山莨菪碱和阿托品，同为临床常用的M胆碱受体，二者有何区别？

山莨菪碱和阿托品有何差异呢？

山莨菪碱是从茄科植物唐古特莨菪中分离出的一种生物碱，而阿托品系从茄科颠茄、曼陀罗或莨菪等植物提取的生物碱，二者均是临床常用的M胆碱受体（毒蕈碱型胆碱受体）拮抗剂。那么，二者之间到底有什么区别呢？

 

01

药代动力学特点

              

                                    阿托品                                                   山莨菪碱                 

阿托品属于叔胺类生物碱，易透过生物膜。口服易吸收，生物利用度为50%。口服1-2h、肌内注射15-20min达血药峰浓度，作用一般持续4-6h，扩瞳时效更长。全身分布，可通过血脑屏障和胎盘屏障，约80%从肾排泄。t_1/2约为3.7-4.3h。

山莨菪碱属羟化阿托品，亲水性增加，难以透过血脑屏障。其口服吸收较差，口服30mg后组织内药物浓度与肌内注射10mg者相近。静注后1～2min起效。t_1/2约40min。注射后很快从尿中排出，无蓄积作用。

02

药理作用特点

阿托品对M受体具有高度的选择性及有较强的亲和力，但对M受体亚型的选择性较低，对M₁、M₂、M₃受体均有阻断作用。大剂量或中毒剂量时还有阻断神经节N₁受体和α₁受体的作用。阿托品药理作用非常广泛，组织选择性不高，各器官对其敏感性不一样，从高到低依次为：腺体＞眼＞心血管、平滑肌＞中枢神经系统。详见表1及表2。

M受体共有5种亚型，具有较强药理作用者主要为M₁、M₂、M₃。M受体在机体内分布十分广泛，呼吸道存在M₁、M₂、M₃受体；心脏为M₂受体；M₁、M₂、M₃受体分布于胃；M₂、M₃受体存在于肠道和膀胱；输尿管为M₂、M₃受体等。

山莨菪碱与阿托品作用相似，但选择性解除血管平滑肌痉挛、改善微循环的作用强于阿托品，尚有降低血黏度、抑制血小板聚集作用。其扩瞳和抑制腺体分泌的作用为阿托品的1/20-1/10。对中枢神经系统的作用较弱。

表1   阿托品药理作用

作用	特点
抑制腺体分泌	唾液腺和汗腺最敏感，泪腺及呼吸道腺体次之，胃酸分泌影响较小。
对眼的作用	扩瞳、升高眼内压及调节麻痹(视近物模糊，远物清晰)。
松弛平滑肌	胃肠道＞膀胱、输尿管＞胆道、支气管及子宫，尤其是对过度活动或痉挛性收缩的内脏平滑肌，缓解各种内脏绞痛。阿托品虽可降低胃动力，但对胃酸分泌并没有多大影响，因此对消化性溃疡愈合无效。
兴奋心脏	治疗量（0.4-0.6mg）阻断M1受体，心率短暂减慢，不伴血压及心排血量变化；较大剂量（1-2mg）阻断M2受体，心率加快，房室传导加快。
舒张血管	治疗量无明显变化，大剂量（2mg以上）血管舒张，解除痉挛性收缩，改善微循环。
中枢兴奋作用	治疗量作用不明显，较大剂量（1-2mg）兴奋延髓和大脑，5mg中枢神经兴奋作用增强，中毒剂量（10mg）兴奋大脑甚至由兴奋转入抑制。

表2   阿托品作用与剂量关系

剂量	药理作用
0.5mg	轻微心率减慢，略有口干及少汗。
1.0mg	口干、口渴感，心率加快和瞳孔轻度扩大。
2.0mg	心率明显加快、心悸，显著口干，瞳孔扩大和调节麻痹。
5.0mg	上述症状加重，并有语言不清、烦躁不安、疲劳、头痛、皮肤干燥、发热、排尿困难、肠蠕动减少。
＞10.0mg	上述症状更重，瞳孔极度扩大，视力极度模糊，皮肤红、热、干，运动失调，不安、激动、谵妄、幻觉，更严重时可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹。

03

临床应用

1、缓解各种内脏绞痛

阿托品：对胃肠绞痛，膀胱刺激症状疗效较好。也可用于儿童遗尿症，可增加膀胱容量，减少小便次数。但对胆肾绞痛疗效较差，常与阿片类镇痛药合用。通常口服：一次0.3-0.6mg，3次/日。极量：一次1mg，3mg/日。

山莨菪碱：胃肠绞痛、胆道痉挛等。一次5mg，3次/日，疼痛时口服。肌内注射，一次5-10mg，1-2次/日。

2、全身麻醉前给药

减少呼吸道腺体和唾液腺的分泌，可防止分泌物吸入呼吸道而引起吸入性肺炎。

阿托品：麻醉诱导前0.5～1h肌内注射，单次成人0.5mg/次，0.5～3mg/日，极量：2mg/次。

山莨菪碱：成人肌注5～10mg/次，1～2次/日。

3、抗感染中毒性休克

解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环及组织缺血状态，并在一定程度上增加回心血量及有效循环血量，使血压升高。

