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一、辨证论治规律 （一）首辨寒热，次辨脏腑 1、辨寒热：变态反应性鼻炎的总体证候分为两大类，即虚寒证和郁热证，因此，临床上应首辨寒热。虚寒证居多，约占2/3强。凡见有口苦咽干，或小便黄，或伴黄涕，或舌质偏红胖，或见苔黄，或见脉洪缓有力、小数者，皆属郁热之证，以舌脉之辨为主，不必悉俱。郁热所在之脏腑，以肺、胃（阳明）、膀胱、肝胆为主。但纯热证少，兼热证多，尤以肺气虚而兼郁热者为多；肝胆郁热多属变症，较为少见。郁热证治当先清郁热，再拟益气；或益气为主，兼佐清热之法。 2、辨脏腑：变态反应性鼻炎以肺、脾、肾阳气不足为主，故脏腑辨证，首重肺、脾、肾虚之辨证。一般而言，肺虚是基本证候，以鼻属肺之窍，肺气虚，卫表不固，导致本病的发生。但小儿多脾虚或肺脾两虚，以小儿常有后天不足之虑；中老年人多肾虚或肺肾两虚，以其多伤于劳损，耗精费神。脾主运化水水谷，乃气血生化之源，为后天之本，升清降浊，以供肺气之需；肾藏先天之精，温脾暖肺。故脾、肾虚者，皆使肺气不足。本病诸证，当以肾虚为重，脾虚次之，肺虚为轻。脏腑虚寒辨证之要，首辨肾虚，次辨脾虚，无肾虚、脾虚，则属肺虚之证。凡见腰膝酸软、肢凉不9温、背寒如掌大，小便清长或尿频等症，以及脉沉弱者，皆属肾虚之证；凡倦怠乏力，纳差便溏，食后腹胀，舌质淡胖或有齿痕，皆属脾虚不足；而变态反应性鼻炎的基本症候，如阵发鼻痒、喷嚏、清涕，易感冒，早晚易发者，则可概从肺虚认识。临床上，若患者伴有喘息、咳嗽吐白痰稀薄等证，其标证多属肺经寒实，其本证多属肾不纳气，治当先温化寒饮以除标，再拟温阳益气以固本。 （二）辨主证与辨兼证、辨合病与辨变症 1、辨主证：主证指主要证候、基本证候。变态反应性鼻炎主要有六大主证（见辨证论治），但以肺气虚、脾气虚、肾阳虚、郁热证等四个证候为多。四类证候中，一般以轻年患者肺气虚证居多，小儿患者脾气虚证居多，中老年患者肾阳虚证居多，郁热证多见于中轻年患者，有肺经郁热（肺经伏热）、阳明郁热、膀胱郁热、肝胆郁热（肝胆湿热）等见证。肺经寒实证多见于伴有哮喘病者，而寒热错杂证较少。 2、辨合病与变症：合病是指与变态反应性鼻炎同时存在的相关疾病，如非化脓性中耳炎、咽喉炎、慢性鼻炎、鼻窦炎，等；但临床上这些病变往往也因变态反应性鼻炎引起而随即发生，故也属变症范畴。从标本角度看合病与变症属标证，可以标本同治，或先治标再治本。 3、辨兼证：兼证是指某一主证所同时伴随的其他证候或其他次要证候。临床上，几个主证可能同时存在，如肺脾气虚证、肺（气）肾（阳）两虚证、肺脾肾虚证，以及气虚郁热证，为主者属主证，为次属兼证。除了这几个常见的证型相兼以外，事实上，临床上绝大多数患存在更多、更广泛的兼证类型需要应对辨治，这些广泛的兼证可以引起不同的病状，如月经不调、睡眠差、咳嗽、气喘、心慌心跳、胸闷心烦、腹痛，头痛、头晕、荨麻疹、咽喉疼痛、声音嘶哑、长期交替性或持续性鼻塞、浊涕、嗅觉障碍、耳内胀闷、耳鸣耳聋、脸浮足肿、等等，需要同时对症辨治，才能起得更好的疗效。 二、辨证论治随机应变规律 （一）辨证论治适法度 1、治本与治标：变态反应性鼻炎的本质是脏腑阳气不足，这是病之本证；而其临床表现的症状如阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等症皆属于标证。在发作期，宜标本同治；症状缓解后，当以治本为主，且疗程宜长，或间歇性服药，使对其阳气亏虚的体质有一个较长的调理阶段，若见效即停药，往往容易复发。 