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【导读】何谓古典针灸？在“现代针灸”兴盛的形势之下，难能可贵的是大家对经典的重视还称的上是共识，厘清经脉腧穴的起源与发展、认清针灸疗法理论的建立过程，无论对于坚守传统者还是改革创新人，都会有自己的考量。廖育群先生著述颇丰，代表作有《医者意也》《重构秦汉医学图像》《行走边缘的医工师徒》等。本期来看廖先生的《秦汉之际针灸疗法理论的建立》：
内容提要 本文论述汉以前针灸疗法理论及治疗方法发展的阶段性。指出以经脉理论为指导之针灸疗法的产生时间是在战国时期，而针灸俞穴的重要性是在汉代以后才充分体现。在针灸疗法理论建立的过程中，虽可见阴阳、五行、四时诸说之渗入，然最关健之一步乃是经脉学的产生。当人们对于俞穴的认识逐渐增多时，临床针灸治疗往往并不依赖经脉学说而独立存在，但经脉理论仍旧是针灸疗法中最重要的理论基础。
一、针灸疗法的早期状况
一般认为针灸疗法起源于原始的放血与热敷手段，故可将其出现时间上溯到远古人类发明用火和打磨石器之时。然而值得注意的是，在对西周医事制度及治病方法均有较详细记载的《周礼·天官冢宰》中，丝毫看不到使用刺法或灸法治病的痕迹。这说明在西周以前，刺法与灸法如果确已存在，其实际水平也是极为有限的。另一方面，《周礼》不载此法亦可能是因为宫廷医生不适宜或不愿意采用这些带有损伤性的手段为达官贵人治病，故未能被当时的正统医学所接受。这种现象在其后的时代中也依然存在。
作为春秋时代使用针灸疗法而被引用的史料，一般有两条，但均不可靠。一是认为《左传·成公十年》医缓奉命为晋侯治病时所说的疾在“肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及”是指艾灸(攻)与针刺(达)，这只能说是一种猜测。另一条是《孟子·离娄》中说:“七年之病，求三年之艾”，此“艾”字实际上并不是植物名称，而应该训为“养”。因而仅据此就认为原始社会以来，针灸疗法是在一脉相承地不断发展，甚至认为“春秋时代，灸法在治疗疾病、预防保健等方面的临床运用已相当普遍了”，显然是缺乏说服力的。研究这一时期针灸疗法应用状况较为可靠的资料当首推马王堆出土的医学著作，其次可参考成书于汉代的《素问》与《灵枢》。
1.灸法
马王堆医学古籍中的经脉学著作《足臂十一脉灸经》(以下简称《足臂经》）和《阴阳十一脉灸经))(以下简称《阴阳经》)仅记载了灸法，而无针刺疗法，故一般认为灸法早于针法。在马王堆帛书《五十二病方》中亦记载有灸法，但其特点是不以经脉学说为依据，施灸部位、方法较为杂乱，某些灸法的实际水平只是处于大面积体表加热的原始水平。
马王堆的出土医书，大部分没有书名，现所使用的名称均为考古工作者据其内容所订，但《五十二病方》前有目录，记载疾病名称52种，是西汉所见各种古医方著作记载病名的数倍，而且内容包括药物、汤液、祝由、灸法等多种类型，显然是当时汇抄各种古医方著作而成，所以这些治疗方法的产生及使用时间自然应该早于《五十二病方》的撰写时间很多。又兼之灸法不像刺法需要一定的技术手段才能制造较细的针具、给患者带来的恐惧感与疼痛亦远小于刺法等因素，故由此推论不以经脉学说为基础之灸法的产生时间，当明显早于刺法;有可能在春秋时代已被某些医家采用，但使用范围仍很有限，所以在汇抄各种治疗方法的《五十二病方》中只占据了很少的比重，远不如药物、汤液、祝由等治疗方法应用之广泛。
2.刺法
在马王堆医书中已出现了砭石的记载，但从所言制砭石大小必须符合已成脓之痈肿的大小浅深看，这时的砭石刺法只是用于外科痈肿类的疾患，可以说与《周礼》所载“疡医”(外科医)的性质是一样的。当被称之为“九针”的系列金属针具出现后，医学著作虽然常将“针”与“石”一并论之，笼统地称之为“针石”，但在具体叙述其功用时却依然是分而述之。“九针”中包含有与泛石具有同样功用的“铍针”，从当时有人对痈肿之疾既可使用砭石治疗，也可使用针(金属器具)治疗感到不解看，这两种医疗用具必定同时存在，只是体系不同而已。
