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弘扬国学，传承命脉 为往圣继绝学，为万世开太平 谢星焕之《得心集医案》古案今用 邹来勇 汤群珍 谢星焕，字斗文，号映庐，旴江(现名抚河)流域南城人，清代著名医家。他熟读医书，善于博采众长，结合自己几十年积累的临床经验，编纂成《得心集医案》。笔者根据书中卷四诸痛门(手足肩臂肘膝腰胁心腹)之湿热腰痛病案，结合临床实际进行应用，效果较佳。现介绍如下。 1《得心集医案》之病案 徐伯昆，长途至家，醉饱房劳之后，患腰痛屈曲难行。延医数手，咸谓腰乃肾府，房劳伤肾，惟补剂相宜，进当归、枸杞、杜仲之类，渐次沉困，转侧不能，每日晡，心狂意躁，微有潮热，痛楚异常。卧床一月，几成废人，余诊之，知系湿热聚于腰肾，误在用补，妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。此症先因长途扰其筋骨之血，后因醉饱乱其营卫之血，随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚，湿热扰乱，血未定静，乘虚而入，聚于腰肾之中。若不推荡恶血，必然攒积坚固，后来斧斤难伐矣，以桃仁承气汤，加附子、玄胡、乳香数剂，下恶血数升而愈。注：桃仁承气汤(仲景)，桃仁、大黄、芒硝、甘草、桂枝。 2应用案例 案例1：患者，男，25岁，长途汽车司机，2010年3月14日就诊。自述1个月前在外连续开车后回家结婚。婚后3d自觉腰部疼痛，且房室不如意。以为是肾虚所致，自买各类补肾药物口服。但效果不佳，疼痛日渐加重而来诊。诊见：患者形体壮实，面色晦黯，痛苦表情，腰痛伴少腹拘急疼痛，口干口苦，小便刺痛，大便3d未解。舌紫黯，苔黄厚腻，脉滑数。肛门指诊前列腺肿大。实验室检查：精液红细胞( )，白细胞( )，精子量少，成活率低，活动力差。诊断为腰痛，证属劳累损伤，精血损络，瘀湿互结。治以活血祛瘀、清热利湿通便，方用桃仁承气汤加减。处方：桃仁15g，大黄15g，乳香10g，丹参20g，芒硝(兑服)10g，桂枝10g，延胡索10g，甘草5g，三七末(冲服)3g。3剂，每日1剂，水煎服，嘱注意饮食及休息。3d后二诊：服药后大便2次，量多而臭秽，腰痛及腹痛减半，口干口苦亦减，舌脉如前，此湿热渐退。原方去乳香、延胡索，加薏苡仁15g、苍术15g，续服2剂。三诊：症状基本痊愈，性生活正常。为巩固疗效，守上方去大黄、芒硝、三七，继服3剂。随访3个月未见复发。 按：此案患者乃是长途劳累致腰腹部筋骨受累，结婚醉酒及饮食厚味使全身气血不畅，加之房室损耗人体精华，致湿热内生，瘀积精室，蕴结腰部，损伤血络，腰部经络不通，故而腰痛及少腹拘急疼痛；又大肠传导失司，湿热之邪不能下泻，故大便不通。方中大黄苦寒，芒硝咸寒，泻热破结通便、祛瘀生新；更加滑利之品桃仁活血祛瘀、润肠通便；加乳香调气活血、定痛，延胡索活血散瘀、行气止痛，两者使气血通顺，通则不痛。丹参、三七活血化瘀而止痛；桂枝辛温通阳理气，通阳可行阴；甘草调胃缓其泻。二诊患者气血畅通，故去调气行气之乳香、延胡索，加薏苡仁健脾渗湿、苍术健脾燥湿，加强脾胃功能，使湿热之邪从小便分消。前后分消，共奏泄热导滞之功。 案例2：患者，女，23岁，出租车司机，2010年6月3日初诊。自述产后45d开始工作，2周前突然腰部剧烈疼痛，在某医院以急性腰扭伤诊治，期间自买各类强肾健腰补品使用，效果不佳，故来本院就诊。患者自述，腰痛伴小腹部胀满，食欲不振，白带量多，夹有血丝，色黄、味臭、外阴瘙痒，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。中医诊断为腰痛，辨证为工作劳累加之产后瘀血、大补滋养之物，使气血互结，湿热滋生，不通则痛。治宜活血祛瘀、清热利湿，方用桃仁承气汤加减。处方：桃仁15g，大黄15g，芒硝(兑服)10g，桂枝10g，乳香10g，延胡索10g，当归15g，白芍10g，牡丹皮10g，甘草5g。3剂，每日1剂，水煎服，嘱注意饮食及休息。3d后二诊：服药后腰痛及腹痛明显减轻，大便通畅，白带量减少。原方去乳香、延胡索，加香附15g、黄柏15g，续服3剂。三诊：症状基本痊愈。为巩固疗效，守上方去大黄、芒硝、桃仁、桂枝，继服3剂。随访3个月未见复发。 按：此案患者乃是劳累加之产后不久，大补油腻之物，致使瘀血内生，湿热下注，蕴结腰腹，故见上述症状。方中大黄、芒硝泻热通便、祛瘀生新；桃仁润肠通便；桂枝辛温通阳理气，通阳可行阴；乳香、延胡索调气散瘀止痛；甘草调胃缓其泻；当归调经，使气血各有所归；白芍养血调经、缓中止痛；牡丹皮清热凉血、活血散瘀。诸药合用，共奏祛瘀止痛、清热利湿、调经和血之功。二诊去调气行气之乳香、延胡索，加香附理气解郁、调经止痛；黄柏清湿热、调带下，加强调经止痛之功。 3讨论 《得心集医案》之湿热腰痛病案，采用张仲景《伤寒论》中桃仁承气汤加味。方中用药具有明显特色，如大黄性苦寒，能导滞泻火、凉血行瘀，《药品化义》言其“专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痞实，便结瘀血，女人经闭”；李时珍认为芒硝“破留血，腑中痰实结博，通经脉，利大小便及月水，破五淋推陈致新……能散恶血”；叶执中认为：“桃仁承气汤是用调胃承气汤配桃仁以逐瘀血从下而去，然无温通药相济不足以深入血分，无达表药散发其势不足以绝瘀血来源，亦不足以解除上部症状，方中桂枝实一药三用”；加之乳香、延胡索调气行气止痛，具有独特用药处方之妙。 谢星焕深谱岐黄之道，处方不离仲景，善于探求病机，尊古而不泥古。谢氏代表作《得心集医案》有大量应用经方及时方治验之案，创制新方治杂病，许多医案令人拍案叫绝!认真揣摩，于临证不无裨益。腰痛也需辨证，不可见腰痛即用补益之物，使病情延误失治。其湿热腰痛病案对于临床具有很好的指导意义。 |
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