2、治随证变：由于病情好转、医者用药寒温失度、患者自身摄养失调，在连续性或间歇性治疗过程中每位患者均有可能出现寒热虚实与脏腑所属主要证候的转变。对此，宜适时调整治法与用药。从顺变的角度而言，肺经寒实证后，当以调治气虚、阳虚之证为主；郁热证改善后，亦多显气虚或阳气不足；但郁热体质难以短期调整，故早期以可纯以清热为治，而中后期酌兼补气、温阳。在变态反应性鼻炎的病程中，肺、脾、肾虚是本，若辨证无误，早期峻补可行，中后期只宜缓图，此时用药剂量宜减小，以免温补太过，反生郁热之变。 3、兼证兼治：变态反应性鼻炎的常见兼证往往有浊涕（多为慢性鼻窦炎）、经常性鼻塞（慢性鼻窦炎、慢性鼻炎）、吭咳清嗓（慢性咽炎）等所引起的证候，尤其是在变态反应性鼻炎发作症状缓解后，这些症状往往更为突出、缠绵。对此，应结合相应疾病的辨证论治规律进行调治。 （1）伴有浊涕，宜注意选用黄芩、金银花、皂角刺、白芷、苍耳子之类以清热化浊除涕。 （2）伴有经常性鼻塞，即变态反应性鼻炎发作过后仍有交替性或持续性鼻塞，属于虚寒证类，注意选用川芎、石菖蒲、细辛之类通窍利鼻；属郁热证类，注意选用黄芩、桑白皮、赤芍、牡丹皮、木通之类清热通窍。 （3）时有吭喀清嗓，注意选用甘草、桔梗、射干之类化痰利咽。 （4）如伴耳内胀闭（非化脓性中耳炎），当优先按非化脓性中耳炎辨证论治，待其好转后，再治变态反应性鼻炎；仍兼有耳内不适者，可酌情使用石菖蒲、柴胡、香附、枳壳之类行气通窍之品。 （二）内外治结合，中西医结合 1、内外治结合：变态反应性鼻炎的治疗，以内治为主，外治为辅，或配合其他治法。其他治法中，尤以穴位贴敷、发泡疗法在近些年来应用广泛，具有一定的近期疗效和更好的远期疗效，应当予以重视。 2、中西医结合：从中西医对本病现有的治疗方法而言，本病可以中医治疗为主，西医治疗为辅。中医以辨证论治为主，特别以益气温阳的固本疗法为主，应疗程充足，以改善气阳亏虚的体质状态，从而达到预防复发的效果。西医以抗组织胺为主的内服药物和以鼻用激素为主的局部治疗具有起效快的特点，应当予以重视和配合使用，中西医结合可以收到更快、更好的疗效。 三、药物应用规律 （一）治本 1、益气法：益气法是治疗变态反应性鼻炎的基本治法。主要是补益肺脾之气，常用药物有黄芪、党参、白术、炙甘草、山药之类。肺主宣发，其气易散，故肺气虚者当补中有敛，可用五味子、诃子之类。若有脾失健运之候，注意选用神曲、麦芽、白豆蔻、山楂、鸡内金之类。舌质胖或有齿痕是脾虚水湿内郁的重要体征，应注意选用茯苓、薏苡仁、泽泻之类利水渗湿；舌苔腻是痰浊内盛的体征，应注意选用法夏、茯苓、白豆蔻、陈皮、苍术之类燥湿化痰。 2、温阳法：在变态反应性鼻炎的病变中，温阳法以温补肾阳为主，亦有温脾、温肺之需。温补肾阳以附片、巴戟天、淫羊藿、锁阳、蛇床子之类多用。温脾以干姜，但脾阳虚证较少（如腹中冷痛喜温）。温肺以麻黄、桂枝、细辛为常用。若防温燥太过，多宜重用白芍以制。 3、清热法：无论是郁热证或兼热证，均需清热。清肺以黄芩、栀子、桑白皮之类；清阳明以葛根、赤芍、升麻、瓜蒌仁之类；清膀胱以黄柏、知母之类。舌体前部偏红者，可用木通、淡竹叶之类以清心火。亦有肝胆郁热，或湿热郁阻，肺失宣降者，可参前文辨证论治之郁热内蕴证。 ４、活血化瘀法：活血化瘀治法在变态反应性鼻炎的治疗中越来越受到重视，是变态反应性鼻炎的重要兼治法之一。其运用之法，一是在郁热证者，根据临床报道经验表明，宜配伍凉血活血之品，如赤芍、丹皮、紫草、路路通、茜草之类；二是当伴有慢性鼻炎时，或有舌质瘀点之征时，宜活血化瘀，多以补阳还五汤为主，益气活血，常用药物如黄芪、白术、当归、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、路路通、鸡血藤之类。 （二）治标 阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞：这四种症候，或称“四联症”，既是本病主症，也是本病标证。 1、鼻痒、喷嚏：鼻痒、喷嚏属风邪，当取祛风止嚏之品以治。常用药物，虚寒证类可选淫羊藿、白蒺藜、徐长卿、防风、荆芥之类；郁热证类可选蝉蜕、菊花、苦参、银柴胡；狂嚏不止，，可选全蝎、蝉蜕等虫类药物。 2、流清涕：变态反应性鼻炎之清涕如注，无论主证属虚寒证或郁热证，均属气不摄津，或气化不利，津液失固所致，当佐以摄津之品，常用五味子、乌梅、诃子、石榴皮、鱼脑石、煅牡蛎之类。 3、鼻塞：当变态反应性鼻炎发作时伴有阵发鼻塞者不必特别辨析用药，变态反应性鼻炎病情好转则阵发性鼻塞也在其中。若变态反应性鼻炎未发作时也存在，此属兼证，按兼证论治。 【名医经验】 一、干祖望经验（南京中医药大学教授）：寒热辨治有心得，顽难之症出奇招 １、寒热辨治：干氏认为本病属“实者、热者少而虚者、寒者多”。并认为本病热证属肺，寒证亦属肺，虚证为卫气不足、肾阳不足。①肺经伏热：狂嚏不止，对寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻黏膜正常，甚至有充血的现象。一接触任何刺激，如煤气、香烟、热气等，马上发作。舌薄黄苔。治宜清肺泄热脱敏法，代表方为清热脱敏汤，常用药物：桑叶、薄荷、蝉蜕、地龙、路路通、紫草、茜草、旱莲草等。②肺寒：狂嚏，清涕多稀薄澄清如自来水。平时容易感冒。大多一遇风寒，马上发作，所以早晨起床之际，必然一次狂嚏。检查可见鼻黏膜苍白。舌薄白苔，脉细。调和肺气，温肺祛寒法，代表方为桂枝汤，寒甚者加细辛、荜拨、荜澄茄、炮姜、补骨脂、附子、肉桂、淫羊藿之类。③卫气不足：容易喷嚏而嚏数不多不狂，接触极小极微的外来刺激亦可马上发作，流涕多清稀，一般病程较长。全身症状为运化不健，入冬畏寒，常年在感冒中，精神疲乏，鼻塞严重。检查可见鼻黏膜苍白或轻微水肿。舌薄苔，质淡白、嫩、胖，脉虚缓。治当益气固卫法，用代表方为玉屏风散。一般卫虚者，肺气宗气必虚，所以亦可用补气升清法，如补中益气汤、益气聪明汤。常用药物为：防风、白术、黄芪、穞豆衣、桔梗、诃子、甘草、党参。④肾阳不足：病程必长，不论冬夏，一直处于病态中，一切局部症状，较卫气不固者更为严重。全身症状，更显示出萎顿不振，腰疼，脊冷、四末不温，大便溏薄，小便清而频频欲解。舌薄苔，质淡不红，脉多沉、迟、细、弱。检查可见鼻黏膜苍白无华。治宜补肾温阳，常用代表方有附桂八味地黄汤或右归饮。常用药物：制附子、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、补骨脂等。 2、奇招两则：①辨证无误，用药无效，其证顽固，用自拟截敏汤。处方：乌梅12g，防风12g，柴胡12g，五味子12g，甘草8g。浓煎2次，分2次１日进服。每次药汁中加蜜15g。②患者求医，每服第一次药方时很有效，原方再进即无效，更换医生亦复如此。此乃《医学入门》所谓“戏药”。应对的唯一办法，就是每诊均换处方，即使有效也应更换处方，屡换不止，则大多有效。 附：非鼻炎性多涕症：干氏将本病称为“多涕症”，非指由鼻炎、鼻窦炎所致者，以平时清涕量极多，冬天更甚，病程较长，全身无症状为特点。鼻分泌物检查正常。常见于儿童及老年人及体虚成年人。病机多属肾阳亏虚，失于摄纳。当以“上病下治法”，治以缩泉丸，可加诃子、石榴皮。 