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华医世界  慢性肾脏病的临床表现，除了水肿、乏力、畏寒怕冷等阳虚证症状外。 因阳虚阴寒内盛，格阳于外，虚阳浮越，还会出现口舌生疮、 咽痛、头痛、失眠等症状。 然而，此类症状在慢性肾脏病的辨证过程中，常被忽略或错辨。 李建民教授在辨治慢性肾脏病的过程中，对于浮阳症状辨识经验丰富。 且十分注重临床证候与舌象偶联的辨识，临床收效甚佳。 01 慢性肾脏病  定义：慢性肾脏病是年老久病后，肾气亏虚，气化失司，水湿痰浊等病理产物堆积于肾络。 导致肾络瘀痹，气虚久则涉阳，肾阳亏虚，水湿痰浊内生，或见有形实邪、无形毒热循经入肾络，与内生水湿痰浊互结，致肾络瘀痹，从而导致慢性肾脏病。 辨证： 若慢性肾脏病患者表现出下肢浮肿，膝下发凉、怕冷、夜尿增多等一派阳虚症状。 但是有部分患者还兼有心烦、失眠、口舌生疮、 咽喉肿痛等热象。 此时这种热象便是肾阳虚衰于里，阴寒内盛，不能潜阳，虚弱的阳气被隔拒于外。 因为阳气性温质轻，隔拒于外的虚阳便会趋于向上，这部分向上的阳气即浮阳。 浮阳上扰上焦，便会有心烦、面赤、口干等虚热之象。 02 浮阳的辨证论治  浮阳辨证：慢性肾脏病浮阳证候的组成包含了--肾阳虚或脾肾阳虚证候及上焦阴伤或虚火之象。 1.脾肾阳虚之本虚症状。 主要表现：下肢浮肿，畏寒怕冷，双下肢发凉、怕冷，腰酸膝软，性欲淡漠，小便清长、夜尿多，大便稀溏。 2.上焦虚火或阴伤之象。 主要表现：心烦胸闷，口干，口舌生疮，咽痛、牙龈肿痛，或有胸前背后汗出等。 3.浮阳上扰心神，或肺。 主要表现：心悸、心烦、胸痛，失眠，或久咳不愈等。 4.浮阳上扰清窍。 主要表现：头痛、头晕、耳鸣等。 5.舌脉表现：舌胖厚中有直沟，边有齿痕，苔白滑润，脉沉迟，或细数，右侧尺部尤甚。 6.症状分析： (1).肢体浮肿：脾肾阳虚，肾失于气化，脾失于运化，水液不化，内生水湿，泛溢肌表则见肢体浮肿。 (2).胸腔积液：至慢性肾脏病后期，阳虚较甚，水湿外渗则可见胸腔积液、腹腔积液或心包积液等。 (3).肢体发凉：阳虚失于温煦，则见怕冷，肢体发凉，对于双下肢发凉、怕冷，越往上阳虚越重。 (4).腹泻便溏：脾肾阳虚，火不暖土，水谷不化，便会有腹泻便溏，甚则有五更作泄，完谷不化。 (5).浮阳上扰：脾肾阳衰，阴寒内盛，虚阳被格而上浮，浮阳上扰胸膈。 气机不畅则见胸闷。 上扰心神则见心烦、失眠或多梦。 上扰清窍则见头晕、耳鸣或头痛等症状。 (6).口舌生疮：浮阳上犯，上焦阴液受损，会出现口干，口舌生疮、咽痛、牙龈痛等虚火症状。 但需要注意的是，这里的口舌生疮必然有创面色白，疼痛不甚，久不愈合的特点。 而且此时若口渴也是喜饮热饮或不欲饮水。 在《医理真传》卷一言：独不思本源阴盛阳虚，今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜，非医中之庸手乎？ 余亦每见虚火上冲等症，病人多喜饮热汤，冷物全不受者，即此更足证滋阴之误矣。 这里便是强调浮阳之火与阴虚火旺相鉴别的重要性。  慢性肾脏病合并心力衰竭的患者。 主要症状表现：咳嗽气喘、不能平卧、动则喘甚，心慌气短，全身水肿按之如泥，腰膝冷痛，精神萎靡，胸前汗出。 舌体胖大齿痕，可见阳虚沟，苔薄白或白腻。 舌体滑润有涎的时候，便是阳虚内寒，浮阳上越，携水上扰，且脾肾阳虚，肺脾肾不能制约水湿，导致水湿泛滥，泛溢肌肤则见全身水肿，以下肢和腰骶部为重。 浮阳携水上扰心胸则见心悸气短、咳喘不得卧。 关于舌苔的辨识，对于兼有湿热证候时意义较大。 李建民教授经验： 若见颗粒状舌苔，或到舌尖散在红点，便可以辨证为湿热证。 若舌苔两边边色白，中间偏黄，是谓之有化热倾向，但是不管如何，这种情况下必然是湿重于热的。 03 慢性肾功能衰竭并痹证  患者某，男，58岁。 初诊：2017年3月10日。 主诉：四肢感觉异常半年余，患者于北京某三甲医院肾内科维持性血液透析1年。 近期半年出现四肢麻木，如针刺样改变，以下肢为重，见风加重，怕热出汗，汗出为上半身为重。 饮食欠佳，睡眠差，小便量少，大便每天1次、出头干、频频如厕不得解。 