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第十八节放松训练 一、概述 1.定义 放松训练指通过精神放松和肌肉放松,缓解肌肉痉挛、缓解疼痛、降低身体和心理应激、调节自主神经、改善睡眠的锻炼方式。 2.种类 ①生物反馈。②瑜伽。③医疗气功。④放松性医疗体操等。 二、临床应用 1.适应证 需要调整心理状态、神经肌肉功能和全身状态的患者。 2.禁忌证 认知障碍和精神障碍的患者。 第十九节转移训练 一、概述 1.概念 (1)体位转移:是人体从一种姿势转移到另一种姿势的过程,包括卧位与坐位、坐位与站立位站立与行走之间的相互转移。 (2)转移动作训练:指提高患者自身或在他人的辅助下完成体位转移能力的锻炼方法,以提高患者的生活自理能力和社会参与能力。 2.基本原则 (1)利用生物力学原理充分利用生物力学原理(例如杠杆原理)使转移动作得以顺利完成,并且预防患者及帮助患者转移的有关人员的损伤。①注意患者和帮助者采用较大的站立支撑面,以保证转移动作的稳定性。②在患者的重心附近施力协助。③帮助者要注意搬移的正确姿势。④四肢瘫患者在上肢肌力不足时,可以采用滑板完成辅助转移。 (2)加强安全措施:①进行转移之前,应先计划移动的方法、程序和方向,并较详细地分析患者身体的位置、患者所要完成的动作、辅助器具的位置及操作等。②向患者进行必要的解释;并使患者理解所要进行的转移动作及患者自己所需要完成的动作。③转移时的空间要足够;床、椅等之间的转移时,椅或轮椅等放置的位置要适当(缩短距离及减少转换方向)、稳定(锁定轮椅或活动床)、去除不必的物件(必要时拆除阻碍移动的轮椅扶手或脚踏板)。④帮助者和患者应穿着合适的鞋、袜,以防打滑、跌倒。⑤帮助者应站立于最佳的位置,以预防跌倒损伤。⑥两位帮助者帮助移动时,应清楚了解整个转移的程序,并相互默契配合。⑦必要时可以口令的形式保证患者与帮助者之间、帮助者之间的动作协调一致。 二、临床应用 1.适应证 (1)需他人帮助转移:转移相关的主要关键肌肉肌力低≤2级,无法完成独立转移和生活自理的患者。 (2)独立转移训练:转移相关的主要关键肌肉肌力达到≥3级要求恢复独立转移能力的患者。 三、步行训练 1.定义 指恢复独立或者辅助步行能力的锻炼方法 2.训练原则 (1)以步态分析为依据 2 )以异常步态的关键环节为训练重点。 (3)同时注重关节、肌肉、平衡能力等训练 (4)适当使用矫形器和步行辅助具 5)必要时采用手术矫治症治疗:疼痛步态的止痛治疗;帕金森步态的药物治疗等 3.临床应用 (1)适应证:同站立训练 (2)禁忌证:同站立训练 第二十一节轮椅训练 一、概述 1.定义 轮椅训练是指提高患者独立使用轮椅能力的锻炼方法,包括前后推进、转弯、翘轮和平衡、上下台阶等。对于四肢瘫的患者还包括电动轮椅的操纵训练 2. 轮椅种类 分为普通轮椅、电动轮椅和特形轮椅三类。特形轮椅是根据乘坐轮椅患者残存的肢体功能及使用目的从普通轮椅中派生出来的,常用的有站立式轮椅躺式轮椅、单侧驱动式轮椅、电动式轮椅、竞技用轮椅等 3. 普通轮椅结构 一般由轮椅架、轮(大车轮、小脚轮)、刹车装置、椅座靠背四部分组成。乘坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节、大腿及胭窝部、肩胛区。因此,在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适,避免皮肤磨损、擦伤及压疮。 二、轮椅选择 1.