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变异型心绞痛（VAP）是由于冠状动脉痉挛引起的心绞痛，具有夜间易发作、易定时发作的特点，发作时心电图具有独特的ST段抬高特征。在变异型心绞痛中，心肌缺血系一过性冠状动脉痉挛所致。 一. 冠状动脉痉挛的新概念 随着对变异型心绞痛和冠状动脉痉挛的认识不断加深，对它的一些概念也在不断进展。 二. 血管痉挛性心绞痛（VSA）的国际诊断标准 血管痉挛性心绞痛的诊断条件如下。 （1）自发性心绞痛发作时硝酸盐制剂可以缓解，且包含有下列至少一项。 （a）静息性心绞痛，尤其在入夜和凌晨时间段易发作； （b）运动耐量在昼夜有显著变化，早晨减少； （c）过度换气可以诱发心绞痛； （d）钙通道阻滞剂可以抑制心绞痛发作，而不是β受体阻滞剂。 （2）在自发性心绞痛发作时，至少两个连续导联出现一过性缺血性心电图改变，具备下列任何一项。 （a）ST段抬高≥0.1 mV； （b）ST段压低≥0.1 mV； （c）出现新的倒置U波。 （3）冠状动脉痉挛，指自发地或经痉挛激发试验（通常为乙酰胆碱、麦角新碱或过度换气）诱发出现暂时的完全或次完全冠状动脉闭塞（狭窄＞90%），且伴有心绞痛和缺血性心电图改变。 注：如果患者符合条件（1）+（2）或（1）+（3），则可诊断为“明确的VSA”；如果患者只符合条件（1）而无（2）或（3），则诊断为“可疑的VSA”。 三. 变异型心绞痛临床表现 1. 易发状态：安静时易发作（自发性），对负荷试验有耐受性；2. 时间周期性：每次发作有相对固定的时间，即时间规律性；3. 症状轻重悬殊大：轻者数秒稍感不适；重者数10分钟有濒死感，大汗淋漓；可伴有晕厥；含硝酸甘油可缓解症状；4. 心电图改变：一过性ST-T抬高；5. 心律失常（缺血性、再灌注性、双期性）：左冠状动脉痉挛者，多出现室性快速性心律失常；右冠状动脉痉挛者，多出现缓慢性心律失常；6. 预后：多数好转；少数出现急性心肌梗死（Q波或非Q波）；可发生晕厥，个别猝死。 四. 变异型心绞痛患者痉挛靶血管的判断 160例变异型心绞痛患者痉挛靶血管分型、部位判断与心电图导联的一览表如下。 结论：一过性ST-T 抬高的心电图导联部位，是判断冠状动脉痉挛靶血管部位的简单、易行、可靠的方法。 五. 变异型心绞痛的诊治策略 1. 详细地询问病史，重视变异型心绞痛患者心绞痛发作的“易发状态”（静息状态）、“时间周期性”（固定某一时间段）的临床特点，是避免漏诊和误诊的关键； 2. 加强对变异型心绞痛患者痉挛靶血管部位病理特征（病理生理和病例解剖）的认识，为正确诊断及处理提供依据； 3. 大量的临床实践和研究结果表明，变异型心绞痛发作时，心电图一过性ST-T 抬高是判断痉挛血管部位的简单易行的可靠方法； 4. 必须指出，变异型心绞痛患者也像冠心病患者一样，冠脉造影发现最严重的狭窄部位，并不一定是发生痉挛的靶部位（罪犯血管）。因此，在未确定痉挛血管及痉挛靶血管部位之前，不可随意行冠脉介入（PCI）处理，以防误治。 5. 建议对变异型心绞痛患者实施诊治“六步骤”、“三要点”。 六步骤·具有“易发时间”和“时间周期性”的发病特点，疑诊变异型心绞痛？·捕获到一过性ST-T 抬高的心电图改变，可确立变异型心绞痛诊断；·根据ST-T 抬高的心电图导联部位，初步作出痉挛血管的分型，如左支型、右支型及多支冠脉痉挛型；·进行冠脉造影，有助于确定痉挛靶部位（“局限性痉挛：发生在一个单独的冠状动脉节段内，可以在同一支冠脉的上段、中段、下段；弥漫性痉挛：发生在≥2个相邻的冠状动脉内”）；·通过OCT和或 IVUS等影像学检查，揭示痉挛血管部位的病变性质；·阐明变异型心绞痛病因，有助治疗方案决策，即病因治疗、钙通道阻滞剂应用、介入处理等。 三要点 先明确靶血管、靶部位和靶病变，再决定处理策略。 参考资料 沈玉祥. 变异型心绞痛痉挛靶血管的判断和处理. 长城会2019. 编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍 |
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