说起“泻心汤”，对中医方剂有了解的粉丝一定不陌生。泻心汤可以算是“组团出道”，有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三兄弟，治疗的病证也有共同之处。那么，临床中应当怎样区别使用三张方子，更加准确地发挥出它们的实力呢？看看马家驹老师对此的精彩剖析吧！半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个经方，它们的核心主症都具有“痞”，比如半夏泻心汤的“满而不痛者，此为痞”，生姜泻心汤的“心下痞硬”，甘草泻心汤的“其痞益甚”等。所以说三个方子的主要症状都是“心下痞”。 关于心下痞的病因，张仲景的解释并不是很多，我们是否知道痞是一种什么感觉？仲景在条文里说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞。”条文中解释痞的感觉为心下有满闷不适，但按下去又不痛。通过归纳分析三种泻心汤的方药组成，得出其治法为辛开苦降，其病机是寒热错杂于心下，气机郁滞而致痞或痞硬的感觉，但实际上并没有有形之邪，所以用半夏、干姜辛开散结，用黄芩、黄连苦降清热，其实最重要的是人参、甘草、大枣的甘调作用，把辛开苦降拓展为辛开苦降甘调的治法。所以三个泻心汤的治法都是辛开苦降甘调，因其核心药物基本上是相同的。三个泻心汤也恰恰符合“血弱气尽腠理开，邪气因入”半表半里的病机，因此需要用到甘温补益的药物，如人参、生姜、甘草、大枣，是不是和小柴胡汤有些类似？ 与三种泻心汤相关的还有黄连汤和干姜黄芩黄连汤，黄连汤与它们有何区别？适用于什么样的厥阴病？答案就在书中—— 三种泻心汤以半夏泻心汤为代表方，其方药组成为半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣。生姜泻心汤见于《伤寒论》第157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”条文中主要强调的是心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。当强调胁下有水气，腹中雷鸣下利时，我们就会想到小青龙汤的“心下有水气”这一表述，胁下有水气，攻迫入肠，导致腹中雷鸣下利，其中生姜能起到温化水饮的作用，所以在生姜泻心汤里，干姜的用量由三两减至一两，加入四两的生姜，其实就是利用生姜温化水饮的作用。同时生姜与半夏配伍，就是我们所谓的小半夏汤。 甘草泻心汤见于《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”该条文强调的是其痞益甚，同时也解释了病机，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，就是因为“复下之”导致的其痞益甚，虚的程度更明显，所以在半夏泻心汤的基础上，把甘草调整至四两，使其主要发挥甘温益气的作用，栀子豉汤的条文这样描述：“若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”大家一般认为甘草的作用为调和诸药，但有时用到的是其甘温益气的作用。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”《医宗金鉴》说：“方以甘草命名者，取和缓之意也，用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕；芩连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。” 临床上，甘草泻心汤常用来治疗复发性口腔溃疡，临床发现反复口腔溃疡的患者往往存在上热下寒、脾胃虚弱的情况，沿用胡希恕先生的经验，用甘草泻心汤治疗属于厥阴病的反复口腔溃疡，能够取得一定疗效。 如何通过一张图表清晰区分三种泻心汤、两张类方之间，病机、药物、条文方面的区别？书中精彩不容错过—— 最后一个方子是干姜黄芩黄连人参汤：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”方药非常简单，主要是干姜、黄芩、黄连、人参。虽然药物少，但也具备辛开苦降甘调之法。虽无半夏，但干姜辛开，黄芩、黄连苦降，人参甘调，我们发现此方清热之力更强，如半夏泻心汤中黄芩三两、黄连一两，黄连汤方中黄连三两，但此方既有黄芩三两，还有黄连三两，说明清热之力更强。方中还有干姜三两、人参三两，其实就是理中汤的简方。所以这个方子有两个治法，第一，黄芩、黄连清热；第二，人参、干姜温阳益气。我们知道，该方主要条文的症状是“食入口即吐”。 前面说了，水入则吐是水饮内停的原因。