座位宽度测量 坐下时两臀间或两股之间的距离,再加5cm,即坐下后两边各有2.5cm的空隙。座位太窄,上下轮椅比较困难,臀部及大腿组织受到压迫;座位太宽,不易坐稳,操纵轮椅不方便,双上肢易疲劳,进出大门也有困难。 2.座位长度测量 坐下时后臀部至小腿腓肠肌之间的水平距离,将测量结果减6.5cm。座位太短,体重主要落在坐骨上,局部易受压过多;座位太长会压迫胭窝部影响局部血液循环,并易刺激该部皮肤,对大腿特短或髋膝屈曲挛缩的患者,则使用短座位较好。 3.座位高度测量 坐下时足跟(或鞋跟)至胭窝的距离,再加4cm,在放置脚踏板时,板面至少离地5cm。座位太高,轮椅不能入桌旁;座位太低,坐骨承受重量过大。 4.座垫 为了舒适和防止压疮,座上应放座垫,可用泡沫橡胶(5~10cm厚)或凝胶垫子为防止座位下陷可在座垫下放一张0.6cm厚的胶合板。 5.靠背高度 靠背越高,越稳定,靠背越低,上身及上肢的活动范围就越大。低靠背:测量座面至腋窝的距离(一臂或两臂向前平伸),将此结果减10cm。高靠背:测量座面至肩部或后枕部的实际高度。 6.扶手高度 坐下时,上臂垂直,前臂平放于扶手上,测量椅面至前臂下缘的高度,加2.5cm。适当的扶手高度有助于保持正确的身体姿势和平衡,并可使上肢放置在舒适的位置上。扶手太高,上臂被迫上抬,易感疲劳。扶手太低,则需要上身前倾才能维持平衡,不仅容易疲劳,也可能影响呼吸。 7.轮椅其他辅助件 为了满足特殊的患者需要而设计,如增加手柄摩擦面、车闸延伸、防震装置、防滑装置、扶手安装臂托、轮椅桌方便患者吃饭、写字等。 三、临床应用 1.适应证 普通轮椅适合于下列疾病:脊髓损伤、下肢伤残、颅脑疾患、年老、体弱、多病者。在选择轮椅时要考虑到患者的认知功能以及至少有一侧上肢功能正常,能比较熟练地操纵轮椅。电动轮椅适合于四肢瘫痪或者上肢缺乏必要的轮圈推动能力者。 2.禁忌证 认知障碍不能配合训练者,心肺功能不稳定,在训练或者独立操纵轮椅时有危险者。 第二十二节作业治疗 一、定义 作业治疗是应用有目的、经过选择的作业活动,对躯体和心理功能障碍者,以及不同程度地丧失生活自理和劳动能力的病、伤、残者进行治疗和训练,以增强躯体、心理、社会功能,恢复或改善其生活自理能力、学习和劳动能力,达到最大的生活自理,提高其生存质量的康复治疗方法。作业治疗实施过程中所采用的基本方法是作业活动,包括生活、工作或生产劳动、休闲游戏、社会交往等活动形式。 二、活动特点 1.针对性 作业治疗是根据病、伤、残者日常生活、家庭生活、社会和职业生活等方面的需要,选择有目的的活动进行治疗和调练,如日常生活活动训练、认知、感知功能训练、上肢功能训练等,来改善患者身体上、心理上的功能障碍,因此,目标明确,针对性强,在患者身体能不能完全代偿的情况下,作业治疗可以借助于各种辅助器械、工具来补偿功能不足或利用新的方式完成日常生活和劳动,如自助器的选择和应用、环境的改造等 2科学性 选择的作业活动性质及其作用是以科学知识作为依据,在活动分析和功能定的基础上制订,能增进患者的功能和能力。不是盲目的、机械的、不合理的 3.趣味性 活动内容与患者日常生活或工作学习有关,符合患者兴趣和需求,能被患者接受,活动方式在一定范围内由患者自己选择;治疗环境的设施与气氛接近于家庭、工作和社环境,具有现实性与生活气息,因此,不但能提高患者的兴趣,也能提高治疗的效果;而功能的改善,劳作的成果,又进一步激励患者训练的信心与热情 4.主动性 作业治疗中所采用的作业活动需要患者的主动参与才能完成,其治疗效果与患者主动参与的程度成正比。患者的主动参加,调动机体的积极性,并可从作业结果中得到定满足。