舌体胖厚，舌尖稍红，中有直沟，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而弱。 西医诊断：尿毒症性周围神经损害。 中医诊断：慢性肾衰竭并痹证。 辨证：脾肾阳虚、虚阳浮越、虚寒血凝。 处方： 制附子(先煎)12g、鹿角胶(烊化)15g、 鳖甲(先煎)15g、桂枝20g、熟地黄40g、 生白术60g、肉苁蓉30g、防风20g、 秦艽20g、知母15g，7剂。 以上均为中药颗粒剂，每剂2包，早晚各1包，水冲服，每包200mL左右。 二诊：2017年3月18日。 患者下肢麻木感缓解、大便得通，怕热出汗、睡眠等症状好转。 予以制附子加量至20g、加白芍20g，甘寒养阴，取真武汤附子配白芍之义，药性相济，而制约附子之燥性，7剂继续服用。 三诊：2017年3月25日，继服上方7剂。 四诊：2017年 4月1日。 后患者即感肢体麻木症状明显好转，怕热汗出不明显，大便通畅调和，甚是欢喜。 医案按语  该患者为老年男性，本身阳气虚衰，加之久病沉珂，脾肾阳虚，阴寒内盛，失于阳气推动则气血运行不畅，便会导致肢体麻木，血行不畅。 瘀滞局部，则见针刺样改变。 此时大便难解，但并不干，甚至出头干、后续不成形，这是阳气虚大肠传导失去动力导致的。 肾阳虚气化失司，小便不利。 汗出是由于脾肾阳衰、 阴寒内盛，格阳于上，浮阳上浮蒸腾津液的表现，故汗出主要见于上半身，浮阳上扰心神则见失眠。 同样的，李建民教授十分重视舌诊。 该患者舌胖厚为气虚之象，边有瘀斑及中有直沟均是阳虚之象。 且“阳虚沟”的特点是如刀背印成，中间的直钩一般没有分叉。 苔白腻是脾阳虚运化无力，水湿内聚的反映。 用药分析： 李建民教授针对，肾阳虚衰于下而无下肢浮肿者选方《伤寒杂病论》的天雄散。 在这里李建民教授将龙骨用鳖甲替代，下潜之力更佳。 符合叶天士手法：浮阳已候当以甲类潜之。 针对阳虚大肠传导失司的大便难，选方暖阳汤以温阳通便。 予以大剂量熟地填精益髓，取自张景岳：善补阴者，必阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭。 补阳时除了使用温肾助阳之药外，于阴中求阳，必使阳气缓生有源。 防风、秦艽为风药之润剂，平和且通经络之风。 在辨治浮阳的过程中要注意3点： 一、注意浮阳与实火、阴火的区别。 相同： 症状上面三者均可表现出口舌生疮，咽痛，头痛，头晕，头重等，或有口鼻干等表现。 不同： 全身症状表现不同。 浮阳下口疮：疮面色白无痛，迁延日久，兼有下肢浮肿，冷痛，大便溏稀等。 实火的口疮：多是红肿热痛明显，还可见头胀痛，或兼有发热等。 阴火的疮面：多是色暗红微痛，兼失眠心烦，五心烦热等症状。 李建民教授尤其注重舌象的辨识： 浮阳的舌象多表现为舌胖大、齿痕，边有瘀斑，苔薄白或腻，苔面水滑。 实火的舌象多见舌红，舌尖部位多见散在红点，苔黄或苔面干燥。 阴火的舌象可见舌体瘦小，色红，苔少或光剥。 在全身症状表现的基础上，李建民教授多以舌象表现来确定核心病机，再相应处方用药，效果显著。 二、注意浮阳兼有湿热的时候多是湿重于热。 症状表现：为下肢浮肿，乏力，困倦，头重，或有头痛头晕，腹胀，大便黏滞不爽，或有口疮、咽痛。 舌象表现：舌胖大、齿痕，边有瘀斑，苔白腻或呈颗粒状，或夹有黄色，或见舌尖部苔面偏干。 病机本质：其病机本质为脾肾阳虚，虚阳浮越，兼有湿热。 因湿热在脾肾阳气俱虚的基础上产生的，且热是湿瘀而化，故其热象不显著，从湿热来看便是湿重于热。 三、注意梳理气机。 因为慢性肾脏病以脾肾亏虚为本，属于三阴病的范畴，肾为先天之本，其所藏精气化生为人体的元气。 脾胃为后天之本，其所化生的谷气充养全身，均是人体之气的重要组成部分。 故脾肾亏虚必导致气的运动失调，若出现胁肋部或腹部胀痛，或走窜疼痛。 应重视梳理少阴气机，合方四逆散，因为三阴病梳理气机选方首选四逆散。  李建民教授临床辨治疾病十分注意舌诊. 舌质反应全身气血阴阳的盛衰，舌苔反映胃气的盛衰，是辨证论治的重要组成部分。 和李建民教授学习，每次都会收获不同的知识，每次都会有不同的体会。 |
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