这里食入口即吐，为什么？其实也是胃脘部的气机上逆所导致的。气机上逆致气机不通是什么原因？在这里，第一是虚，所以用人参、干姜来温中益胃；第二是热邪阻遏，所以用黄芩、黄连清热，从而达到辛开苦降甘调的作用。临床怎么用？辨证出是厥阴病，饮食入口即吐时，应考虑此方，所以胡老说妊娠恶阻，呕吐时用这个方子效果较好。 这三个方子我们该怎么用？若辨证为厥阴病，同时又以心下痞为主证，则考虑半夏泻心汤；如患者出现下利或水气明显则考虑生姜泻心汤；如患者以心下痞为主，但是虚的程度更加明显，就用甘草泻心汤。这是三种泻心汤之间的鉴别方法。 大黄黄连泻心汤方大黄二两 黄连一两 右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服 附子泻心汤方： 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮破，别煮取汁右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。 甘草泻心汤方： 甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚。擘 黄连一两，右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 生姜泻心汤方： 生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗黄连一两 大枣十二枚，擘，右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、朮，加黄连，并泻肝法。 半夏泻心汤 甘草泻心汤 生姜泻心汤 旋复花代赭石汤 ▼ 1.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。半夏半升（洗），黄芩3两，干姜3两，人参3两，甘草（炙）3两，黄连1两，大枣12个
2.伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 生姜（四两） 甘草（炙） 人参 黄芩（各三两） 半夏（半升） 黄连 干姜（各一两） 大枣（十二枚） 3.伤寒中风，医反下之．其人下利日数十行．谷不化．腹中雷鸣．心下痞硬而满．干呕心烦不得安．医见心下痞．谓病不尽．复下之．其痞益甚．此非结热．但以胃中虚．客气上逆．故便硬也．甘草泻心汤主之 甘草（四两） 黄芩 干姜（各三两） 黄连（一两） 半夏（半升洗） 大枣（十二枚擘） 4.伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。 黄连 甘草（炙） 干姜 桂枝（各三两去皮） 人参（二两） 半夏（半升洗） 大枣（十二枚擘） 胡希恕：1.干噫食臭是个关键点，要用到生姜泻心汤，而不是半夏泻心汤。 2.用此方容易发生晕眩，吃此药若发生吃药反而吐的厉害，泻利无度，这个可能是好的迹象。 3.没下利只呕，心下痞，用半夏泻心。 4.旋复花代赭石里的代赭石其实是收敛的健胃药，有点补益作用，此方与生姜泻心汤的区别是不下利，反而会有点便干。此方与陈皮治嗳气不同，陈皮是打嗝舒服，而此方是苦于打嗝，如果酸太多加乌贼骨。用茯苓饮也可以。 5.黄连汤关键是黄连用到3两，比其他的泻心汤都多，关键是胸中有热，这种多带有颜面朝红。 高建忠： 1.半夏泻心汤中用半夏 干姜 等辛开 加上黄芩黄连等苦降加上人参甘草大枣等甘温构成了此方子，因此蒲公英、金银花、连翘等甘寒之药就不能取代黄芩黄连。而寒热药并用，朱丹溪运用栀子配上姜汁或川穹，实际上体现的还是辛开苦降 2.病位停留在中焦，也就是胃脘部，一旦移到脐周，效果不好 泻心汤呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。感冒了，有表证，我们都是先发汗解表，而不是攻里。如果病人有表证你不知道，或者自已吃坏肚子，表邪下陷，轻则心下痞，胃里难受，重则变成悬饮，包括十枣汤，甘遂半夏汤就这样来的。心下痞，胃里难受有五个泻心汤。最其本的就是半夏泻心汤。胃有病毒发炎用黄苓，肠有病毒发炎用黄连，呕吐的话，半夏止呕的，肠鸣腹泻有水有寒半夏去水，干姜温胃，呕得厉害了要补津液，加人参，甘草，大枣。这就是半夏泻心汤的来历。 半夏泻心汤是基本处方，有呕有肠鸣。只要吃完了拉肚子，都是它，有腹痛肠鸣，有恶心想吐，胃里难受都是它。然后是变方了。如果没有肠鸣腹痛，其它一样，就是甘草泻心汤。这是在胃吗，多加甘草解毒。甘草，黄芩，黄连，半夏，干姜，大枣。可以不用人参了。那如果肠鸣严重，表示水多吗，水在肠间响，多加生姜便行了，变成了生姜泻心汤了：生姜，黄芩，黄连，半夏，干姜，人参，大枣，甘草。