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仲景治疗胃脘胀满的3张经方,该怎么选择?

2020-01-17  图书 馆员

说起“泻心汤”,对中医方剂有了解的粉丝一定不陌生。泻心汤可以算是“组团出道”,有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三兄弟,治疗的病证也有共同之处。那么,临床中应当怎样区别使用三张方子,更加准确地发挥出它们的实力呢?看看马家驹老师对此的精彩剖析吧!


半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个经方,它们的核心主症都具有“痞”,比如半夏泻心汤的“满而不痛者,此为痞”,生姜泻心汤的“心下痞硬”,甘草泻心汤的“其痞益甚”等。所以说三个方子的主要症状都是“心下痞”

关于心下痞的病因,张仲景的解释并不是很多,我们是否知道痞是一种什么感觉?仲景在条文里说:“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞。”条文中解释痞的感觉为心下有满闷不适,但按下去又不痛。通过归纳分析三种泻心汤的方药组成,得出其治法为辛开苦降,其病机是寒热错杂于心下,气机郁滞而致痞或痞硬的感觉,但实际上并没有有形之邪,所以用半夏、干姜辛开散结,用黄芩、黄连苦降清热,其实最重要的是人参、甘草、大枣的甘调作用,把辛开苦降拓展为辛开苦降甘调的治法。所以三个泻心汤的治法都是辛开苦降甘调,因其核心药物基本上是相同的。三个泻心汤也恰恰符合“血弱气尽腠理开,邪气因入”半表半里的病机,因此需要用到甘温补益的药物,如人参、生姜、甘草、大枣,是不是和小柴胡汤有些类似?

仲景治疗胃脘胀满的3张经方,该怎么选择?

与三种泻心汤相关的还有黄连汤和干姜黄芩黄连汤,黄连汤与它们有何区别?适用于什么样的厥阴病?答案就在书中——

三种泻心汤以半夏泻心汤为代表方,其方药组成为半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣。生姜泻心汤见于《伤寒论》第157条:“伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”条文中主要强调的是心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利。当强调胁下有水气,腹中雷鸣下利时,我们就会想到小青龙汤的“心下有水气”这一表述,胁下有水气,攻迫入肠,导致腹中雷鸣下利,其中生姜能起到温化水饮的作用,所以在生姜泻心汤里,干姜的用量由三两减至一两,加入四两的生姜,其实就是利用生姜温化水饮的作用。同时生姜与半夏配伍,就是我们所谓的小半夏汤。

仲景治疗胃脘胀满的3张经方,该怎么选择?

甘草泻心汤见于《伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”该条文强调的是其痞益甚,同时也解释了病机,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,就是因为“复下之”导致的其痞益甚,虚的程度更明显,所以在半夏泻心汤的基础上,把甘草调整至四两,使其主要发挥甘温益气的作用,栀子豉汤的条文这样描述:“若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”大家一般认为甘草的作用为调和诸药,但有时用到的是其甘温益气的作用。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》:“蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”《医宗金鉴》说:“方以甘草命名者,取和缓之意也,用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半夏之辛,降逆止呕;芩连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。”

临床上,甘草泻心汤常用来治疗复发性口腔溃疡,临床发现反复口腔溃疡的患者往往存在上热下寒、脾胃虚弱的情况,沿用胡希恕先生的经验,用甘草泻心汤治疗属于厥阴病的反复口腔溃疡,能够取得一定疗效。

如何通过一张图表清晰区分三种泻心汤、两张类方之间,病机、药物、条文方面的区别?书中精彩不容错过——

最后一个方子是干姜黄芩黄连人参汤:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”方药非常简单,主要是干姜、黄芩、黄连、人参。虽然药物少,但也具备辛开苦降甘调之法。虽无半夏,但干姜辛开,黄芩、黄连苦降,人参甘调,我们发现此方清热之力更强,如半夏泻心汤中黄芩三两、黄连一两,黄连汤方中黄连三两,但此方既有黄芩三两,还有黄连三两,说明清热之力更强。方中还有干姜三两、人参三两,其实就是理中汤的简方。所以这个方子有两个治法,第一,黄芩、黄连清热;第二,人参、干姜温阳益气。我们知道,该方主要条文的症状是“食入口即吐”。