阿托品：通常一次0.02-0.05mg/kg，稀释后注射/滴注。

山莨菪碱：一次静脉注射10-40 mg，每隔10-30min重复给药，随病情好转逐渐延长给药间隔时间，直至停药。如病情无好转可加量。

4、有机磷农药中毒的解救

 阿托品：尽早足量给药，并使其达到“阿托品化”。首剂用量参考见表3，一般首次给药10min未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5min即可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量。

阿托品化指标包括：口干、皮肤黏膜干燥、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、瞳孔较前扩大、心率90～100次/min等。

需注意的是，目前临床“阿托品化”的指标仅作为临床参考指标，不能因盲目的要求“达标”而无限度使用阿托品，否则易致阿托品过量或中毒。

表3  阿托品用于有机磷农药中毒给药剂量推荐

	首剂剂量	维持剂量
轻度中毒	2-4mg	0.5mg，q4～6h，情况好转后逐步减量至停用。
中度中毒	4-10mg	0.5～1mg，q2～4h，情况好转后逐步减量至停用。
重度中毒	10-20mg	0.5～1mg，q1～2h，情况好转后逐步减量至停用。

山莨菪碱：效果不如阿托品。通常静脉注射，成人10～40mg/次，必要时每隔10～30min可重复给药，也可增加剂量。

5、抗心律失常

阿托品：用于迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg。应严格把握剂量，因剂量过低可加重心动过缓，剂量过大则心率加快，增加心肌耗氧量，并有致室颤的危险性。

6、阿托品用于眼科

虹膜睫状体炎：可使虹膜括约肌和睫状肌松弛而得以充分休息，利于控制炎症；还可预防虹膜与晶状体粘连，常与缩瞳药交替使用。

眼光、检查眼底：阿托品扩瞳作用持久（1-2周），调节麻痹也要维持2-3天，致使视力恢复较慢，已少用。因儿童睫状肌调节功能较强，需用阿托品充分的调节麻痹，才能正确的检验屈光的异常情况，故儿童验光仍需使用。

1%阿托品眼用凝胶适用于7岁以下的近视儿童的睫状肌麻痹验光检查，尤其是远视和斜弱视患者，2～3次/日，连用3日；对于内斜视患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。

04

不良反应与中毒

阿托品具有多种药理作用，临床应用其中一种作用时，其他作用则成为副作用。常见不良反应有口干、视力迷糊、心率加快、瞳孔极大和皮肤潮红等。剂量加大，不良反应可加重，甚至出现明显中枢中毒症状。阿托品成人治疗极量通常为3mg，中毒剂量5-10mg，致死量80-130mg，儿童致死量约为10mg。

与阿托品相比，山莨菪碱选择性较高、毒副作用较低。常见口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊等，少见有心率加快及排尿困难，多在1-3小时消失，长期应用无蓄积中毒。

用量过大时可出现阿托品样中毒症状。

阿托品与山莨菪碱中毒的解决办法见下表3：

表3   中毒表现及解救办法

05

注意事项

1、婴幼儿对阿托品的毒性反应极敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤患儿反应更强；老年人易发生抗M胆碱样ADR，也易诱发青光眼。环境温度较高时，因闭汗，有体温急骤升高的高危老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热；孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速；哺乳期妇女使用，则可分泌入乳汁并抑制泌乳。

反流性食管炎、食管与胃运动减弱、下食管括约肌松弛患者，阿托品可使胃排空延迟，致胃潴留，并增加胃-食管反流；20岁以上存在潜隐性青光眼患者有诱发的危险；溃疡性结肠炎，用量大时肠能动度降低，可致麻痹性肠梗阻，并可诱发或加重中毒性巨结肠症；慢性肺疾病患者，阿托品可能致气管分泌物浓缩，从而形成粘性栓塞。对于心脏病,尤其心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄患者应慎用。青光眼、前列腺肥大和高热患者应禁用。

2、当急腹症诊断未明确时，不宜轻易使用山莨菪碱。因其闭汗作用，可使体温升高，夏季慎用。静脉滴注过程中出现排尿困难，可肌注新斯的明0.5-1mg或氢溴酸加兰他敏2.5-5mg。颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者等禁用。

参考文献：

[1]麻醉前应用抗胆碱能药物的专家共识（2016年）.

[2]急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016年).

[3]心律失常紧急处理专家共识（2013年）.

[4]近视防治指南（2018年）.

[5]杨宝峰,陈建国.《药理学》（第3版）.

[6]朱一淳,殷明.《药理学》（第7版）.

[7]阿托品药品说明书.

[8]山莨菪碱药品说明书.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：格地章