二、王德鉴经验（广州中医药大学耳鼻咽喉科教授）：肺虚重在固表通窍 林某，男，28岁。反复鼻塞喷嚏流清涕3年，加重1个月。鼻痒以清晨或遇风时发作明显，口淡不渴，舌淡红苔白，脉细。查见双下甲肿大，粘膜苍白，少许清稀分泌物。证属肺卫虚弱，卫外不固。治以补益肺气，固表通窍：黄芪25g，白术、防风、苍耳子、白芷、辛夷、僵蚕、五味子各10g，菊花15g，甘草6g。水煎服。6剂后，诸症减轻，仍鼻痒，舌淡红，苔白，脉细。上方去僵蚕，加桂枝10g，白芍药15g，续服6剂而愈。 本例患者病机为肺卫虚弱，卫外不固，故治以补益肺气，固表通窍。方中玉屏风散益气固表，苍耳子、白芷、辛夷通利鼻窍，僵蚕、菊花祛风，五味子敛肺涩津止涕，甘草调和诸药，桂枝芍药调和营卫。 二、谭敬书经验（湖南中医药大学耳鼻咽喉科教授）：虚寒当温阳祛风，配合冬病夏治 1、温阳祛风汤： 组成：淫羊藿，锁阳，蛇床子，白蒺藜，白芷，乌梅各10g，枸杞子，桑椹子，白芍药各12g，细辛3g。 功能主治：温补肺肾，祛风散寒。用于过敏性鼻炎，证属肺肾虚寒者。 方解：方中淫羊藿、锁阳、蛇床子温肾壮阳；枸杞子、桑椹子、白芍药补益肝肾；白蒺藜、白芷祛风止嚏；细辛温肺散寒通窍；乌梅敛肺抗敏，涩津止涕。合用则具温补肺肾，祛风散寒之功。 2、冬病夏治方： 组成：白芥子2份，延胡索、甘遂、白芷、细辛、制川乌、制草乌各1份。 制用法：研粉，过80目筛，以生姜汁调成糊状。取一定量摊于5×5cm纱布块上，药糊面积直径为3cm，于药糊表面撒一薄层肉桂粉。敷帖穴位：大椎、肺俞（双）、膏肓（双）、肾俞（双）、膻中，胶布固定，每次敷帖时间4～6小时，7～10天1次，3次1疗程；或于当年夏季头伏、二伏、三伏日，上午贴，保持4小时以后可除去，连续贴三年。 功能主治：温阳化饮，祛风散寒。用于过敏性鼻炎证属虚寒者，并治呼吸道其他虚寒性疾病。 方解：方中白芥子温化寒饮，合以细辛、白芷温肺散寒，制川乌、制草乌温经通络，肉桂粉温肾助阳，延胡索活血行气，甘遂峻逐水饮。合用共奏温阳化饮，祛风散寒之效。实验研究表明，本法可提高机体的体液免疫与细胞免疫功能，增强机体非特异性抗变态反应的功能，可预防与减少、减轻过敏性鼻炎的发作。有效率约93%左右，疗效特别好者约占35%～40%。本方对患有慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、单纯性白带增多症等属虚寒体质者，亦有较好的防治作用。 三、葛英华经验（北京中医药大学耳鼻咽喉科教授）：心肺阳虚当调营 王某，女，25岁。头痛鼻塞且痒，喷嚏、流清涕1个月，臭觉尚好，饮食如常，有时心慌心跳，大便略干，小便正常。下鼻甲轻度水肿，左侧鼻粘膜苍白，鼻底有清水样分泌物。舌正，苔薄白，脉细。 证属心之气血不足，肺虚营卫不和。治以益气养血，调和营卫：炙甘草10g，党参10g，桂枝3g，麦冬10g，生地黄10g，火麻仁10g，阿胶10g，生姜2片，大枣3枚。 外用滴鼻剂。上方连服12剂而愈。 方中党参、炙甘草益气；麦冬、生地黄、阿胶养血；桂枝、生姜、大枣调和营卫；火麻仁润肠通便。 四、林文森经验（天津南开医院中西医结合耳鼻咽喉科教授）：重视活血化瘀 某，女，24岁。三年来每天晨起鼻内刺痒，打喷嚏，伴鼻塞，平时遇冷热亦发。易出汗。检查见下鼻甲大，表面尚光滑，轻度水肿，鼻粘膜呈灰兰色，唇粘膜稍紫，面色暗晦，舌淡有齿痕，脉细。鼻分泌物涂片有嗜酸性白细胞20%，照片示左上颌窦粘膜增厚。 证属肺虚血瘀。治以益气活血通窍：黄芪30g，当归、赤芍药、香附、泽泻、路路通各15g，乌梅、石苇、防风、甘草、柴胡、三棱、莪术、红花、辛夷各10g。上方加减共服24剂而愈。 