前面说了,水入则吐是水饮内停的原因。这里食入口即吐,为什么?其实也是胃脘部的气机上逆所导致的。气机上逆致气机不通是什么原因?在这里,第一是虚,所以用人参、干姜来温中益胃;第二是热邪阻遏,所以用黄芩、黄连清热,从而达到辛开苦降甘调的作用。临床怎么用?辨证出是厥阴病,饮食入口即吐时,应考虑此方,所以胡老说妊娠恶阻,呕吐时用这个方子效果较好。

仲景治疗胃脘胀满的3张经方,该怎么选择?

这三个方子我们该怎么用?若辨证为厥阴病,同时又以心下痞为主证,则考虑半夏泻心汤;如患者出现下利或水气明显则考虑生姜泻心汤;如患者以心下痞为主,但是虚的程度更加明显,就用甘草泻心汤。这是三种泻心汤之间的鉴别方法。

大黄黄连泻心汤方
  大黄二两 黄连一两
右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服

附子泻心汤方:
  大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚,炮,去皮破,别煮取汁右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。

甘草泻心汤方:
  甘草四两,炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升,洗 大枣十二枚。擘 黄连一两,右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

生姜泻心汤方:
  生姜四两,切 甘草三两,炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升,洗黄连一两 大枣十二枚,擘,右八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。附子泻心汤,本云加附子,半夏泻心汤,甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、朮,加黄连,并泻肝法。 

半夏泻心汤 甘草泻心汤 生姜泻心汤 旋复花代赭石汤

▼ 1.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
半夏半升(洗),黄芩3,干姜3,人参3两,甘草(炙)3,黄连1两,大枣12个
2.伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
生姜(四两) 甘草(炙) 人参 黄芩(各三两) 半夏(半升) 黄连 干姜(各一两) 大枣(十二枚)
3.伤寒中风,医反下之.其人下利日数十行.谷不化.腹中雷鸣.心下痞硬而满.干呕心烦不得安.医见心下痞.谓病不尽.复下之.其痞益甚.此非结热.但以胃中虚.客气上逆.故便硬也.甘草泻心汤主之
甘草(四两) 黄芩 干姜(各三两) 黄连(一两) 半夏(半升洗) 大枣(十二枚擘)
4.伤寒发汗,若吐若下解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。
旋复代赭石汤 旋复花(三两) 代赭石(一两) 人参(二两) 生姜(五两切) 半夏(半升洗)甘草(三两炙) 大枣(十二枚擘)
5.伤寒胸中有热.胃中有邪气.腹中痛.欲呕吐者.黄连汤主之

黄连 甘草(炙) 干姜 桂枝(各三两去皮) 人参(二两) 半夏(半升洗) 大枣(十二枚擘)

胡希恕:1.干噫食臭是个关键点,要用到生姜泻心汤,而不是半夏泻心汤。
        2.用此方容易发生晕眩,吃此药若发生吃药反而吐的厉害,泻利无度,这个可能是好的迹象。
        3.没下利只呕,心下痞,用半夏泻心。
        4.旋复花代赭石里的代赭石其实是收敛的健胃药,有点补益作用,此方与生姜泻心汤的区别是不下利,反而会有点便干。此方与陈皮治嗳气不同,陈皮是打嗝舒服,而此方是苦于打嗝,如果酸太多加乌贼骨。用茯苓饮也可以。
        5.黄连汤关键是黄连用到3两,比其他的泻心汤都多,关键是胸中有热,这种多带有颜面朝红。
高建忠:   1.半夏泻心汤中用半夏 干姜 等辛开 加上黄芩黄连等苦降加上人参甘草大枣等甘温构成了此方子,因此蒲公英、金银花、连翘等甘寒之药就不能取代黄芩黄连。而寒热药并用,朱丹溪运用栀子配上姜汁或川穹,实际上体现的还是辛开苦降
        2.病位停留在中焦,也就是胃脘部,一旦移到脐周,效果不好

