少见，DWI可见靶征［24］。浸润型和胆管内生长型ICC较为少见，如局部出现管壁增厚＞2 mm的肝内胆管，且扩张的管腔内有乳头状或结节状软组织肿块，应考虑上述2种类型的ICC［25］。对此，MRI平扫+增强扫描联合MRCP能够提高ICC诊断准确率。

综上所述，CT对ICC进行检查时，扫描范围较广，可对较小的病灶进行准确的定位和显像，并在不同平面的冠状位行立体图像重建、多断层平面检查等，将边界、邻近组织的形态结构、病灶特征等清晰显像，有利于对胆管扩张的患者的具体情况进行观察与评估［26］。且CT通常情况下无伪影干扰，图像质量较高，能够将患者的肿块、胆道轮廓等病变情况进行显示，且不受患者呼吸运动的影响。MRI具有较高的辨识度，能够清晰显示患者病灶的具体情况，且安全无辐射影响。相关研究［27］表明，MRI对ICC诊断准确率较CT更高，且MRCP能够更好地显示胆道系统的病变；而螺旋CT的图像质量相比MRI明显更佳，MRI检查耗时较长，有一定的图像伪影干扰，易导致误诊、漏诊等情况；若高龄、耐受力差及病情危重等无法配合的患者，则不建议采取MRI。

随着科技发展，医疗已经步入精准时代，在临床工作中三维可视化技术的应用越来越广泛，对肿瘤病灶更为直观精准的显示出来。三维成像技术是基于CT或MRI信息对人体解剖结构进行立体图像重建，运用计算机软件程序分析计算肿瘤体积更加便捷，计算机三维成像可以精确重现瘤体形态，提供准确的肿瘤三维定位［28-29］。且对肿瘤体积的测量不受制于肿瘤的形态，对于不规则、多发性病灶、瘤体融合的体积测量具有很大的优势。在肝恶性肿瘤的诊疗中，三维可视化技术在术前诊断与手术规划中发挥极为关键的作用［30］，可以明确肿瘤的位置、周围脉管及浸润范围，为ICC的诊断提供更加有效的依据。

2  实验室检查

临床上，常用于ICC诊断和评估病情的实验室检查包括血常规、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物等。与多数恶性肿瘤一样，其中最常用且最具有价值的诊断依据是血清肿瘤标志物。

2.1  肿瘤标志物    

血清肿瘤标志物对于大多数恶性肿瘤具有一定的医学生物学意义。临床检测其水平能够为明确诊断和评估预后情况提供有效的依据。而作为最有价值的肿瘤标志物应具备以下特点：有良好的器官特异度和高度敏感性，且其在血清中的含量可为明确组织分化程度和肿瘤临床分期提供有效的依据。目前研究最多的ICC相关肿瘤标志物是糖类抗原(CA)19-9、CA242、CEA、CA125、CA211和AFP等，尤以CA19-9为重［5,8,31-32］。但从临床实际而言，ICC仍缺乏特异度好、敏感度高的肿瘤标志物。

2.1.1  CA19-9

CA19-9在胚胎时期主要分布于胎儿的胰腺、肝脏和消化道等部位，在正常成人的胰腺、胆囊等部位也有少量分布。其正常范围为0~39 U/ml［33］。在大部分消化道恶性肿瘤(胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、胃癌及肝癌等）患者的血清或腹水中，CA19-9水平可出现显著增高，是诊断消化道恶性肿瘤的良好指标。在疾病转归过程中，CA19-9水平可随着疾病恶化而增高，随着好转而降低。因此，CA19-9可作为多数消化道恶性肿瘤患者诊断和预后评估的重要指标。研究［34］表明，ICC普遍存在CA19-9的表达异常升高，故其可作为ICC的一个具有诊断意义的血清肿瘤标志物，但其特异度较低，不能作为ICC的特征性肿瘤标志物。

2.1.2  CA242

CA242是一种从人结直肠癌细胞发现的肿瘤标志物，主要分布于胰腺、胆管和结肠恶性肿瘤细胞中，在正常人体组织中含量甚少；而在多数消化道恶性肿瘤患者常表现为异常升高，在胰腺癌、结直肠癌和胆管细胞癌中最为明显。研究［35］表明，CA242在胆管细胞癌患者的血清和胆汁中的表达水平高于健康人群，但无论良恶性胆道疾病，CA242在胆汁中的含量均高于血清含量，具体原因不明。由于CA242在ICC的表达敏感度、特异度均偏低，不能作为独立的特征性肿瘤标志物。

2.1.3  CEA

CEA是一种富含多糖的蛋白复合物，可进入血液、组织液，临床上将CEA视为诊断大部分消化系统肿瘤重要的常规指标。在ICC患者的血清、胆汁及胆管上皮细胞中均可发现CEA水平异常升高，但其通常不在正常的胆管组织中表达，以胆管恶性肿瘤腺癌组织中的异常表达最为明显［4,33,35］。因此，CEA表达水平对ICC患者的诊断有一定参考价值，但其特异度低，不能作为特征性指标，需要与其他肿瘤指标联合检测，提高诊断的准确度。