砭石很可能最先在齐鲁之邦使用，而“九针”的体系却来源于南方。这就是说，根据目前所掌握的资料看，尚没有任何证据能够说明在我国医学发展史上，曾有过先以石制针具刺激人体某些部位以达到治疗目的，后被金属针具所取代这样一个过程。尽管使用各种尖锐物刺破人体表层放血治病的方法在原始社会就可能被采用，但从最早的脉学著作和具有治法汇编性质的《五十二病方》对此毫未涉及看，针刺之法在当时医学中尚无一席之地，最多只是散见于民间。
将原始的热敷、放血之法与中医学的针灸疗法分开，是因为前者虽然在直观的施术形式上与后来发展起来的针灸疗法具有相似之处，但却不具备古代传统医学所应用的任何基础理论。热敷、放血等原始治疗手段并不是针灸疗法产生的根本动力与出发点。从时间上划分，具有理论指导的针灸疗法要到战国时期才见记载，也就是说从这时起，中国传统医学中才出现了真正的针灸疗法。
试想原始的热敷、按压、放血等治疗手段曾普遍存在于世界各地区、各民族的医疗行为中，为何唯独在中国能够有系统的针灸疗法出现?其根本的原因就在于这些原始的治疗手段本身并不具备发展的潜力，并不可能发展成为系统的针灸疗法。只有当经脉学说—针灸疗法赖以成立的基本理论出现之后，才赋予这些原始治疗手段以新的活力。
二、各种学说、理论与针灸疗法的结合
在针灸疗法逐渐发展成一种独立治疗方法的过程中，可以看到阴阳、五行、四时、经脉等学说渗入后，形成的不同理论流派，反映出医学发展的时代特征。随着时间的推移，其中某些确有指导意义的学说逐渐融合成针灸疗法的基本理论框架，而一些不切实际的牵强之说又渐被淘汰。
1.经脉学说
刺灸之法向理论医学迈进的第一步，而且也是至关重要的一步是与经脉学说的结合。这一过程肇于战国，完成于汉代。现存最早的脉学专著《足臂经》与《阴阳经》在记述各脉病症方面，以循行部位的疼痛为主，各经脉的循行尚极少与内脏联系，故内脏疾患之描述亦较少。这种不足在《灵枢·经脉》中得到补充完善，各经脉分属一定的脏器，并厘定补充70余种症候，从而使得针灸疗法的治疗范围大幅度扩展，几乎囊括了各种内科疾患。
经脉学说的实质，可以说是对人体神经系统以外的一种传导现象的描述，当它成为医生赖以了解人体各部分间的相互联系并据此制订相应的治疗方案时，这种学说便具备了医学理论的性质。针灸疗法与经脉学说联系的紧密程度高于药物疗法的原因在于:对于针灸疗法来说，只要确定了某一病症归属某一经脉，即可施以治疗，而当时药物疗法的理论体系则是将身体各部分的疾患或通过经脉学说、或直接归属于五脏，进而依靠五行学说将五脏与药物的五气、五味联系起来，确定相应的用药原则及组方。
2.阴阳学说
如前所述，经脉学说是对人体传导系统的描述，所以当这一学说出现时，是不可能带有任何哲学性思想属性的。尽管最早的脉学著作《阴阳》和《足臂》的各经脉名称已然具备了阴阳的不同属性，但这无疑是在经脉学说产生后，又经过一段时间才完成的。这一转变，使得针灸疗法在理论化的道路上又前进了一步。在“凡刺之理，经脉为始”的基础上，又提出了“用针之要，在于知调阴与阳”的指导性原则，以及诸如“胀取三阳，飧泄取三阴”这种在经脉学说基础上再行归纳总结的治疗原则。
由于阴阳学说的合理内核乃是对客观世界运动规律最基本、却又是最高度的概括与说明，所以在古代医学的各个领域中均有所渗透，本身并不具备什么特殊性。在针灸学方面最突出的表现是使得针刺手法和施灸方法均分别演变出“补”与“泻”两种方法，以适应治疗各种疾患时“调其阴阳，不足则补，有余则泻”的治疗原则。
3.“四时”理论