泻心汤

呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。感冒了,有表证,我们都是先发汗解表,而不是攻里。如果病人有表证你不知道,或者自已吃坏肚子,表邪下陷,轻则心下痞,胃里难受,重则变成悬饮,包括十枣汤,甘遂半夏汤就这样来的。心下痞,胃里难受有五个泻心汤。最其本的就是半夏泻心汤。胃有病毒发炎用黄苓,肠有病毒发炎用黄连,呕吐的话,半夏止呕的,肠鸣腹泻有水有寒半夏去水,干姜温胃,呕得厉害了要补津液,加人参,甘草,大枣。这就是半夏泻心汤的来历。 半夏泻心汤是基本处方,有呕有肠鸣。只要吃完了拉肚子,都是它,有腹痛肠鸣,有恶心想吐,胃里难受都是它。然后是变方了。如果没有肠鸣腹痛,其它一样,就是甘草泻心汤。这是在胃吗,多加甘草解毒。甘草,黄芩,黄连,半夏,干姜,大枣。可以不用人参了。那如果肠鸣严重,表示水多吗,水在肠间响,多加生姜便行了,变成了生姜泻心汤了:生姜,黄芩,黄连,半夏,干姜,人参,大枣,甘草。如是干呕无东西出来,肚子痛,下利无肠鸣,则用黄芩加半夏泻心汤:黄芩(胃炎),半夏(去水去痰),白芍(肚子痛),加生姜红枣甘草补津液。这些舌苔都是黄的,舌苔为胃气所在,有热才用。加上三黄泻心汤(茶)共五个。下利还是没法止,人会虚掉,改为利尿。利尿剂有猪苓汤,五苓散等。有一种病人呕吐厉害,喉间呼噜呼噜痰声重,用小半夏汤:生半夏加生姜。有一种急性子,口干渴水太快太多,水哽在胃中太多,用猪苓散剂:猪苓,茯苓,白术各等量打成粉,每次用一小勺。白术去湿,茯苓利中焦水,猪苓利下焦水,散剂留于胃慢慢去。

生姜泻心汤治疗胃胀效如神

2020年1月20日,患者男,57岁,自诉:因饮食不慎,导致饭后胃胀就诊。自述纳差,饭后胃部胀满不适,口中异味明显,便意频繁,但大便干结难行,羊屎蛋样,一日2-3次,余无不适。

【一诊】2020年1月20日就诊,处方:生姜泻心汤加减

方子组成:(20200120)生姜6片、黄芩15克、半夏20克、党参15克、干姜15克、炙甘草15克、黄连5克、生石膏20克、陈皮10克。

辨证思路:饭后胃胀,此乃痞证,口腔异味明显,方选生姜泻心汤,加生石膏以清胃火,加陈皮理气。

服药反馈:(1)1月25日患者服药2剂后言,胃胀、口腔异味等症状消失,近3月以来的便秘的情况也恢复正常,大便成型,一日一次。(2)患者又有咽喉有异物感,给予“生姜泻心汤+半夏厚朴汤”一剂善后,巩固疗效。

【二诊】2020年1月25日就诊,处方:“生姜泻心汤+半夏厚朴汤”。

方子组成:生姜6片、黄芩15克、半夏20克、党参15克、炙甘草15克、干姜15克、黄连5克、生石膏20克、陈皮10克、厚朴10克、茯苓30克、苏叶10克。

【体会】

(1)痞证三方需辨清。临床上一些患者出现饭后胃胀,不消化,嗳气等症状时,一般人都会考虑脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃不和等因素,给予健胃除湿,消积导滞,疏肝健脾等方药。一些患者连服数剂后,症状未见缓解。这样的误治比比皆是,病人苦恼不堪。作为医生一定不要忘记上述症状也有可能是痞证的表现,宜选半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤等痞证三方,其中生姜泻心汤具有清新口气之功。该病人因消化不良,口腔异味明显,这是生姜泻心汤证的“胃中不和,干噫食臭”,故选用该方。

