 本文转自公众号 AME科研时间 欢迎关注 完全腹腔镜下根治性全胃切除术的主要技术难点之一在于消化道重建方面,尤其表现在食管空肠吻合术上。我们尝试了7种腹腔镜下食管空肠吻合方法,现简单介绍如下。 1)体位:采用仰卧分腿位,头侧略高10~15°。 2)站位:术者位于病人左侧,助手位于病人右侧,扶镜手位于病人双腿之间,如图1。 3)Trocar口设置常规采用U型分布的5孔法,如图2。 4)食管空肠吻合:完成区域淋巴清扫后,拟进行消化道重建,具体手术步骤分别如下:  图1 手术站位  图2 Trocar分布 1 使用弯管型吻合器重建 本方式的难点之一在于如何将吻合器头部(称钉座或钉钻头)置入食管残端。我们尝试六种方式,介绍如下: (一)钉座置入方法 1经口抵钉座置入法(OrVil法):退出胃管,断离食管下端,但预留约0.3 cm左右宽度不完全断离(用旋转头Endo GIA 45mm切割闭合器恰好完全含住拟离断食管,击发后刚好残留约0.3 cm左右,如图3-6),Hemo-lock夹闭远端,牵引食管,在预留未离断食管戳孔,引出吻合器导引线,然后断离食管,置入钉座后导引线由左上腹Trocar牵拉出腹腔外,将标本置入标本袋。  图3 闭合器离断食管  图4 Hemo-lock夹闭远端  图5 打开食管近端  图6 顶出导引线 注:1)也可完全用线型切割闭合器断离食管下缘,待导引线顶住食管残端,再打开食管下端置入钉座。2)经口插入钉座时,气管插管的气囊应放气, 使钉座可通过;钉座通过会厌部时应注意光滑面朝后,避免损伤咽后壁;导引线牵拉应注意力度适当,避免损伤食道粘膜;应尽量保持无菌原则。 2侧方置入法:扩大左上腹腋前线主操作孔至2~2.5 cm,置入钉座。在食管预断离的平面远端用边带捆绑,打开食管前壁约1.5~2 cm(最好横行打开,如 图7-10),中心杆置入食管内,顶住对侧管壁并在相应位置戳一小孔,穿出中心杆,再将整个钉座带入食管内,用直线切割闭合器在第一次开口上方断离食管,注意尽量靠近中心杆(如图24)。  图7 打开食管前壁  图8 对侧壁穿出中心杆  图9 牵拉出中心杆  图10 置入钉座 3直接置入法:先在腹腔外,用7#丝线连接中心杆,连续打结10余个(如图11)。同侧方置入法置入钉钻头及打开食管,直接将钉钻头光滑面朝上,完 全置入食管内(留丝线在外),紧贴丝线用线型切割闭合器离断食管,然后由丝线引出钉钻头(如图12-14)。 图11 7#线连接中心杆 图12 置入钉座 图13 完全置入钉座 图14 牵拉出中心杆 4反式抵钉座置入法(HDST法,反穿刺法):腹腔外,用2-0肠线穿过穿刺头打结10余个,保留针。同侧方置入法置入钉钻头及打开食管,钉座光滑面朝上,完全置入食管内(如图15),将针线距开口近端0.5 cm处缝穿出食管(如图16), 由肠线引出穿刺头,直线切割闭合器紧贴穿刺头闭合断离食管,从食管前壁引出钉钻头,取下穿刺头(如图17-18)。 图15 抵入钉钻头 图16 缝穿出中心杆 图17 牵拉出中心杆 图18 取出穿刺头 5改良反穿刺法:在操作反穿刺法时,在镜下从中心杆取下穿刺头有一定难度,故设计了改良法。腹腔外,用7号丝线在中心杆上打结10余个,同侧方置入法置入钉钻头及打开食管,距开口近端0.5 cm处食管前壁戳孔,引出丝线,由丝线引出中心杆,并将钉钻头置入食管内,直线切割闭合器紧贴穿中心杆闭合断离食管(如图19-24)。 图19 7#丝线连接钉钻头 图20 打开食管前壁 图21 牵入中心杆 图22 置入钉钻头 图23 断离食管 图24 置入后效果 6荷包缝合法:在预定断离的食管平面横行打开3/4圈,牵引食管,完全置入钉钻头,用3-0Prolene线做荷包缝合,断离食管,收紧缝线并牵拉出钉座中心杆,打结(如图25-28)。 图25 打开食管置入钉钻头 图26 做荷包缝合 图27 打结 图28 打结 注:不要完全切断食管,以利于牵引;缝合食管需注意确认全层缝合。 (二)食管空肠Roux-en-Y吻合术 1离断空肠:用15 cm丝线作为测量工具,距离曲氏韧带15 cm空肠用白钉离断空肠,不离断空肠血管弓,远端空肠裸化1~2 cm(如图29-32)。 图29 测量空肠 图30 离断空肠 图31 断离系膜血管 图32 断离系膜 注:在Mayo Clinic学习时,发现外科医师均采用丝线进行精确测量,认为非常可取。2食管空肠吻合:从已扩大的左上腹腋前线主操作孔放置F18号切口保护圈,置入管型吻合器杆把,将保护圈包绕吻合器并旋转、向外提拔,避免气腹漏气(如图33);远端空肠置入管型吻合器,与食管下端的钉座吻合(如图34-35), 留置或不留置胃管至空肠Y襻,空肠盲端用直线切割闭合器闭合。 图33 保护圈包绕 图34 置入弯管吻合器 图35 与钉钻头嵌合 注:1)吻合时特别需要助手反向牵拉吻合口输出端肠管(如图36),避免吻合肠管重叠,造成输出肠管钉闭的严重并发症(如图37);2)本步骤中,在腹腔外把空肠套入管型吻合器,并用丝线捆绑也是可行的方法(如图38)。