不是所有的伤口，都得打破伤风

医学之声 4天前

以下文章来源于白球鹰医学苑 ，作者医护多团队

来源：白球鹰医学苑    

破伤风是破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在厌氧环境中生长繁殖，分泌神经毒素所引起的一种特异性感染。

其临床特征为肌肉痉挛，随着病情的进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症的发生，甚至引起死亡。

近些年来随着破伤风免疫球蛋白（TIG）、破伤风抗毒素（TAT）和破伤风类毒素（TT）的全面使用，破伤风的发病率呈逐年下降的趋势。

2016年全球疾病负担研究的数据显示，2016年全国因破伤风导致的全年龄伤残调整寿命年（DALYs）为236万，比1990年降低了90.5%。

但对于我国而言，破伤风还是需要重视的问题。目前我国破伤风的发病率虽不明确，但时有发生，临床医生对于TIG、TAT、TT的应用也存在许多误区，需要引起注意。

 

误区一：只要是伤者，就可以注射TAT

 

由于TAT具有疗效肯定、价格低廉的特点，在我国常规用于外伤患者。有许多患者甚至医生都认为，受了伤就需要打破伤风。

然而根据研究经验，并不是所有的创伤都适合或需要注射TAT或TIG，要不要注射应该根据伤者的免疫接种史和受伤的性质来决定。破伤风易感伤口和未充分主动免疫（注射过TT或含TT成分的疫苗）是感染破伤风的高危因素。

其中，区分患者的伤口是破伤风易感伤口，还是非易感伤口是急诊预防中的关键问题，但在临床上区别这两者并不容易。

一般认为，除了清洁的小伤口外都是破伤风易感伤口，比如穿刺伤、撕脱伤、枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤、处理延迟超过6小时的伤口、伤口内有异物等。

不过，需要注意的是，伤口的大小不能作为区分的特征，研究发现破伤风患者中30%是由轻微的外伤所引起。

根据国内外文献和指南，部分伤口有比较高的破伤风发生风险，临床医生需要高度重视，可以酌情增加TAT或TIG的剂量。

这些高风险伤口包括伤口或烧伤有广泛坏死组织或者刺伤，特别是被土壤或粪便污染过；伤口内有污染异物；污染严重的开放性骨折；脓毒症患者的伤口或烧伤；碾压伤；动物咬抓伤；脓肿；污染伤口未彻底清创；广泛的组织损伤；表浅伤口被土壤、灰尘、粪便污染等。

简单来讲就是，有可能被破伤风菌严重污染或含有广泛失活组织的伤口。

除此之外，压疮、肛周脓肿、胃肠道术后或穿孔的患者也有可能患上破伤风，只是临床上比较少见，但也有学者建议给予破伤风预防措施。

据《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》，具体的注射建议为：

 

 

误区二：TAT或TIG必须在伤后24小时内注射，否则无效

的确，早期注射TAT或TIG效果更佳，应该尽可能在伤后24小时内注射。这是因为它们能中和体内游离的破伤风毒素，但不能透过血脑屏障，一旦毒素已经和神经结合，便难以与之中和，从而直接影响疗效。

但这就意味着超过24小时注射就完全没意义了吗？

并不，超过24小时后仍有注射价值。

我们知道，破伤风24小时内即可发病，但它的潜伏期可以是一周甚至更久。根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚一些注射液TAT或TIG都是能起到预防作用的。

而且，对于污染严重的创伤，即使超过了通常的潜伏期，也是需要注射的，而且还应该适当加大剂量。

 

误区三：注射TAT或TIG（被动免疫）能取代TT的主动免疫作用

其实如果是想获得长久的预防破伤风效果，根本在于体内是否有足量的主动免疫抗体。

目前用于主动免疫的破伤风疫苗，除了单一由破伤风外毒素配制的TT，还有与白喉类毒素或与白喉类毒素和百日咳混合的疫苗。

我国自上世纪70年代开始实施计划免疫，并将破伤风免疫纳入计划中，之后破伤风的发病率明显下降。

据调查显示，美国由于接种破伤风疫苗，破伤风总体发病率从1947年的0.4人/10万下降到90年代后半期的0.02人/10万，同期的病死率也从91%下降到11%；而据波兰学者研究表明，高度的疫苗覆盖率是使波兰多年保持破伤风低发病率的有效措施。

所以，目前国际上大多数人认为，扩大破伤风疫苗预防接种的覆盖率，是阻止破伤风发生的有效措施。

然而，目前我国整体破伤风主动免疫的地区差异比较大，而且也没有实行常规成年人破伤风疫苗的定期加强免疫，有必要采取一定的改进措施或流程，比如在大部分医院准备疫苗，设立青少年、成人疫苗接种门诊等。

 

误区四：随着注射次数的增加，免疫效能会增加，TT能取代TAT或TIG的作用

我们知道，TT是用破伤风菌经减毒加工处理后制成的，注射到人体10天后产生抗体，2～3月内抗体逐渐增加，并维持滴度较高水平，这样人体才会产生长达10年左右的自动免疫力，但由于不能产生终身免疫，所以需要定期强化免疫。 

不仅如此，即使伤者注射TT后，如果人体还未产生抗体或其他原因导致循环抗体水平不足0.01IU/ml时，还是存在着感染破伤风的风险，这时候，为了促使伤者的被动免疫与主动免疫衔接，以获得紧急免疫预防保护，还是需要注射TAT或TIG的。

此外，TAT强化免疫不宜注射过于频繁，以免增加不良作用。

 

误区五：只要及时注射免疫预防药物，破伤风就能痊愈

 

其实，破伤风是一种极为严重的疾病，病死率高。 

破伤风梭菌是厌氧菌，在小而深的伤口、厌氧的环境中极易生长繁殖，为此破伤风处理原则包括：创伤后早期彻底清创，改善局部循环；通过人工免疫，产生较为稳定的免疫力，清除毒素来源，中和游离毒素；控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症等。 

而及时注射免疫预防药物，只是众多破伤风综合处理环节中的一环。