(2)石膏能清口中臭。生石膏除口臭,实因胃有火。我体质属寒热错杂,长期有晨起口腔异味的问题,因病服用麻黄升麻汤,意外发现口腔异味消失,知道石膏、知母等阳明用药具有清新口腔异味的神奇功效,故在此病案中加少量生石膏。

(3)便秘未必有实火。便秘的原因很多,阳明三承气汤、脾约麻仁丸、柴胡剂大小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加大黄汤等都是大家耳熟能详的可以治疗便秘的经方,水液代谢失调的五苓散、虚劳之小建中汤、痞证三方等也都可以用于便秘的治疗。因此,不要见到便秘就想到阳明大黄剂。痞证三泻心汤,特别是甘草泻心汤治疗下利不止,很容易给人留下三泻心汤是治疗腹泻便溏的,而实际上三泻心汤的患者,大便既可以是下利,也可以是正常,还可以是便秘,所以千万不要形成痞证三泻心汤只治疗腹泻下利的刻板印象,而要牢记它们共同的核心方证是“心下痞硬”之痞证。

泄泻大法总结

早些时候发了八个医案(1~8),基本上能概括一下泄泻这个病了。主要是从法上来概括。以后临床处方可以多法合用。

1、泄泻一般的会想到脾气虚和脾阳虚,这种的用参苓白术散或者理中汤。脾肾阳虚的用四神丸。

2、泻心汤类。呕利痞。呕重的选半夏泻心汤。下利重的选生姜泻心汤。上焦有热象的选甘草泻心汤或者黄连汤。(医案5)

3、有表证的下利。表实葛根汤。表虚桂枝汤。少阴表证白通汤。湿重有表证的话就是藿香正气汤。(医案3)

4、有少阳证的下利。黄芩汤,小柴胡汤。有积滞的可以用大柴胡汤。(医案4)

5、下利且内热重的。用葛根芩连汤,或者白头翁汤。

6、下利水状且小便少的。用五苓散,伤阴生虚热的用猪苓汤。这种方法儿科用的挺多的。(医案1、2)

7、肝木克脾土的下利。痛泻药方。痛、泻、情志不畅。(医案6)

8、日久滑脱的下利。要配合赤石脂禹余粮之类的固涩剂。(医案7)

9、久利寒热错杂的下利。乌梅丸。(医案8)

注意事项:久利慎分利;初利慎涩法;必要时重视风药和升提药的应用。

附医案:

医案1、王某,女,1岁三个月。患儿两天发冷发热,鼻塞流涕,出汗,昨夜又泻下水样便4次,今晨泻下四次,尿少,舌淡苔白厚,指纹淡,现体温36.4度。

处方:泽泻6g 猪苓茯苓白术各3g 桂枝2g 水煎服。证属外感风寒,水湿内停,气化失常,治当健脾祛湿,兼以解表。一剂后腹泻止,鼻塞失,舌苔转薄。二剂而诸证皆除,病愈未发。

医案2、梁某,男,四岁,患儿泄泻清水样便7天,服藿香正气、枳术丸、保和丸及各种抗生素无效。刻诊泄泻如水状,日行十余次,纳呆,神疲倦怠,啼而无泪,舌光绛无苔,脉弦细数。

处方:猪苓15g 阿胶15g 茯苓12g 泽泻12g 滑石20g 牡蛎20g。服一剂泻止,舌上津回。守方加麦冬12g 五味子3g 太子参12g。服三剂,诸证悉愈。后改参麦加四君子汤善后。眼神困倦,啼而无泪,舌绛无苔是利久伤阴之表现。阴虚肾气不充关门失禁,水奔大肠,利久不止。故用猪苓汤分利小便,兼以育阴化气。加牡蛎者仿一甲煎之意摄纳阴气。取效后用甘寒滋阴法。后期健脾巩固。

医案:刘某,男,四岁。患儿前日汗出受凉,昨日起发生肠鸣腹泻,大便清稀带风泡沫,日数次,伴见恶寒发热无汗,鼻塞流啼涕,纳呆,舌淡红,苔薄白,脉浮数。

处方:葛根12g 麻黄5g 桂枝6g 白芍10g 大枣3枚 生姜2片 炙甘草3g 药进一剂腹泻减,表证除,再剂则泄泻痊。此为太阳阳明合病下利。表现为下利和表证,这可以理解为下利,而人体以表证这种形式来反映,所以治法用葛根汤解表来因势利导而告愈。后世俞嘉言于此法有发明,用人参败毒散治下利,名曰“逆流挽舟”。

