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次级肺小叶的解剖及其组成 了解次级小叶的解剖和小叶结构的表现是HRCT解释中的关键(图2-10，图2-11和图 2-18〜图2-24)。在正常和异常肺中HRCT可以显示次级肺小叶的许多征象，多种肺部病变，尤其是间质性病变可在肺小叶结构上发生特征性的改变。为了HRCT解释的目的，最适宜把次级小叶概念化为3个主要部分或组成： 1. 小叶间隔和相连的胸膜下间质。 2. 小叶中心结构。 3. 小叶实质和腺泡。 ■小叶间隔 解剖上，次级小叶是以从胸膜面向肺内延伸的结缔组织小叶间隔为界(图2-10，图2-11和图 2-18〜图2-24)。小叶间隔是Weibel描述的周围性间质纤维系统中的一部分(图2-1)，含有肺静脉和淋巴管。 肺周围部的肺小叶较大，作为边缘的小叶间隔较厚，比其他部位更清楚。周围部小叶倾向于表现较均匀，常呈立方形或锥形。在肺中央部，肺小叶较周围部小，且不规则，边缘的小叶间隔更薄，也不清晰。当能见到肺中央部的肺小叶时，呈六边形或多边形。但要记得，HRCT上见到肺小叶的大小、形态和表现明显受到它们的方向与扫描层面关系的影响。 小叶间隔在肺尖部、前肺部和上叶的外侧面、中叶和舌叶的前部和外侧面、下叶的前部和膈面及沿纵隔胸膜面等处较厚，也最多，因此次级小叶在这些部位最明确。位于胸膜下小叶间隔的厚度约100um(0.1mm)。 正如在第1章中讨论的，正常小叶结构在 HRCT上的可见度和它们的大小及与扫描层面的方向有关，大小是最重要的(图2-11)。一般，HRCT 上见到的最小结构的厚度范围为0.3〜0.5mm，虽然偶尔可见到薄如0.1〜0.2mm的结构。因此，周围部的小叶间隔是在HRCT分辨率的下限，在离体肺HRCT上，常可见到小叶间隔。常表现为非常细、厚度均匀的直线，长1〜2.5cm,垂直于胸膜面(图2-11和图2-18)。几个相连的小叶间隔可呈长达4cm的线状致密影(图2-19)。 在正常人的临床扫描中，小叶间隔不常见，不如离体肺研究中的清楚。正常人常在肺周围部可见少许小叶间隔，但倾向于是不明显的(图2-20 和图2-21);正常小叶间隔最常见于发育最好的部位(即肺尖、前部、沿纵隔胸膜面)。当可见时，它们常延伸至胸膜面。在肺中央部的间隔较周围部薄，在正常人中少见(图2-19);在这些区域能清晰显示的小叶间隔常是异常增厚的 (图2-22)。偶尔，当小叶间隔不能清晰可见时，它们的位置可以用位于小叶间隔内的直径约0.5cm 的肺静脉分支来判断。静脉有时呈线状、弓状或分支状结构(图2-20B和图2-21),或呈1排或1条逗点状，围绕着相距5〜10mm的小叶中心动脉。肺静脉也可由它们的分支形态来辨认，小静脉常呈近于直角状起自较大的主支(图2-20B)。 小叶间隔在老年人中较年轻人常见，吸烟者，并倾向于随时间增加可见度也增加。 在Copley等的研究中，40例大于70岁者与较年轻(小于55岁)者，无己知肺病者做了俯卧位HRCT比较。18%老年组可见小叶间隔增厚，而较年轻组未见。2例可见限于一叶的间隔增厚，5例可见广泛(两叶或更多肺叶)的增厚。 ■小叶中心区和小叶中心结构 小叶的中心部分是指小叶中心区或小叶核心， 含有供应小叶的肺动脉和细支气管分支、淋巴管 和一些支持性的结缔组织。