  壹 五苓散方 猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮） 白术十八铢 右五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。 五苓散的组成为：泽泻一两六铢、猪苓十八铢、茯苓十八铢、白术十八铢、桂枝半两。一两为24铢。也就是，这五味药的比例是5:3:3:3:2，泽泻的量最大。泽泻、猪苓、茯苓都有利水下行的功效，配合健脾的白术与小量的桂枝，可以综合起到帮助机体吸引水分并促进其下行的效果。服药的方法是把这五味药打成细面，“以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。”“白饮”即米汤，一次只用米汤送服“方寸匕”，也就是汉代的一寸见方的小平板能抄起来的药末量。 据考证，汉朝时一尺约为21.35-23.75cm，十寸为一尺，则“一方寸匕”就是边长约2.3厘米的正方形。这个面积所能自然盛起的植物粉末，大约重一克左右。用现在的标准化给药可以开为每次一克，一天服三次冲服。用米汤送服是为了保护胃气。 古代的设备一般条件下不容易把药粉打得太细，口服后容易刺激胃粘膜，用米汤送服会起到保护胃粘膜的作用。现代的制剂工艺可以把药粉打得非常细，不会对胃粘膜造成物理性刺激。但还是会有人不适应中药细粉的直接服用，吃后会有胃中不适感。这种情况改为饭后服药或用米汤送服，往往就会有效地缓解。服药后还要“多饮暖水”，才会“汗出愈。”“如法将息”就是还要像桂枝汤方后注那样，注意饮食禁忌等服药后的事宜。 这样小的药量旨在启动气机，恢复胃肠吸收水分的能力。治疗的最重要内容还在于服法中强调的要“多饮暖水”，因为毕竟缺水是当前的主要问题。在这一小撮五苓散的帮助下，饮入的暖水就可以进入正常的气化过程了。我们知道植物体内大多是富含各种无机离子的，尤其是泽泻中含有大量的钾离子，是脱水时必需补充的主要成份之一，而泽泻也正是方中用量最大的主药。五苓散的服法要求多饮暖水并把药物做成细粉全部冲服，正好是水液和离子都得到了补充。 人体肌表的气化失常在恢复正常后，会有一个自然的现象，即身出微汗。在这种情况下能够出汗更说明饮入的水液已经能够充足地输送到肌表了，所以见到汗出就可以知道内在的津液缺乏已经解除，故曰“汗出愈”。 附： 一、水电解质代谢紊乱 又称水电解质平衡失调，指任何原因引起人体体液内水与电解质的量、组成或分布的异常，进而导致的生理功能紊乱。如果不能及时纠正，可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应障碍，严重时甚至导致死亡。 钠和水的代谢紊乱是临床最常见的水电解质代谢紊乱，临床表现为脱水和水肿，如高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水肿、水中毒等；其次是钾代谢紊乱，表现为高钾血症与低钾血症；也可出现高钙血症、低钙血症、高镁血症、低镁血症等。 二、高渗性脱水 又称原发性缺水。即水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。多发于摄水量不足或水丧失过多。按其缺水的程度可分为三级： （1）轻度缺水：除有口渴外，多无其他症状。缺水量为体重的2%～4%。 （2）中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦躁。缺水量为体重的4%～6%。 （3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。 脱水严重的病例，尤其是小儿，由于从皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，因而可以发生脱水热。 贰 七十二、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 本条再次概括指出了这种发汗导致津液匮乏的脉证要点。 发汗已，脉浮数，说明气机没有因发汗而调平，当前处于阳气浮升郁滞在外的状态，此时有烦渴，即渴得很厉害，有心烦的感受，也就是前面讲的喝水还不能解渴的严重不适感。说明是内在缺少津液才使阳气不能回入。所以要用五苓散补水降阳气，水液代谢恢复了，也就是气化恢复了，气机才能正常。 这里需要注意一点。上条讲的“消渴”是身体进入了脱水的状态。本条讲的“烦渴”，可能还未到脱水的程度。但这是在汗后已经引发明显的津液不足反应了，所以可以直接用五苓散多饮暖水来主治。 叁 七十三、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 这是继前面发汗伤津的讨论后，再提出一种发汗后引发水液代谢障碍的情况作为对比，一则提示五苓散证的主证，二则提示发汗后的水液代谢障碍并不都是由于津液匮乏而来。 五苓散证的最突出主证就是口渴，因为渴是身体在缺水时最基本的反应。而其他的水液代谢问题就不一定出现口渴，举一个最容易在发汗后出现的水液问题为例，就是茯苓甘草汤方证--由于发汗后中焦的阳气不足，因而有轻微的水饮内生的一种情况。水饮内生，就会阻碍阳气的运行，阳气不能达于四肢，会有手足凉的表现。水饮随阳气而动，会上冲心经而出现心悸。中焦的水饮不能及时地被温散掉，还会下行而导致腹泻。所以第356条说“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”这种较轻的水饮以生姜温中行气为主，配合少量的茯苓桂枝，即可以化除。 肆 七十四、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 这一条不是在讲发汗后的病变，而是承接对五苓散证的讲述，补充一种没有经过不当治疗，太阳病自行发展而出现的五苓散证。 太阳中风是有汗的，有汗而发热的状态延续了六七日，和前述发汗过多的影响是一样的，都是导致阳气与津液的过度向外耗散。这种情况下又出现了心烦，这就说明阳气郁滞在外得更厉害了。这时不但表证未解，又出现了里证“渴欲饮水，水入则吐”。一般情况下，渴而不欲饮是水饮内阻、津不上乘的表现；渴而欲饮，则是津液亏少的表现。现在是渴而欲饮，但喝进去马上就吐出来，与71条发汗后大汗出所导致的状态是一样，是胃肠不能吸收水分的表现。所以同样用五苓散主治。 可能很多人都有过这样的经历：炎热的夏季在外面活动后，出了很多汗，口渴，急切地想喝水。这时能喝一碗热的绿豆汤会感觉很解渴，而在口渴得很厉害时，喝下一瓶冰水或一口气喝了一大碗冷白开，肚里感觉满了，仍然会感觉口渴。乃至胃中都“咣当咣当”地振荡出声，撑得很难受了，仍然感觉口渴，不过因为撑得太难受了才不再继续喝水。这也就是一种“消渴”的感受，当然事实上喝下去的水并没有“消”，并且这种情况下再喝水的话，当然就会吐出来，尤其是平素胃不好的人更容易发生，乃至打个嗝都会吐出一大口凉水来。这也就相当于“水逆”了。 不过这种情况下的“消渴”与“水逆”是短时间内发生的程度较轻的一过性气化失常，而前面的条文讲述的是在明显的误治或持续的病情发展过程中出现的较重的气化失常。这两种情况虽有轻重、暂久的不同，但其内在的机制是相同的，都是汗出伤津，阳气外浮，导致了水液代谢过程不能运转。都可以用五苓散来治疗。明确了这个原理，则可视失伤津的程度而灵活地对待“多饮暖水”的规定。71条是已经脱水了，那当然要多饮暖水，并且要用散剂内服以补充离子。如果只是汗出伤津，还没有达到脱水的程度，那就不用补充离子，也不用过多地饮水，只用五苓散启动了机体的吸收水分功能，伤津的状态自然就会得到治愈。这就是后世有主治口渴、水逆等病症时把五苓散改成汤剂，药后不多饮暖水，也能取得疗效的原因。 |
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