2.1.4  CA125

CA125主要运用于在卵巢癌等生殖系统肿瘤中，但近年发现结肠癌、胃癌、胆管癌等部分消化道恶性肿瘤中也存在高表达。研究［36］表明，CA125在ICC患者的血清和胆汁中均有显著的升高，其诊断界值为10.6 Uml/L，胆管癌的诊断敏感度和特异度分别为60.0%和72.5%，故其对ICC也具有一定的诊断价值。

2.1.5  CA211

CA211是一种被称为细胞角蛋19可溶性片段的肿瘤标志物，目前临床主要用于诊断肺恶性肿瘤的患者。研究［37］表明，CA211是影响ICC的独立危险因素，且与其临床分期具有密切的关系，尤其与淋巴结转移的相关性最为显著，表达越高，患者生存期就越短。因此，CA211可作为ICC诊断评估的肿瘤标志物之一，能够作为疾病的诊断及预后评估的依据。

在恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断中，肿瘤标志物的异常表达具有非常重要的临床意义，但同一种恶性肿瘤可有多种不同的肿瘤标志物同时表达，而同一种肿瘤标志物可在多种不同的恶性肿瘤中不同程度的表达。因此，为提高肿瘤标志物的临床价值，可对多种肿瘤标志物进行联合检测并分析，提高诊断的特异度和敏感度，尽快为肿瘤患者作出早期诊断，提高治愈率，改善不良预后［34-39］。

2.2  全身炎症反应指标

近年来，全身炎症反应指标的重要作用在肿瘤发生发展过程中越来越受到重视。因肿瘤细胞本身也可直接或间接的与宿主炎性细胞相互反应，这种由肿瘤细胞产生的炎症反应通过上调细胞因子和炎症介质、损伤DNA、抑制细胞凋亡和促进血管生成，从而导致肿瘤转移倾向增加。研究［40］表明，全身炎症反应程度与恶性肿瘤的临床诊断及预后评估相关联。血小板/淋巴细胞比值(PLR)和中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)是血常规中最为常用的炎症指标。研究［41］表明，将炎症指标应用到ICC中，独立检测PLR、NLR所测得敏感度及特异度均较低，但其与CA19-9联合检测诊断特异度较高，故有一定的诊断价值。

3  病理学检查

病理学检查是目前唯一能够明确诊断ICC的检查方法。ICC的病理学类型主要包括组织学形态和大体形态，组织学形态类型包括腺癌、腺鳞癌、鳞癌、黏液细胞癌、印戒细胞癌等。ICC大多数为不同分化程度的腺癌，肿瘤常有丰富的间质反应，甚至出现局部钙化。癌细胞常浸犯汇管区、汇管区血管及神经，可沿着淋巴引流途径形成肝内转移或区域淋巴结转移。大体形态类型分为肿块型、管周浸润型和管内生长型3种，最为常见的为肿块型，占ICC的60%~80%；管周浸润型是沿胆道系统和门静脉系统弥漫性浸润生长，从而导致周围胆管扩张和狭窄，约占15%~35%；管内生长型多表现为息肉状、颗粒状或乳头状生长，沿胆管壁表浅蔓延，约占8%~29%［15,42］。ICC的免疫组化特征为肿瘤阳性表达角蛋白(CK）7/CK19、粘蛋白，部分表达膜上皮抗原、CEA、CK20，而尾侧型同源转录因子2、甲状腺转录因子1、雌激素受体、孕激素受体、乳癌抗原2、前列腺特异抗原等均呈阴性［43］。病理学诊断能够为ICC后续治疗(化疗、靶向治疗等）提供明确依据，且在预后评估中发挥重要作用。

4  分子生物学

ICC生长发展是一个由多因素刺激、多个关键因子共同参与的过程。在现阶段中，随着肿瘤分子生物学研究的不断深入，发现遗传基因变异、miRNA和组蛋白修饰的改变与ICC的发病机制有关，寻找有效的ICC分子生物学诊断机制可能成为未来ICC诊疗的新思路［44］。

近年来，随着大量miRNA在高通量转录组学研究中不断被发现，逐步明确了其主要作用机制是通过调控细胞生长和组织分化来影响肿瘤的发生发展［45］。研究［46］表明，这些异常的miRNA作为靶点在ICC的发病中具有重要作用，可能是指导ICC诊疗的特异性依据。目前，相关分子生物学研究仍处于实验室研究阶段，临床应用较少，故有待进一步临床多中心大数据分析，明确其在ICC诊疗中的价值。

5  结语

综上所述，ICC是一种恶性程度较高，发病率逐年上升的胆道恶性肿瘤，由于其发病和转移机制并不明确，可供选择的有效治疗手段有限，根治性手术是目前唯一能够治愈ICC的方式，但因早期症状隐匿，发现时大多已处于进展期，根治性手术率低，且现缺乏效果明显的化疗方案。寻找ICC特异诊断依据，能够早发现早诊断，且提高根治手术率，延长患者生存期和改善不良预后。近年来，随着分子生物学研究(如基因遗传变异、DNA甲基化以及miRNA）的不断深入，探索出诊断ICC的关键因子，将有效改变未来ICC的诊疗模式。

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