方中黄芪益气；柴胡、香附理气，助当归、赤芍药、三棱、莪术、红花活血化瘀；泽泻、石苇导水下行有助止涕；乌梅涩津止涕；路路通、防风、辛夷祛风散邪，通利鼻窍；甘草调和诸药。 五、徐鸿庆经验（著名现代中医耳鼻咽喉科专家）：多从虚寒辩治，习用温经散寒之品 徐氏治疗本病多从虚寒证辨治，如肺气虚寒、阳虚肺寒、肺脾气虚、肺肾阳虚等，治法上除用补益外，常习用温经之品，主要是温肺、温脾、温肾，常药物如桂枝、细辛、干姜、丁香、附子之类。 1、肺气虚寒：吴某，男，17岁。近4个月来发作性鼻痒，连续性喷嚏，流清涕，每天发作，晨起严重，易汗怕风，遇冷即发。有支气管炎病史。二便调，苔薄，脉细滑。鼻粘膜色淡略苍白，双下鼻甲轻度水肿，鼻腔有少量浆液涕，咽红，扁桃体轻微肿大，隐窝口清洁。证属肺气虚寒。治以温经散寒：防风、桂枝各6g，五味子8g，生黄芪20g，细辛4g，白芍药、丁香、白术、甘草各10g，二诊：上方6剂后症状大减，原方再进5剂而愈。 2、阳虚肺寒：刘某，男，41岁。发作性鼻痒，连续性喷嚏，流清涕，鼻塞，已10多年，无季节性。近2～3日发作频，昼夜鼻塞，清涕不止，周身乏力，头昏头沉，纳差，大便干。舌淡苔薄润，脉细滑略沉。有荨麻疹及药疹病史。查见鼻粘膜苍白，双侧中下鼻甲高度水肿，中下鼻道完全堵塞，有多量浆液涕外流。咽红，扁桃体轻微肿大，表面净。此属肺虚，风寒闭郁。治以温肺散寒。处方：麻黄6g，细辛4g，附片、白术、茯苓、丁香各10g，苍术、薏苡仁各15g，生黄芪、炙甘草各20g。二诊：上方7剂后症大减，涕转粘稠，鼻塞仍重。以上方略加减，再进14剂而愈，鼻粘膜转红润。 3、肺脾气虚：李某，女，32岁。近半年来发作性鼻痒伴连续性喷嚏，流清涕，每天发作，夜间有轻度哮喘。平时怕冷，易汗，神疲乏力，纳差，便溏，胃脘不舒。舌淡苔薄，脉沉细。鼻粘膜色淡，双侧中下鼻甲轻度水肿，鼻道净。证属肺脾不足。治以益气固表，健脾补中，药用防风8g，乌梅6g，生黄芪20g，党参15g，白术、桂枝、白芍、丁香、干姜、炙甘草各10g。上方7剂而愈。 4、肺肾阳虚：侯某，女，41岁。发作性鼻痒，连续性喷嚏，流清涕已10余年。近8年来几乎每天发作，连续服扑尔敏1个月症略减，但仍每天发作。无其他过敏史。平时怕冷喜暖，腰酸痛，腿软，周身乏力，午后足踝浮肿。纳尚可，二便调，苔薄，脉沉细。查见鼻粘膜苍白，双下甲轻度水肿。证属肺肾不足。治以益肾温肺固表：菟丝子12g，女贞子、桑寄生、附片、白芍、丁香、干姜、桂枝各10g，五味子8g，生黄芪20g，细辛4g，炙甘草15g。二诊：停服西药后已服上方15剂，症日减。再以原方加减续进20剂而愈。 六、石学敏经验（中国工程院院士）：针刺取穴以阳明为主 胡×，男，17岁，学生。初诊日期：1985年6月9日主诉：鼻流清涕不止2年。 病史：患者于2年前偶感风寒，鼻塞流涕经治好转，后每遇风、冷、烟雾、异味粉尘等刺激而嚏喷不止，经常鼻流清涕不能自控，纳可，便调。经治无效来诊。 查体：发育中等，面色少华，具有清涕，无臭味。呼吸正：常。舌红苔薄，脉弦数。 印象：鼻鼽（过敏性鼻炎）。 辨证：风寒袭肺，风寒束肺，肺失清肃，津液上溢而清涕不止，久之肺卫不固，遇冷、风、烟雾异味等诱发清涕频流而成鼻鼽。 选穴：迎香、合谷、列缺。 操作：迎香向内斜刺0.3～0.5分，施捻转补法1分钟：合谷直刺1～1.5寸，施捻转补法1分钟；列缺斜刺0.5～0.8寸，施捻转泻法1分钟，每日1次，每次留针15分钟。经治疗2次后涕止，继治5次后退冷风等不再发。 |
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