如是干呕无东西出来，肚子痛，下利无肠鸣，则用黄芩加半夏泻心汤：黄芩（胃炎），半夏（去水去痰），白芍（肚子痛），加生姜红枣甘草补津液。这些舌苔都是黄的，舌苔为胃气所在，有热才用。加上三黄泻心汤（茶）共五个。下利还是没法止，人会虚掉，改为利尿。利尿剂有猪苓汤，五苓散等。有一种病人呕吐厉害，喉间呼噜呼噜痰声重，用小半夏汤：生半夏加生姜。有一种急性子，口干渴水太快太多，水哽在胃中太多，用猪苓散剂：猪苓，茯苓，白术各等量打成粉，每次用一小勺。白术去湿，茯苓利中焦水，猪苓利下焦水，散剂留于胃慢慢去。 生姜泻心汤治疗胃胀效如神 2020年1月20日，患者男，57岁，自诉：因饮食不慎，导致饭后胃胀就诊。自述纳差，饭后胃部胀满不适，口中异味明显，便意频繁，但大便干结难行，羊屎蛋样，一日2-3次，余无不适。 【一诊】2020年1月20日就诊，处方：生姜泻心汤加减。 方子组成：（20200120）生姜6片、黄芩15克、半夏20克、党参15克、干姜15克、炙甘草15克、黄连5克、生石膏20克、陈皮10克。 辨证思路：饭后胃胀，此乃痞证，口腔异味明显，方选生姜泻心汤，加生石膏以清胃火，加陈皮理气。 服药反馈：（1）1月25日患者服药2剂后言，胃胀、口腔异味等症状消失，近3月以来的便秘的情况也恢复正常，大便成型，一日一次。（2）患者又有咽喉有异物感，给予“生姜泻心汤+半夏厚朴汤”一剂善后，巩固疗效。 【二诊】2020年1月25日就诊，处方：“生姜泻心汤+半夏厚朴汤”。 方子组成：生姜6片、黄芩15克、半夏20克、党参15克、炙甘草15克、干姜15克、黄连5克、生石膏20克、陈皮10克、厚朴10克、茯苓30克、苏叶10克。 【体会】 （1）痞证三方需辨清。临床上一些患者出现饭后胃胀，不消化，嗳气等症状时，一般人都会考虑脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃不和等因素，给予健胃除湿，消积导滞，疏肝健脾等方药。一些患者连服数剂后，症状未见缓解。这样的误治比比皆是，病人苦恼不堪。作为医生一定不要忘记上述症状也有可能是痞证的表现，宜选半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤等痞证三方，其中生姜泻心汤具有清新口气之功。该病人因消化不良，口腔异味明显，这是生姜泻心汤证的“胃中不和，干噫食臭”，故选用该方。 （2）石膏能清口中臭。生石膏除口臭，实因胃有火。我体质属寒热错杂，长期有晨起口腔异味的问题，因病服用麻黄升麻汤，意外发现口腔异味消失，知道石膏、知母等阳明用药具有清新口腔异味的神奇功效，故在此病案中加少量生石膏。 （3）便秘未必有实火。便秘的原因很多，阳明三承气汤、脾约麻仁丸、柴胡剂大小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加大黄汤等都是大家耳熟能详的可以治疗便秘的经方，水液代谢失调的五苓散、虚劳之小建中汤、痞证三方等也都可以用于便秘的治疗。因此，不要见到便秘就想到阳明大黄剂。痞证三泻心汤，特别是甘草泻心汤治疗下利不止，很容易给人留下三泻心汤是治疗腹泻便溏的，而实际上三泻心汤的患者，大便既可以是下利，也可以是正常，还可以是便秘，所以千万不要形成痞证三泻心汤只治疗腹泻下利的刻板印象，而要牢记它们共同的核心方证是“心下痞硬”之痞证。 泄泻大法总结早些时候发了八个医案（1~8），基本上能概括一下泄泻这个病了。主要是从法上来概括。以后临床处方可以多法合用。1、泄泻一般的会想到脾气虚和脾阳虚，这种的用参苓白术散或者理中汤。脾肾阳虚的用四神丸。 2、泻心汤类。呕利痞。呕重的选半夏泻心汤。下利重的选生姜泻心汤。上焦有热象的选甘草泻心汤或者黄连汤。（医案5） 3、有表证的下利。表实葛根汤。表虚桂枝汤。少阴表证白通汤。湿重有表证的话就是藿香正气汤。（医案3） 4、有少阳证的下利。黄芩汤，小柴胡汤。有积滞的可以用大柴胡汤。（医案4） 5、下利且内热重的。用葛根芩连汤，或者白头翁汤。 6、下利水状且小便少的。用五苓散，伤阴生虚热的用猪苓汤。这种方法儿科用的挺多的。（医案1、2） 7、肝木克脾土的下利。痛泻药方。痛、泻、情志不畅。（医案6） 8、日久滑脱的下利。要配合赤石脂禹余粮之类的固涩剂。（医案7） 9、久利寒热错杂的下利。乌梅丸。（医案8） 注意事项：久利慎分利；初利慎涩法；必要时重视风药和升提药的应用。 附医案： 医案1、王某，女，1岁三个月。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下四次，尿少，舌淡苔白厚，指纹淡，现体温36.4度。 处方:泽泻6g 猪苓茯苓白术各3g 桂枝2g 水煎服。