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认识发热的本质，是关注儿童舒适度的开始。 发热是儿科门急诊最常见的主诉，也是5岁以下儿童最常见的急诊与住院原因。 但发热只是疾病的表象，更重要的是发热背后的原因。近年来，多国指南认为，退热剂的使用与否，不应仅仅以体温高低为指征，还应关注发热儿童的“舒适度”。关注发热背后的疾病，才能从源头上“釜底抽薪”；关注发热儿童的舒适度，更能体现医学人文的“温度”。 那么在临床工作中，如何进行发热儿童的相关诊治？ 《医学界》就此采访了小儿呼吸、感染、急重症领域的相关专家，请他们分享临床诊治经验。本次接受采访的专家为上海市儿童医院呼吸科主任医师陆权教授。 陆权教授接受《医学界》采访 问题1 发热的定义是什么？ “发热，实际上是一个症状，不是疾病。”陆权教授首先强调到。对于发热患儿，不仅需要认识并处理“发热”，更为重要的是了解“发热的原因”，这决定了患儿的下一步治疗。从这个方面来说，了解发热的定义十分重要。 一般认为体温比平时所测温度增高为发热。腋表测温时间以5分钟为准，正常体温一般为36℃~37℃，如果只是个别一次体温达37.4℃，全身情况良好，又无自觉症状，可不认为是病态。[1] 目前世界卫生组织（WHO）及美国儿科学会均将发热定义为直肠温度≥38℃。而在中国，临床上多采用腋表温度≥37.5℃为发热。其中，37.5~38℃为低热，38.1℃~38.9℃为中度发热，39℃~41℃为高热，≥41℃为超高热。[1,2] 问题2 儿童发热时，除了体温上升还会有哪些表现？ 对于缺乏语言表达能力的小年龄发热患儿而言，发热最常见的不适表现是不明原因的哭吵，陆权教授表示。具体说来，发热对患儿的呼吸系统、消化系统、循环系统和神经系统等都有一定影响。[3] （1）呼吸系统：如发热会导致患儿呼吸频率增加，呼吸做功增加； （2）消化系统：发热可导致各种消化液的生成和分泌均减少，各种消化酶的活力降低，胃肠道运动缓慢，使食物的消化和吸收受到影响，因此患儿可出现食欲不振、口干、消化不良、便秘等； （3）循环系统：发热时心率增快，心脏做功增加，部分儿童甚至会有心悸的感觉； （4）神经系统：发热可使中枢神经系统的兴奋性增高，患儿可出现激惹、烦躁不安、胡言乱语、幻觉，甚至抽搐。这种情况在小年龄患儿中尤为多见，这是因为他们的神经系统还没有发育成熟，抑制过程薄弱，兴奋过程占相对优势，兴奋易于扩散。这也是为什么发热时小年龄患儿易出现抽搐（我们称它为“热性惊厥”）。 问题3 退热的目的是什么？什么时候使用退热剂？ 鉴于发热给患儿带来的一系列不良影响，引发患儿烦躁、哭闹、食欲下降等不适表现，陆权教授认为退热的目的一方面是要消除发热对机体的不良影响，另一方面是改善发热患儿的舒适度。 2011年美国儿科学会《儿童发热与退热药物使用指南》、2016年意大利儿科学会《儿童发热管理指南》、2013年英国NICE指南《5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理》均认为退热剂的使用是为了缓解患儿的不适，减少患儿由于发热引起的不舒服，并认为当患儿发热伴有不适时可考虑使用布洛芬或对乙酰氨基酚。[4] 同时，2016年《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断和处理若干问题循证指南》（以下简称“2016版中国指南”）也指出，≥2 月龄，肛温≥39.0℃，（口温38.5℃，腋温38. 2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐使用退热剂。[5]目前公认的、安全有效的退热药物有且只有两个——布洛芬和对乙酰氨基酚，陆权教授谈到。 问题4 医生为什么要关注发热患儿的“舒适度”问题？ 发热患儿常有胃纳差、爱哭闹、粘人、易激惹或烦躁、睡眠浅或易醒等不适，这些是家长最为关注的地方。但对于医生而言，要关注的内容显然更多，包括发热的病因、伴随症状或体征、患儿是否存在严重威胁健康的疾病以及怎样减少发热性疾病对患儿健康的影响等等。临床医生需要通过早期评估识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害。 与此同时，临床医生也需要高度重视患儿发热时的不适感，陆权教授强调到，临床诊治中需要有整体观念，而这体现在发热患儿的诊治上就是关注其不适感。 一方面，患儿的“不适表现”是临床医生使用退热剂的重要指征，对儿童发热舒适度进行简单、快速和准确的评价，有助于更合理地决定退热剂的使用；另一方面，关注儿童发热时的舒适度，本质是关心患儿的发热及其伴随症状，这是评估患儿疾病严重程度及病情转归的重要依据。 问题5 如何评价发热患儿的舒适度？ 事实上，患儿并不一定能很好地描述其“不舒适度”。因此，2016版中国指南指出发热儿童的舒适度及评估工具可参考使用Wong-Baker 面部表情疼痛量表和中文版《新生儿疼痛和不适量表》来评估 0~5 岁急性发热儿童舒适度( 1C)。[5] Wong-Baker 面部表情疼痛量表于1981年开始应用于临床评估，评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱；适用于任何年龄，易于掌握，不需任何附加设备，没有特定的文化背景或性别要求，是目前临床上应用广泛的量表。有研究显示，Wong-Baker量表也适用于对婴幼儿进行评分。[6] 新生儿疼痛与不适量表（EDIN）是评价新生儿疼痛和不适的行为量表。共包括面部活动、身体活动、睡眠质量、与父母或抚育者的接触和安抚等5个条目；每个条目分别有4种行为描述，分别赋值0、1、2和3分，总分15分；中文版EDIN量表信效度研究结果显示中文版EDIN信度、标准关联效度和反应度均良好，基本可用于中国0~5岁儿童急性发热舒适度的评价。[7]
