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前言 学习间质性肺疾病必须掌握次级肺小叶的正常解剖。次级肺小叶 (secondary pulmonary lobule，SPL) 是肺结构最小的独立单位，以结缔组织间隔为边缘，大小约 1-2.5 cm，由小叶细支气管和肺动脉支配，是 HRCT 表现的关键解剖结构。 次级肺小叶的大体病理，呈方形或多边形，小叶间隔呈黑色
导气部：主支气管 → 叶支气管 → 段支气管 → 小支气管 → 细支气管，次级肺小叶是以细支气管及分支、腺泡组成
呼吸部：细支气管 → 终末细支气管 → 呼吸性细支气管 → 肺泡管 → 肺泡囊 → 肺泡，肺腺泡：为肺换气功能的基本单位，由功能性肺实质如呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁毛细血管床构成
次级肺小叶的解剖模式图，呈方形或多边形：小叶动脉和细支气管位于次级肺小叶的中心，小叶静脉和淋巴管位于小叶间隔内。两套淋巴系统（黄色），中央淋巴网沿气管血管束走行至小叶中央，外周淋巴网位于小叶间隔内和沿着胸膜走行；注意：肺动脉是缺氧血液（蓝色），肺静脉是含氧血液（红色）
次级肺小叶中心见细支气管（B）和小叶中心动脉（A）组成；小叶间隔（S）包含肺静脉（V）和淋巴管
最适宜把次级肺小叶分为 3 个部分：1. 小叶间隔和相连的胸膜下间质（黄色）；2. 小叶中心结构（蓝色）；3. 小叶实质和腺泡（黑色） 次级肺小叶的正常 HRCT 小叶间隔的 HRCT 表现：次级小叶是以从胸膜面向肺内延伸的结缔组织小叶间隔为界。小叶间隔是周围性间质纤维系统中的一部分，含有肺静脉和淋巴管。肺周围部的次级肺小叶较大，表现较均匀，常呈立方形或锥形，作为边缘的小叶间隔较厚，比其他部位更清楚。肺中央部次级肺小叶较周围部小，且不规则，边缘的小叶间隔更薄，也不清晰。当能见到肺中央部的肺小叶时，呈六边形或多边形。在正常人 HRCT 中，小叶间隔不常见，正常人常在肺周围部可见少许小叶间隔，但倾向于是不明显的; 正常小叶间隔最常见于发育最好的部位 (即肺尖、前部、沿纵隔胸膜面)，当可见时，它们常延伸至胸膜面。在肺中央部的间隔较周围部薄，在正常人中少见，在这些区域能清晰显示的小叶间隔常是异常增厚的。当小叶间隔不能清晰可见时，它们的位置可以用位于小叶间隔内的直径约 5 mm 的肺静脉分支来判断。静脉有时呈线状、弓状或分支状结构，围绕着相距 5-10 mm 的小叶中心动脉。肺静脉也可由它们的分支形态来辨认，小静脉常呈近于直角状起自较大的主支。
正常人左肺上叶 HRCT，A-后部可见较淡且薄的小叶间隔（黑箭头），勾勒出正常的次级肺小叶，可清楚看到小叶中心动脉（白箭头）；B-左肺上叶正常肺静脉（黑箭头）可以当做小叶间隔，勾勒出正常的次级肺小叶，可清楚看到小叶中心动脉
小叶中心结构的 HRCT 表现：小叶中心结构包含供应小叶的肺动脉和细支气管分支、淋巴管和一些支持性的结缔组织，HRCT 很难精确地明确小叶细支气管或动脉树之间的关系。小叶细支气管和动脉分支呈不规则双分支状，分支时，一般分为 2 支分支，更常见的是，分出两支大小不等的分支 (一个分支几乎和从其发出者的大小一样，另一分支稍小些)。小叶中心结构的 HRCT 的影像表现和可见性主要决定于它们的大小，次级小叶由直径约 1 mm 的动脉和细支气管构成，小叶中心或距胸膜面内 1 cm 处常可见线状、分支状和逗点状的致密影，代表小叶内动脉分支或其分支。而小叶内的终末细支气管和动脉直径约 0.7 mm，腺泡细支气管和动脉直径范围 0.3-0.5 mm，这样大小的动脉用 HRCT 技术是容易分辨的。在无肺不张时，HRCT 上见到的小叶中心动脉是不向胸膜面延伸的。正常人细支气管的可见性取决于细支气管管壁厚度，次级肺小叶的细支气管管壁厚度约 0.15 mm，己达 HRCT 分辨率的低限。终末细支气管的管壁厚度仅 0.1 mm，腺泡细支气管的管壁厚度仅 0.05 mm，两者均低于在 HRCT 技术对管状结构的分辨率。重要的是在 HRCT 中，正常时是见不到次级肺小叶内细支气管的，只有发生疾病的时候才能显示。
正常人左肺上叶 HRCT，A 和 B-可清楚看到小叶中心动脉（白箭头） 小叶实质和腺泡：次级肺小叶实质和腺泡围绕着小叶中心结构并被包含在小叶间隔内，包括名为功能性肺实质的肺泡和肺毛细血管床，由小气道和肺动脉、肺静脉的分支供应，由在肺泡间隔内的非常细的纤维组成的细网络状的结缔组织基质支持，称为小叶实质，正常时 HRCT 是见不到的，同样在 HRCT 上不能见到肺腺泡。 次级肺小叶解剖为基础的 HRCT 疾病诊断
