一例右侧胁肋部疼痛的治疗经过

一例右侧胁肋部疼痛的治疗经过

（作者：王家伟  2020.1.9）

患者男、38岁，右侧胁肋部疼痛10天。主要症状：10天前外出旅游时，突发右侧胁肋部疼痛，疼痛剧烈，遂求助当地医馆。给予小针刀治疗后，疼痛明显缓解，前2日疼痛复发，伴腰背部疼痛，转动不利。鼻干、咽干，痰多、色黄，无汗，不怕冷、不怕热，无口苦口渴，大小便正常，睡眠因疼痛不佳，舌胖大、苔白厚腻，右侧脉浮紧有力，左侧脉浮弦。

【治疗经过】

2019年11月14日问诊，据症辨为：太阳少阳合病，兼夹痰热，方用“小柴胡汤+葛根汤+小陷胸汤+瓜蒌薤白半夏汤”加减。

方子组成：（20191114）柴胡40克、黄芩15克、半夏30克、党参15克、炙甘草15克、生姜5片、大枣5枚、葛根60克、麻黄15克、桂枝15克、白芍30克、瓜蒌15克、薤白15克、黄连6克、杏仁20克、茯苓30克、陈皮10克，两日一剂，水煎服。

煎药方法：（1）头煎：4-6瓶600ML矿泉水量，视药物多少灵活调整，水开后熬40-60分钟；（2）二煎：2瓶600ML矿泉水，水开后熬10-20分钟。两煎药液混匀，一般出药量在1500-1800ML；（3）病势平缓的病人，1日服药400-500ML,一日2次，一副药2日内喝完；（4）病情急重的病人，比如高热或咳喘剧烈患者，增强服药频次，一服药当日尽剂。经长期临床实践，不影响临床疗效。

服药反馈：

（1）患者服药一日后，自觉疼痛未再加重，并略有减轻，但仍鼻干、咽干、有痰。既然疼痛未加重，且有所缓解，说明药已中的，可继续服药。

（2）服药二日后，疼痛缓解明显。此时第一剂药刚服完，遂按上方再给药一剂，至第二剂服完时，疼痛消失，但仍然有痰，鼻干咽干，把脉右侧浮紧脉、力道减弱，与左脉基本一致。

（3）再服原方一剂，诸证消失。至此，患者前后服药三剂，用时六天，痊愈。后随访患者，疼痛未复发。

辨证要点：（1）咽干、胁肋部疼痛、大便正常，为少阳病，选方小柴胡汤。（2）腰背部疼痛，不出汗，右脉浮紧有力，为太阳病，选方葛根汤。（3）痰多色黄，为痰热，且疼痛发生在胸胁部，故选小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤，加茯苓、陈皮、杏仁温化痰饮。

【几点体会】

该病辨为太阳少阳合病，方选小柴胡汤合葛根汤很容易理解，但是为什么在治疗胁肋部疼痛时，要选择小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤等治疗胸痹的方子呢？主要有以下考虑：

（1）经验在提醒。在治疗这位患的前几天，我刚刚接诊过一例咳嗽病人，他是突发咳嗽，伴左侧胁肋部疼痛。当时考虑咳白痰，且有胁肋部位疼痛症状，给予瓜蒌薤白半夏汤合茯苓甘草杏仁汤加陈皮，服2剂药后，诸证消失。此后，在治疗以胁肋部疼痛为主诉的患者时，我多考虑加入治疗胸痹的方子，常获良效。

（2）反常必有妖。临床上，我日常处理的多是急性病、外感疾病。当问诊病人时，我习惯询问患者是否有两侧胁肋部疼痛症状，以此来辨别是否有少阳证，而确定有少阳证的患者，几乎不伴有单侧或双侧胁肋部位疼痛的情况。感冒、流感等外感疾病，病人常常会出现腰背酸痛，四肢酸痛，但两侧胁肋部疼痛却很少见。反常必有妖，多留个心眼。引起胁肋疼痛的原因很多，但有一种是胸痹引起的，要引起重视。

（3）直觉很重要。在我以往的经验里，患者兼有胁肋部疼痛等症状，单独使用柴胡剂的效果并不理想。所以接诊此例以胁肋部疼痛为主证的病人时，直觉告诉我单纯的柴胡剂可能无法解决病人的痛苦，必须合方。患者咳黄痰，苔白厚腻，说明夹有痰热。瓜蒌薤白半夏汤，行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸，常用于治疗痰盛瘀阻之心脏病，但也可用于治疗肋间神经炎、乳腺增生、慢阻肺、慢性支气管炎等辨证属于痰阻中焦者，故选用该方。痰黄为热，加黄连，暗合小陷胸汤之意；加茯苓、陈皮、杏仁加强祛痰之力。最后的治疗效果，也证明我的直觉是对的。如何把直觉化作经验，并成为本能，则需要大量的临床经验积累。