在汉以前的医学理论中，将医学内容与“四时”(四季)联系起来加以发挥，亦可称得上是一个小小的流派。在诊断、养生、病因学以及针灸等各方面均能看到这种理论的影响。对于四时理论的研究，似可以“长夏”一季的有无作为时间坐标:一般来说，西汉五行学说昌盛之前，多采用四季说，且与阴阳学说的关系较为密切;而当五行学说昌盛之后，为了寻求与五行的更严密配合，四季中插入“长夏”一季，以附会五行之“中央土”。
《素问》与《灵枢》中与四时理论有关的针灸内容计见于10篇，其中既包括只言四季的早期文献，亦可见插入“长夏”的较晚作品，但这些篇节与五行的配合仍不够准确。直到约成书于公元二世纪的《黄帝八十一难经》中，才能见到与五行配合完壁的“四时”理论，但这时的四时说实际上已完全演变成了五行说，没有原来的意义了。
四时与针灸疗法相结合的根本立足点在于，四时之气各有所在，故“皆视其所在，为施针石”。但由于疾病的复杂性，这种理论是很难成立的。完全不同于养生学、病因学等方面应用四时理论那样，乃是抓住了自然界气侯变化与人体生理变化间的客观联系。可以说四时理论在针灸学的理论发展与临床治疗中均无重要意义，只是作为先秦至两汉时期的一种普遍医学思想而被牵强于针灸学理论之中。
4.五行学说
五行学说在中国传统医基础理论中所占据的重要地位，无需在此赘述。然而在针灸疗法的理论体系中却绝少见其影响。唯一需要讨论的问题是“五俞穴”与五行的关系。
在《素问》和《灵枢》中，计有6篇言及此种取穴方法，除《灵枢·本输》在介绍各经脉“五俞穴”名称时出现五脏(阴经)肢端第一穴为“井木”、六腑(阳经)肢端第一穴为“井金”的文字外，未见这些穴位与五行说有什么关系，只是与“四时”关系极为密切。
而在另一部成书于东汉的重要医学典籍《难经》中，五俞穴却与五行说有极为密切的关系(表1)。其中明确指出五俞穴与五行的配属关系;与四季的配属亦是按照五行说安排的，已不像《素问》、《灵枢》那样杂乱;在此基础上规定了符合五行学说的各穴主病，这种以五行说为基础的针灸学理论，并不是《难经》所初创，而是引自《十变》。又见于约成书于公元一世纪的《明堂孔穴针灸治要》。
由此可见，本来并不需要五行学说的针灸疗法，在东汉中期也出现了附会五行说的转变。这种转变不是表面上的附会，而确确实实是以五行说为理论基础。当包含这种理论的《明堂孔穴针灸治要》被编入西晋皇甫谧所编撰的《针灸甲乙经》后，则成为针灸疗法中一条重要的理论原则传习历代，直至今日。
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三、俞穴在针灸疗法中的地位
在马王堆出土的经脉学著作中未见有俞穴的记载，仅仅是将各种病症归属于不同经脉，并以此作为施治原则。这或许与这些著作中尚只用灸法有关，即可按各经主病在经脉循行部位上泛泛施灸，没有严格准确的定位。同时代扁鹊以针刺法治疗虢太子“尸厥”时已有使用俞穴的记载，是有关人体俞穴的最初记载。
至西汉名医淳于意医案中所见刺灸方法，则既有只言经脉名称者，亦有指明具体部位者，但没有俞穴的名称。这表明俞穴大约出现在战国后期，但直到西汉前期，其在针灸疗法中的地位仍不十分重要。这一特点在《素问》、《灵枢》中依然有所体现，两书中言及刺、灸疗法的具体治则时，约有一半是只言经脉，不言俞穴。这种现象从东汉中期以后才出现根本的转变，俞穴的数量迅速增加，并有了具体的名称及准确的定位。而经脉学说则上升成为更高一级的理论，一般来说只是作为辨别疾病归属和确定治疗原则的指导性理论。
俞穴发展的另一规律是从肢端向躯干不断增加。例如在《素问》和《灵枢》中所使用的俞穴，主要集中在膝、肘关节以下的肢体表浅部位。后世针灸学著作记载足阳明胃经计有俞穴45个(《明堂孔穴针灸治要》已记载42个)，而在《灵枢》中只使用了膝关节以下的10个穴位和颈部以上的6个穴位，未见使用躯干部及大腿的俞穴。这或许是由于当时使用的针具还较为粗糙，不适于在躯干部施以较深的刺法所决定的，只有当制针技术达到一定水平时，才有可能不断加大针刺深度，可供使用的俞穴亦随之向胸腹部发展。