问题6 儿童常用的退热方法有哪些？ “要讲退热的方法有哪些，首先就要了解发热的机制是什么。”陆权教授表示，体温是产热和散热的动态平衡。正常情况下，下丘脑将调定点（set point）设定在37℃，通过调节身体产热和散热使核心体温维持正常。细胞代谢增加、肌肉活动、哭闹、寒战等可使机体产热增加；皮肤血管收缩，有意识地增加衣被可使散热减少；末梢血管扩张、出汗、降低环境温度、增加对流均可使机体散热增加。 不同病因所致发热机制各不相同： 1.致热原性发热，是最常见的发热机制，包括感染性发热和非感染性发热。 在感染性发热当中，外源性致热原包括各种病原体及其代谢产物、疫苗等；内源性致热原作用于宿主细胞，产生内源性致热原，进而作用于下丘脑体温调节中枢，导致体温调定点升高，体温上调。 而非感染性致热原包括肿瘤、创伤、手术、免疫性疾病等导致损伤的、异常的细胞及组织的坏死，刺激机体内源性致热原，从而产生发热。 2.机体产热过多（多为低热） 剧烈运动、惊厥、哭闹等； 摄入蛋白质过高、高热能饮食； 甲亢等高代谢病人。 3.散热障碍 汗腺缺乏：广泛皮炎、烧伤、外胚层发育不良； 环境温度、湿度过高； 衣被过多、过厚：焐热综合征。 4.体温调节功能异常 下丘脑体温调节中枢受累：大脑发育不全、颅脑损伤、颅脑肿瘤术后、脑瘫等； 高钠血症； 新生儿脱水； 药物中毒：安眠药等； 暑热症。 临床常用的退热方法主要包括物理退热和药物退热，陆权教授进一步介绍到，物理退热包括低于体温的温水擦浴、温水洗浴、局部冰敷、乙醇擦浴和使用退热贴等。 值得注意的是2016版中国指南指出，虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，因此不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热。 因此，对于小于2月龄、不宜使用退热药的患儿，陆权教授建议通过“调节室温、松解衣被、空气流通、给孩子多喝水”等方法进行物理退热。 而对于≥2月龄，肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热患儿，可以使用退热药。退热药的原理是直接作用于体温调节中枢，使调定点下移，产热减少、散热增加而降低体温，陆权教授解释到。 那么，如何使用退热药？ 2016版中国指南推荐≥2月龄儿童口服对乙酰氨基酚治疗，剂量为15mg/kg/次，两次用药的最短间隔时间为6h；≥6月龄儿童，使用布洛芬或对乙酰氨基酚，布洛芬的剂量为10mg/kg/次，两次用药的最短间隔6~8h。[5] 问题7 退热剂的退热效果和安全性如何？ 布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似，“用药足量的情况下，退热效果应该是肯定的。”陆权教授指出，包括WHO、2011年美国儿科学会《儿童发热与退热药物使用指南》、2013年英国NICE指南《5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理》以及2016版中国指南均推荐布洛芬和对乙酰氨基酚作为儿童退热药。一般在用药后0.5h~1h开始退热，2h~3h后可达到理想的退热效果。 同时，陆权教授也强调到退热剂起效后，体温不一定会马上恢复正常，一般先下降1~2℃。但此时，患儿由于发热带来的不舒适感已经可以得到缓解，那么退热药的目的也就达到了。 问题8 使用布洛芬/对乙酰氨基酚后，患儿舒适度是否有显著改善？ 发热患儿的不适症状主要包括躯体不适和精神不适，躯体不适如头痛、食欲下降和活动减少等，精神不适如烦躁、哭闹及其他异常表现。关注儿童发热时的舒适度，本质是关心孩子的发热及其伴随症状。 “假如这个孩子病情不严重，单纯的发热，烧退了，体温不再上来，可能是单纯的感冒或者不复杂的病，对医生也是个提示，这个原发病可能并不严重。”陆教授提到。 如果患儿的某种不适是由于发热引起的，这时候使用布洛芬/对乙酰氨基酚退热，热退后患儿的舒适度会有所改善，而如果使用退热剂后患儿的不适感没有缓解，则提示这种不适感与发热无关，则需要进一步查找引起这种不适感的原因。从这个意义上讲，使用退热剂来缓解患儿由于发热所带来的不适感，有利于鉴别非发热所致的不适感，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。 值得一提的是，减轻患儿临床症状，有延误原发疾病诊治的风险。因此，陆权教授提醒，退热剂的使用只是将体温调定点下移，在改善发热症状的同时还需要积极寻找发热的原因，病因治疗才是维持正常体温的关键。 对于发热患儿，“当我判断一个孩子只是一个普通感冒（引起的发热），我会用解热镇痛药，这种情况下控制症状，即控制发热及发热带来的不舒适。我们要重视解热镇痛，重视对症处理，重视患儿的不适症状，及其可能给家长带来的压力……还是回到这句话‘我们在治病人，不是在治病’。”陆权教授最后谈到。 |
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