医案4:王某,男,28岁。初夏迎风取爽,继而发热恶寒头痛,医用解表药,病愈。又三日,口中甚苦,且有呕意,大便下利黏秽,日四五次,腹中作痛,且有下重感。切其脉弦数而滑,舌苔黄白相染。

处方:黄芩10g 白芍10g 半夏10g 生姜10g 大枣7枚 甘草6g 本案以邪入少阳为主,影响到阳明而发病。为少阳阳明合病。胆热上犯为口苦和呕,下迫大肠而泄泻,且少阳气机壅滞会腹痛和有下重感。此正为黄芩加半夏生姜汤证。如考虑少阳为主用小柴胡汤的话,须加味。

医案5:彭某,女,30岁。因吃葡萄患腹泻3天,每日3次水样便,腹微疼,咽干不思饮,心下痞满,纳差,嗳气,腹时胀满而肠鸣漉漉,四肢乏力,苔白腻,脉弦滑。

处方:生姜12g 干姜3g 炙甘草10g 党参10g 半夏12g 黄芩10g 黄连10g 大枣4枚。患者饮食中寒,中阳不运,水饮内作。见肠鸣下利,心下痞满,嗳气,纳差,以及舌脉等,显系生姜泻心汤证。故投之调理脾胃,宣散水饮,三剂而愈。伤寒论三泻心汤治痞的区别:半夏泻心汤以呕吐为主。生姜泻心汤以肠鸣下利为主。甘草泻心汤以出现热像为主。

医案6:张某,男,33岁,腹泻腹痛月余,理中汤保和丸以及西药治疗未见减轻。刻下腹部胀满疼痛,痛则欲泻,泻则痛减,每日泻下便溏7~8次,大便中带有粘液,有时反酸恶心。舌淡红,苔薄腻。脉弦见于右关。

处方:陈皮10g 白芍30g 防风10g 白术12g 。药服三剂痛泻减其大半,续服三剂,病愈。本案泄泻为肝强脾弱,木乘土中。辨证眼目两处,一个先痛后泻泻则痛减,古人云泻责之脾痛责之肝。在一个右关脾脉见弦。故投痛泻药方而愈。注意本方中芍药用量独重。刘渡舟说芍药可以泻土中之木。可以参考一下小建中汤和桂枝加芍药汤。

医案7:陈某,男,67岁。病者年近古稀,恙患泄泻,屡进温补脾肾诸药,淹缠日久,泻总不止。证见形瘦面憔,短气懒言,脉息细弱,舌淡苔白。

处方:赤石脂24g 禹余粮18g 肉豆蔻9g 党参15g 白术9g 茯苓9g 陈皮3g 炙甘草3g 巴戟天9g。5剂显效,续服5剂痊愈,后服参苓白术散15剂收功。年老气虚,久泻滑脱,只补不固,徒劳无益,故在前温补脾肾中加入下焦收涩药赤石脂禹余粮而愈。正和伤寒论159条“理中者理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”

医案8:赵某,女,23岁。1951年起,大便溏泄,时发时止,服多种药物,未曾治愈。1961年冬开始腹泻次数增多。刻诊,白天大便二三次,夜间一二次,便前肠鸣腹胀作痛,频频矢气,窘迫难忍,便后腹内即舒。伴见多汗,手心热,口干思饮,食少,腰酸,下肢沉困,腹部喜温,月经闭阻。脉沉细,舌质淡,苔白滑腻。

处方:党参10 肉桂5 黄连3 木香5 川椒3 当归9 白芍9 炙甘草5 四神丸18(包煎)。这是秦伯未医案。用乌梅丸奏效。辩证两个眼目,一,久泻。二,寒泻合掌热口干经闭等肝虚郁热,为寒热错杂。凭此两点可用乌梅丸。

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