从早期俞穴分布的特点和当时广泛使用刺络放血的针法看，我国针灸疗法使用“尖如蚊虻喙”、“长三寸六分”的毫针，并不会太早，很可能是从西汉后期才得到普遍应用，因而在《明堂孔穴针灸治要》中不仅躯干部位的俞穴大量增加，而且出现了针刺深度的规定。而在《素问》和《灵枢》中，不仅针刺深度极少被言及，而且往往要在一处反复刺多次。
俞穴与经脉学说的关系极为复杂。一方面，当在经脉循行部位上施以针刺疗法时，如果只是采用近乎放血疗法的刺络法，尚不需要十分明确的定位，除此之外均需要规定明确的部位。这就是经脉学说产生后，各经俞穴亦随之产生，并不断增加的必然性。但另一方面，属于经验医学的刺灸方法并未因理论医学的出现而消失，而且也是在不断地丰富与发展。
例如在热病的治疗中，既有依照经脉理论确定治则的方法，也有从头至足“灸二十九处”或刺五十九处以“泻热”的方法。又如《灵枢.经筋篇》的治疗原则更为简捷—“以痛为俞”，这就使得俞穴可以为无限多。同时，经验医学又是理论医学赖以成立的重要支柱之一，例如当人们对于背部脊神经与内脏之联系尚毫无认识时，医生却发现当内脏有病时，会在背部出现特定反应“按其处，应在中而痛解，乃其腧也”，当对于这种客观现象的了解逐渐丰富后，则总结出包括五脏、六腑及隔等，可以用于诊断与治疗这些器官疾患的一套“背腧穴”。
又如当临床发现的诸多无法被经脉学说所容纳的穴位，促使医生发现与总结出新的规律时，新的理论也就诞生了，例如“耳针疗法”等局部诊断与取穴法即是如此。
总之，当人们对于俞穴的认识逐渐增加时，针灸疗法与经脉学说等医学理论的联系反而又转向松散。医生较多注意哪些穴位在治疗某种疾病上具有特殊疗效，尽管从本质上讲，这是向经验医学的倒退，但在实际应用中，这又是十分必要的。
以上概述了汉以前针灸疗法发展中的阶段性，及经验医学与理论医学错综复杂的辩证关系。然而这基本上是按照现代有关针灸学的定义进行的。实际上在中国古代，特别是汉代以前，针和灸这两种治疗手段，并不单纯被作为调整机体功能(阴阳平衡)以治疗各种疾病的方法，而是以直接触及病灶的方式治疗从体表到内脏的各种疾病。例如，灸法可以被用于烧灼体表的赘生物“疣”和痈疽;刺法则包括用实际是手术器具的“针”治疗体表的各种痈疽、疮疡、淋巴结核造成的屡管、阴囊水肿、关节腔积液、肠道蛔虫、腹部的脓肿、腹水等各种疾病;并规定了腹腔内的某些疾患“不可灸刺”、“不可动之”，动之必造成不良后果，甚至死亡，可见亦是从失败经验中总结而来。
同样，由于当时人们并没有严格地将“经脉”从人体可见组织中区别出来，始终是被视为人体组织结构的一部分，因此“经脉之病”亦只是隶属于从体表向内脏过渡的一个中间层次而已。所以才有“火齐毒药攻其中，鑱石针艾治其外”的区别，并相应地在刺法上规定了皮、肉、脉、筋、骨等浅深层次之分。
由此可见，无论是从客观治疗范围、还是从医家的主观认识上看，秦汉之际针灸疗法自身体系建立之时，尚未将针灸疗法完全从外治法中区别出来作为一种通过物理刺激(包括针刺与艾灸)、调节经脉气血、治疗全身疾患的独立治疗方法。由于没有像现代中医学所认识到的经脉属不可见之传导系统这样的基本概念，所以形态学方面的认识在医家头脑中占据着极为重要的地位，甚至是居主导地位的作用。如果忽视了这一点，则无法看清针灸疗法在秦汉医学中所处的地位。另一方面，又须看到由于以《灵枢·经脉》为代表的经脉学说体系在汉代已经全面建立，故以经脉学说为基础的针灸疗法实质上已然不属外治法的范畴。
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