HRCT 切片中三个相邻体素的示意图。A、 在正常状态下，体素的大部分被空气占据。B、在间质明显增厚和/或肺泡内有部分细胞或液体的情况下，密度增加，在 HRCT 上表现为磨玻璃。C、肺纤维化：纤维化占据了体素的大部分，因此肺纤维化在 HRCT 表现为网状影 光滑的小叶间隔增厚：间质性肺水肿、癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉积症
肺水肿时光滑的小叶间隔增厚，勾勒出许多次级性肺小叶，可见的次级小叶大小不同，至少部分原因是小叶相对于扫描平面的位置。肺静脉（大箭头）呈小圆点或线性或分支状，小叶间隔在顶端发育良好，间隔增厚通常很明显
肺泡蛋白沉积症时光滑的小叶间隔增厚
癌性淋巴管炎的小叶间隔增厚，(a) 右肺癌患者 HRCT 显示右肺上叶小叶间隔光滑增厚（小箭头），支气管血管周围间质增厚导致右肺支气管厚度明显增加（大箭头），右侧胸腔积液。左肺表现正常。(b) 大体病理显示小叶间隔（小箭头）和支气管血管周围间质（大箭头）光滑增厚 结节样小叶间隔增厚：癌性淋巴管炎、结节病、硅沉着病
结节样小叶间隔增厚，(a) 结节病患者右肺下叶 HRCTCT 小叶间隔结节样增厚（箭头）。(b) 癌性淋巴管炎患者的组织学标本显示次级肺小叶间隔增厚并伴有肿瘤结节（大箭头），肿瘤也可见于小叶中心的支气管血管周围区域（小箭头）
癌性淋巴管炎-右肺小叶间隔结节样增厚 不规则小叶间隔增厚：间质纤维化
不规则小叶间隔增厚，(a) 特发性肺纤维化的不规则小叶间隔增厚，右肺上叶 HRCT 显示胸膜下区不规则网状影（箭头）。(b) 另一例特发性肺纤维化患者开放肺活检组织学标本显示继发性肺小叶周围不规则纤维化（箭头）
间质性纤维化，HRCT 表现为典型的蜂窝肺，病理学上蜂窝是由细支气管上皮排列的小囊性空间构成，细支气管上皮壁增厚，由致密的纤维组织组成 小叶中心结构密度增高：细支气管炎（结节状、树芽状、磨玻璃样密度小叶中心结节）、过敏性肺炎（磨玻璃样密度小叶中心结节）、累及中央淋巴管的疾病（结节病、癌性淋巴管炎、硅沉着病） 根据结节分布的位置可以分为随机型、小叶中心型、沿淋巴管走型
在小叶中心结节中，识别 「 树芽征 」 对缩小鉴别诊断范围有价值，「 树芽征 」 是一种不规则且常为结节状的分支结构，最容易在肺周围发现，它代表扩张和阻塞（粘液）小叶中心细支气管。可见于感染的支气管内传播：结核、MAC 或任何细菌性细支气管肺炎；与感染相关的呼吸道疾病：囊性纤维化、支气管扩张；较少见的：一种主要与粘液潴留有关的呼吸道疾病，如过敏性支气管肺曲霉菌病和哮喘等。
呼吸性细支气管炎的磨玻璃小叶中心结节，(a)HRCT 显示小叶中心结节，部分可见扩张的小叶中心细支气管（箭头）。(b) 一例呼吸性细支气管炎患者的肺活检的组织学标本显示细支气管周围浸润（大箭头），小叶中心性细支气管扩张，小箭头勾勒出一个次级小叶
过敏性肺炎的磨玻璃小叶中心结节，(a)HRCT 显示密度稍高的小叶中心结节，与胸膜表面和叶间裂距离几毫米，小结节的形成与次级肺小叶中心细支气管管壁增厚（箭头），(b) 组织学标本显示细支气管周围和肺泡浸润（大箭头），主要分布在次级肺小叶的中心，小叶间间隔（小箭头）勾勒出三个小叶的部分轮廓
细支气管感染相关的树芽征，(a) 一例与获得性免疫缺陷综合征相关的细支气管感染患者的右肺下叶 HRCT 显示多发性小叶中心密度增高，呈 「 树芽征 」（箭头）。(b) 细支气管肺炎患者的肺切片，整个肺均可见受累的细支气管内充满黏液（箭头），这是相当于树芽征的病理检查 小叶中心结构密度减低：小叶中央型肺气肿
小叶中央型肺气肿，(a) 左肺上叶 HRCT 显示多发低密度有一条小叶中心动脉（箭头），(b) 组织学标本显示小叶中心动脉周围的肺泡破坏区域（箭头） 全小叶密度增高：实变影和磨玻璃影
如果肺部混浊程度模糊增加，但未遮蔽底层血管，则称为磨玻璃影；如果肺部混浊程度增加使血管模糊，则称为实变。无论是磨玻璃还是实变，肺密度的增加都是肺泡中的空气被液体、细胞或纤维化所替代的结果。
全小叶密度增高-磨玻璃影：(a)HRCT 显示小叶性肺炎（支气管肺炎），左肺上叶磨玻璃影（箭头），内可见小叶中心细支气管和动脉。(b) 肺水肿患者磨玻璃影，胸膜积液也存在
全小叶密度增高-实变影：HRCT 显示机化性肺炎双肺多发散在实变影 全小叶密度减低：全小叶型肺气肿、限制性细支气管炎（空气潴留）
过敏性肺炎-（空气潴留），HRCT 显示全小叶密度减低（箭头），这反映了由于空气滞留引起的马赛克灌注，同时全小叶型-磨玻璃影也存在。 作者 | 影像shine 内容策划 | 小雪球、彭龙 |
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