医生、治疗师、护士以及家属在作业治疗中只是起着监督的作用,将帮助降低到最低 5调节性 活动量可调节,可根据患者的年龄、功能情况,从活动时间、活动强度、间歇次数和时间等方面循序渐进地或及时增减活动量。 三、治疗作用与原则 1.治疗作用 (1)改善躯体感觉和运动功能:通过功能性作业训练,可以改善肢体(尤其是上肢)的活动能力,如增大关节活动范围、增强肌力和协调性等,改善手的精细动作,改善协调性和平衡功能。躯体运动可促进全身新陈代谢,调节神经系统功能,增强体力与耐力,促进感觉的恢复 2)改善认知和感知功能:通过认知、感知训练,提高病、伤、残者的注意力、记忆力、思维能力及感觉、知觉能力。增强定时、定向力、注意力、记忆力、表达力、理解力、判断力、计算力等 (3)改善心理状态:作业活动可分散注意力,提高生活兴趣,使精神松弛。作业的成品可增强自主感、自我价值感、生活信心和愉快。某些作业活动可宣泄过激情绪或减轻罪责感,恢复正常情绪,达到心理平衡。通过各种作业活动,调节病、伤、残者情绪和积极性,增强克服困难的信心。同时,集体活动可克服孤独感,恢复社会交往,培养重返社会的意 (4)提高生活自理能力:通过日常生活活动训练和使用自助具,提高病、伤、残者穿衣、进食、翻身、起坐、行走、如厕等生活自理能力和家务处理能力。提高日常生活活动能力和生活自理程度。提高职业技能,达到自力、自立。生活和工作环境的改造有利于恢复正常生活和工作 2.治疗原则 在制订作业治疗方案时,需要根据患者的功能障碍确立作业治疗目标,同时还要结合患者身体基本状态、本人的愿望和所处环境等诸多因素,选择其能力范围内可以完成的作业治疗方法。治疗中应遵循以下原则 (1)选择作业治疗的内容和方法 需与治疗目标相一致 1)恢复实用功能:选择合适的作业治疗,帮助患者恢复已丧失或部分丧失的功能活、工作、学习、交流等能力的完全自理或基本自理。因此,强调患侧肢体的恢复训练种作业活动提高患肢功能,指导患者独立完成各项作业内容 2)恢复辅助功能:如果患者功能障碍不能完全恢复,作业治疗中应有针对性地利用患者残存的功能或借助辅助用具或适当进行环境改造提高患者的自理能力,达到日常生活能力部分自理,选择相应的工种实现就业。例如,偏瘫造成一侧手精细功能完全丧失,但患者患上肢仍有支撑功能,作业治疗中应训练患者借助患侧支撑能力完成穿衣、转移、进食等日常活动。完全性脊髓损伤截瘫患者可以选择手工作业的工种解决就业问题。 3)获得功能目标:对于一些残疾儿童,在还不具有某些功能时就已残疾。康复训练可以帮助这些患儿获得功能。注意根据儿童运动发育的规律和生活技能获得的正常程序,选择作业治疗内容。儿童生活技能的正常程序是进食、修饰、大小便控制、转移、卸装、着装沐浴。因此康复训练应按此顺序进行。 4)发挥代偿功能目标:对于严重残疾最终无法恢复功能的患者,作业治疗方法可以选择代偿或补偿训练使患者最大程度的生活自理。如双下肢完全瘫痪可以借助轮椅训练实现轮椅代步。双上肢截肢的患者可以安装假肢后完成进食等一般日常活动,也可以用足代手进食、写字等。 (2)根据患者的愿望和兴趣选择作业活动:治疗中不仅考虑治疗目的及患者的能力,患者的愿望和要求是治疗师选择治疗方法的主要考虑因素之一,治疗师应根据患者的身份、地位观念、潜力以及文化与社会背景综合判断患者的愿望和要求,决定治疗目标和方法,要充分调动患者主观能动性和参与意识,注重心理治疗在作业治疗中的作用,取得患者在治疗中的最大配合。如果让患者完成一件令其感兴趣的陶艺、烹饪、绘画作业,就可以充分调动患者的主观能动性,激发机体内在潜能,这对患者的功能改善非常有益。 (3)选择患者能完成80%以上的作业活动:每个患者损伤程度不同,存在着个体差异,在制订作业治疗方案时,应根据患者的具体情况,选择患者能够完成80%以上的作业活动,随着患者作业能力的提高逐渐增加作业难点和强度。另外,要注意分析患者不能完成作业是对患者的能力要求过高,还是主观上努力不够,针对问题采取对策。 (4)注意对全身功能的影响:作业治疗既要考虑治疗的局部效果,也要重视治疗的整体作用。以木工作业活动为例,当以增大肘关节活动度为目的时,可在规定时间内选择拉锯、挥动锤子及用刨刮木板等作业,改善肘关节活动范围和提高肘关节周围肌肉的力量。如果要通过局部作业活动达到改善全身状态的治疗效果,可以设计让患者在上述活动中完成制作板凳的成品作业,可以把这种治疗看成是一种整体作业活动,患者在治疗中除了提高上肢力量和关节活动范围外,还提高了身体耐力和高级脑功能等全身综合能力。因此,在注意作业治疗的局部作用时还要注重作业治疗的全身作用。 (5)作业治疗的选择需与患者所处的环境条件相结合:根据患者的残疾和环境评定,采取相应的作业治疗,训练患者适应所处的生活环境,同时进行适当的环境改建,方便患者的生活自立。例如,对于截瘫患者,要训练其能够从床上转移至椅或轮椅或坐便器上,学会控制轮椅上坡、进门、过坎、转弯等,同时对住宅和相应设施也要进行必要改建,如将床、椅高度降低,做到室内无障碍,门口加宽,卫生间加扶手等。 四、与物理治疗的区别 作业治疗和物理治疗同属于康复治疗学,遵循相同的生物力学和神经生理学原理,但治疗目标、范围、手段、重点、介入时机和患者参与等都有所区别(表3-2-1)。康复治疗过程中作业治疗和物理治疗所承担的任务比重,随着病程的进展而变化。伤病早期患者尚无自主活动能力时,即可开始物理治疗,此时物理治疗的工作量大。当患者基本功能逐渐恢复到一定程度时,即可开始作业治疗,但工作量较小。随着患者活动能力的改善,物理治疗的工作量逐渐减少,而作业治疗的工作量逐渐增大,成为治疗的主要手段。另外设计某项作业治疗,可以取得一定程度的独立性,以及为适应家庭或新的环境创造条件。从这点看,作业治疗不仅仅是功能锻炼的继续,而且是获得新的生活能力的过程。所以人们习惯地把作业治疗看成是“桥梁”,将患者个人和他的家庭、社会连接起来 表3-2-1作业治疗与物理治疗的区别
五、作业分析的概念与分类 1.作业活动分析是对一项活动的基本组成成分以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的认识过程。将活动分解成步骤、动作直至运动类型以确定其基本成分,提取治疗的要素。在选择一项活动时,患者的能力要与该项活动所要求的水平相符合。所谓符合包含两层意义:其一是指所选择的活动应向患者当前水平提出挑战;其二是指在目前的水平上确保成功。作业分析能揭示患者复杂的功能问题,检查患者的学习技巧、概念形成、神经肌肉的控制和协调能力、感觉、关节的稳定性、解决问题的能力、创造力以及选择性接受信息的能力。 2.分类 (1)功能性作业治疗 (2)心理性作业治疗 3)日常生活活动能力作业治疗 4)自助具、矫形器的制作与作用 （5职业前的作业治疗 六、临床应用 1.适应证 (1)神经系统疾病:脑卒中、颅脑损伤、帕金森病、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性周围神经伤病、老年性认知功能减退等 (2)骨关节疾病:骨折、断肢断指再植术后、截肢后、烧伤、人工关节置换术后、骨性关节病、肩周炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、手部损伤、脊髓损伤等。 (3)内科疾病:冠心病、心肌梗死、高血压病慢性阻塞性肺病糖尿病等。 (4)儿科疾病:脑瘫、肌营养不良、精神发育迟滞、学习困难等。 (5)精神疾病:神经症、精神分裂症康复期、焦虑症、抑郁症、情绪障碍等。 2.禁忌证 意识不清、严重认知障碍不能合作者,危重症、心肺肝肾功能严重不全等需绝对休息者。 七、新技术的应用 1.BTE模拟仿真测试评价训练系统( Primus rs系统) Primus rs为患者提供神经肌肉功能的评估和训练,它可以模仿日常生活中的动作、三维功能运动、多种工作任务和体育运动项目的动作。 (1)测试评估: Primus RS在对单关节进行评估的同时,也可以对复杂的功能的多关节运动进行评估。应用多种不同的配件,可以对神经肌肉的力量、速度和做功进行静态和动态的测量。具体可进行的评估如下。1)神经肌肉功能受限;2)拮抗肌肉之间的力量、做功和功率的比;3)神经肌肉的能力:薄弱、损伤或受限;4)功能的不足;5)运动能力的不足;6)职业能力的缺陷:7)精确地量化评估结果,证明康复的效果并检验康复方案的有效性。 (2)功能评价: Primus Rs可以完成几的工作能力测试。包括:单关节力量测试多关节联合运动力量测试和模拟日常工作的三维功能测试。在康复治疗中, Primus rs可以有效地帮助康复师评价患者的情况,制定康复治疗计划。在体育训练中, Primus Rs为教练员和运动员提供真实、准确的测试数据,有助于运动员提高专项运动能力。 (3)康复训练: Primus rs的使用范围广泛,包括如下几个方面。1)工伤康复;2)工作能力的康复训练;3)日常生活能力的训练;4)体育运动专项能力的增强 Primus rs提供多种配件和辅助工具,康复师和医生可以为患者进行各种动作模拟治疗训练。包括:适用于手功能康复的旋钮、把手,适合于肩关节、肘关节的上肢配件,适合于膝关节、髋关节的下肢配件,还有缆绳训练工具,可以根据需要进行各种功能测试和训练。 (4) Primus rs的操作:1)触摸屏便于操作;2)可旋转显示屏;3)标准或自定义康复治疗计划;4)视觉生物反馈训练;5)测试结果报告;6)训练进展报告。 (5)适应证:1)骨科康复;2)神经科康复;3)老年康复;4)工伤康复;5)手功能康复;6)功能评估;7)运动康复。 2. E-LINK综合功能康复评估与运动控制训练系统E-LINK是一套全面的上下肢计算机化评估与训练系统。该系统通过人电脑互动,动态评估和分析受检者的运动功能,并根据受检者的实际运动功能状态,以游戏、娱乐等作业方式指导其进行反馈训练,以达到改善功能的目的。为评估、训练及计算残损程度建立了新的标准。 (1)E-LINK评估范围:1)关节活动范围;2)手捏力测试;3)手握力评估;4)体表肌电活 动;5)肢体压力测定。 (2)E-LNK进行康复训练方面的特点:1)可以选择训练游戏;2)可以进行反馈;3)可随意调节训练范围;4)可调节训练阻力;5)可以多次重复;6)可调节速度、时间;7)可进行三个轴位的目的性训练。 (3) Biometrics E-LINK的适应证:1)运动控制障碍患者功能恢复阶段;2)骨关节疾病、手术后的恢复阶段;3)长期制动者;4)认知功能障碍;5)烧伤后关节活动受限;6)运动创伤后恢复阶段。 |
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