很难精确地明确小叶和支气管或动脉树之间的关系，因为小叶并非起于细支气管或动脉分支的特定分支级别或特定类型。 小叶细支气管和动脉分支呈不规则双分支状。分支时，一般分为2支分支。更常见的是，分出两支大小不等的分支(一个分支几乎和从其 发出者的大小一样，另一分支稍小些)(图2-10B 和图2-11)。因此，在支气管造影、血管造影或 HRCT上，常表现为小叶中心有一个主要的细支气管或动脉，并在一定间距后发出较小的分支。 小叶中心结构的HRCT的影像表现和可见性主要决定于它们的大小(图2-11)。次级小叶由直径约1mm的动脉和细支气管供应，而小叶内的终末细支气管和动脉直径约0.7mm，腺泡细支气管和动脉直径范围0.3〜0.5mm。这样大小的动脉用HRCT技术是容易分辨的。 在临床扫描上，于小叶中心或距胸膜面内lcm处常可见线状、分支状和逗点状的致密影，代表小叶内动脉分支或其分支(图2-20C〜图 2-24)。供应次级肺小叶的、直径约1mm的肺动脉分支的壁内含有很多平行的弹力膜，称为弹力性血管。直径小于1mm和大于0.1mm的动脉壁一般含有平滑肌，称为肌性动脉。血管直径小于0.1mm的称为肺小动脉。 HRCT能分辨的最小的动脉距胸膜面或小叶边缘 3〜5mm，直径可小至0.2mm，因此肺小动脉在HRCT上不可见。在无肺不张时，HRCT上见到的小叶中心动脉是不向胸膜面延伸的(图 2-20 〜图 2-24)。 正常人细支气管的可见性取决于细支气管管壁厚度，比细支气管的直径更重要。供应次级小叶的直径约1mm的细支气管，管壁厚度约0.15mm，己达HRCT分辨率的低限。终末细支气管的管壁厚度仅0.1mm，腺泡细支气管的管壁厚度仅0.05mm，两者均低于在HRCT技术对管状结构的分辨率(图2-21)。在一项离体研究中，仅当细支气管的直径2mm或以上或管壁厚度超过 100um (0.1mm)时用HRCT可见到，但在临床扫描上的分辨率肯定的要低于此。重要的是要记得，在临床HRCT中，正常时是见不到小叶内细支气管的，大部分胸膜下lcm内很少能见到支气管或细支气管(图2-20和图2-24)。 ■小叶(肺)实质和肺腺泡 次级小叶实质围绕着小叶中心区并被包含在小叶间隔内，包括名为功能性肺实质的肺泡和肺毛细血管床，由小气道和肺动脉、肺静脉的分支供应。这种肺实质，由在肺泡间隔内的非常细的纤维组成的细网络状的结缔组织基质支持，称为小叶内间质 (图2-1)，正常时是见不到的。在HRCT上，小叶实质较空气致密，但随窗设置不同而异(见第 1章)。常可见到一些小的小叶内血管分支。 要强调的是，由Weibel描述的所有3类间质纤维系统(轴状、周围性、小叶间隔性)在肺小叶水平上均可见到(图2-1),任何异常都可以产生HRCT可认识的小叶异常。轴状(小叶中心)纤维包围小叶核心中的动脉和细支气管，周围性纤维形成肺小叶边缘的小叶间隔，间隔纤维(小叶内间质)延伸至与肺泡壁有关的整个小叶实质。 在HRCT上不能见到肺腺泡。但供应肺腺泡的动脉分支约0.5mm，足以见到(图2-11)。 Murata等曾显示在HRCT上能看到小至0.2mm的伴随呼吸细支气管的腺泡内肺动脉分支，延伸到小叶边缘或距胸膜面3〜5mm处。像小叶细支气管一样，供应腺泡的一级呼吸细支气管太细，不能显示。 图文编辑：小新 校正：tenyis
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