证属外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表。一剂后腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。二剂而诸证皆除，病愈未发。 医案2、梁某，男，四岁，患儿泄泻清水样便7天，服藿香正气、枳术丸、保和丸及各种抗生素无效。刻诊泄泻如水状，日行十余次，纳呆，神疲倦怠，啼而无泪，舌光绛无苔，脉弦细数。 处方：猪苓15g 阿胶15g 茯苓12g 泽泻12g 滑石20g 牡蛎20g。服一剂泻止，舌上津回。守方加麦冬12g 五味子3g 太子参12g。服三剂，诸证悉愈。后改参麦加四君子汤善后。眼神困倦，啼而无泪，舌绛无苔是利久伤阴之表现。阴虚肾气不充关门失禁，水奔大肠，利久不止。故用猪苓汤分利小便，兼以育阴化气。加牡蛎者仿一甲煎之意摄纳阴气。取效后用甘寒滋阴法。后期健脾巩固。 医案：刘某，男，四岁。患儿前日汗出受凉，昨日起发生肠鸣腹泻，大便清稀带风泡沫，日数次，伴见恶寒发热无汗，鼻塞流啼涕，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉浮数。 处方：葛根12g 麻黄5g 桂枝6g 白芍10g 大枣3枚 生姜2片 炙甘草3g 药进一剂腹泻减，表证除，再剂则泄泻痊。此为太阳阳明合病下利。表现为下利和表证，这可以理解为下利，而人体以表证这种形式来反映，所以治法用葛根汤解表来因势利导而告愈。后世俞嘉言于此法有发明，用人参败毒散治下利，名曰“逆流挽舟”。 医案4：王某，男，28岁。初夏迎风取爽，继而发热恶寒头痛，医用解表药，病愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，大便下利黏秽，日四五次，腹中作痛，且有下重感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相染。 处方：黄芩10g 白芍10g 半夏10g 生姜10g 大枣7枚 甘草6g 本案以邪入少阳为主，影响到阳明而发病。为少阳阳明合病。胆热上犯为口苦和呕，下迫大肠而泄泻，且少阳气机壅滞会腹痛和有下重感。此正为黄芩加半夏生姜汤证。如考虑少阳为主用小柴胡汤的话，须加味。 医案5：彭某，女，30岁。因吃葡萄患腹泻3天，每日3次水样便，腹微疼，咽干不思饮，心下痞满，纳差，嗳气，腹时胀满而肠鸣漉漉，四肢乏力，苔白腻，脉弦滑。 处方：生姜12g 干姜3g 炙甘草10g 党参10g 半夏12g 黄芩10g 黄连10g 大枣4枚。患者饮食中寒，中阳不运，水饮内作。见肠鸣下利，心下痞满，嗳气，纳差，以及舌脉等，显系生姜泻心汤证。故投之调理脾胃，宣散水饮，三剂而愈。伤寒论三泻心汤治痞的区别：半夏泻心汤以呕吐为主。生姜泻心汤以肠鸣下利为主。甘草泻心汤以出现热像为主。 医案6：张某，男，33岁，腹泻腹痛月余，理中汤保和丸以及西药治疗未见减轻。刻下腹部胀满疼痛，痛则欲泻，泻则痛减，每日泻下便溏7~8次，大便中带有粘液，有时反酸恶心。舌淡红，苔薄腻。脉弦见于右关。 处方：陈皮10g 白芍30g 防风10g 白术12g 。药服三剂痛泻减其大半，续服三剂，病愈。本案泄泻为肝强脾弱，木乘土中。辨证眼目两处，一个先痛后泻泻则痛减，古人云泻责之脾痛责之肝。在一个右关脾脉见弦。故投痛泻药方而愈。注意本方中芍药用量独重。刘渡舟说芍药可以泻土中之木。可以参考一下小建中汤和桂枝加芍药汤。 医案7：陈某，男，67岁。病者年近古稀，恙患泄泻，屡进温补脾肾诸药，淹缠日久，泻总不止。证见形瘦面憔，短气懒言，脉息细弱，舌淡苔白。 处方：赤石脂24g 禹余粮18g 肉豆蔻9g 党参15g 白术9g 茯苓9g 陈皮3g 炙甘草3g 巴戟天9g。5剂显效，续服5剂痊愈，后服参苓白术散15剂收功。年老气虚，久泻滑脱，只补不固，徒劳无益，故在前温补脾肾中加入下焦收涩药赤石脂禹余粮而愈。正和伤寒论159条“理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。” 医案8：赵某，女，23岁。1951年起，大便溏泄，时发时止，服多种药物，未曾治愈。1961年冬开始腹泻次数增多。刻诊，白天大便二三次，夜间一二次，便前肠鸣腹胀作痛，频频矢气，窘迫难忍，便后腹内即舒。伴见多汗，手心热，口干思饮，食少，腰酸，下肢沉困，腹部喜温，月经闭阻。脉沉细，舌质淡，苔白滑腻。 处方：党参10 肉桂5 黄连3 木香5 川椒3 当归9 白芍9 炙甘草5 四神丸18（包煎）。这是秦伯未医案。用乌梅丸奏效。辩证两个眼目，一，久泻。二，寒泻合掌热口干经闭等肝虚郁热，为寒热错杂。凭此两点可用乌梅丸。 |
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