但需要较大的辅助切口、游离过多Roux-en-Y肠袢、手术步骤复杂化,也出现过回纳腹腔时肠管脱落和击发后丝线不能割断的情况。3)采用完全腹腔内置入并管型吻合器(F25号)进行吻合,均可顺利快捷完成。4)吻合完成后,建议放入胃管、或用剥离子通过空肠残端检查吻合口。 图36 助手协助 图37 肠管重叠 (本图来源于强生内部资料) 图38 捆绑小肠 3空肠空肠侧侧吻合:用45 cm丝线测量,距食管空肠吻合处远端45 cm处与近端空肠用直线切割闭合器行侧侧吻合,缝合关闭共同开口及小肠系膜孔(如图39-40)。 图39 空肠侧侧吻合 图40 缝合共同开口 注:既往行食管空肠Roux-en-Y吻合术往往需要将小肠系膜血管弓离断,并离断数支二级血管弓,自从观看减肥外科手术后,发现消化道重建并不需要过度游离Roux-en-Y肠袢。不过游离的好处,在于行空肠侧侧吻合时,可以在腹腔外进行,更加省时及可靠(如图41-42)。 图41 腹腔外空肠侧侧吻合 图42 腹腔外缝合共同开口 2 使用线型切割闭合器吻合 同上法离断空肠后,打开食管下端(如图43)、缝闭远端空肠(如图44),远端空肠距断端6 cm处对系膜缘戳一小孔(如图45),食管下缘打开一小孔,远端空肠上提,置入线型切割闭合器行食管空肠侧侧吻合(如图46),用线型切割闭合器(如图47)或手工缝合关闭共同开口(如图48)。空肠空肠吻合方式同前。 图43 打开食管下端 图44 缝闭远端空肠 图45 空肠戳孔 图46 侧侧吻合 图47 闭合共同开口 图48 缝合共同开口 注:本吻合方式,按照吻合的空肠蠕动方向可分为顺蠕动及逆蠕动吻合法两种。采用逆蠕动方法,可从空肠断端开孔与食管进行侧侧吻合,共同开口可用切割闭合器关闭。 3 检查无活动性出血、冲洗术野后,脾窝及肝下各留置引流管 1 条,撤离 腹腔镜器械、放气,术毕 ( 如图 49-50)。 图49 肝下引流管 图50 脾窝引流管 4 术后标本展示、术后腹壁伤口等展示 所有标本均置入标本袋后,由扩大的左肋缘下腋前线主操作孔取出标本, 伤口大小由肿瘤大小和管型吻合器大小决定,使微创、美观、快速康复最大化。但应始终牢记无瘤原则,以及不应盲目追求微创而损害病理标本(如图51-54)。 图51 左上腹术口 图52 大体标本 图53 大体标本 图54 术后腹壁外观 5 体 会 1)管型吻合器吻合法中,荷包缝合法和Orvil法吻合后呈食管空肠端侧吻合,其余均为侧侧吻合。在使用反穿刺法、改良反穿刺法、直接置入和侧方置入法中,离断食管时应注意切割闭合器应紧贴中心杆或丝线(如图24),避免吻合后出现交叉位置出现缺血区。 注:圆形代表弯管型吻合器吻合环位置,直线代表离断食管切缘, 图A两处吻合距离太近,产生中间缺血区域;图C两处吻合距离拉开,可避免产生缺血区域,但需要游离过度游离远端食管,经常难以做到。图B弯管型吻合器直接将直线型吻合器吻合的位置闭合切割掉,不存在缺血区域。 2)食管空肠吻合方式多样,除了以上所提到的方法外,还有完全手工缝合,三角吻合等多种方式,各种术式的选择主要视患者经济、组织器官吻合条件、手术医师习惯、熟练程度等多种因素决定。个人认为,用线型切割闭合器进行吻合,需将食道下段充分游离,对于食道下段位置较高患者,建议使用管型吻合器进行吻合。而Orvil法吻合应该是管型吻合器吻合法当中用时最短、 安全可靠的方法,但存在价格较高的不利因素。 3)根治性全胃切除术后,快速康复的应用是安全的。一般情况下,我们仍主张手术术中留置胃管,术后第二天拔除,术中胃管可以协助检查吻合口是否通畅,可以观察是吻合口是否有渗血的情况。第二天拔除胃管后,建议饮用少量全流饮食。腹腔引流管视具体情况,尽早拔除。 6 经验教训分享 1)曾有一病例使用线型切割闭合器进行食道空肠侧侧吻合,因食道粘膜没有打开,形成假道,闭合器插入食道粘膜下层与空肠全层吻合,好在术中及时发现,予以切开食道粘膜而补救。建议无论哪种方式吻合后,均应通过共同开口或空肠残端进行吻合口检查。 2)2011年行第一例完全腹腔镜下食管空肠Roux-en-Y吻合术病例,老年女性,手术结束后,检查无活动性出血,术后当天晚上因腹腔内出血二次手术, 行开腹探查术,术中发现为食管空肠吻合,空肠残端活动性出血,予以缝扎止血。本案例分析,老年患者血管脆性大,术后可因气腹压力解除等原因而出现 术后术野渗血。所以一般情况下,现在除了选择白钉(钉腿高度2.5 mm,成钉高度1 mm)离断小肠,针对外露于腹腔的肠管切缘,采用缝合、电凝或覆盖止血纱块等方法。 原文刊发于公众号： AME科研时间 2017-01-10 |
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来自： zhaozhaozhao3 > 《胃外科》
