窄QRS波心动过速，鉴别方法面面观

窄QRS波心动过速，是指QRS波时限≤120 ms，频率≥100次/分的心动过速；95%为室上速，起源于束支分叉以上；5%是室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速，QRS波时限可小于120 ms。窄QRS波心动过速的鉴别诊断在临床中具有重要的参考意义。

一. 常见的窄QRS波心动过速类型

·  房室结折返性心动过速（AVNRT）；

·  房室折返性心动过速（AVRT）；

·  房性心动过速（房速）；

·  2 : 1 心房扑动（房扑）。

二. 房室结折返性心动过速（AVNRT）

折返性心动过速形成的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径，一条出现单向阻滞，激动沿另一条缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传。

1. 慢-快型AVNRT

慢-快型AVNRT心电图。

（1）心电图特征

·  窄QRS波心动过速；

·  RP间期＜70 ms，表现P波很窄（40~50 ms）；假S波（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、假q波（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、假r波（V1）。

（2）电生理检查特点

·   “跳跃现象”，常诱发心动过速；

·   冠状窦电极VA融合，A波向心性逆传。

2. 快-慢型AVNRT

快-慢型AVNRT心电图。

心电图特征

·  窄QRS波心动过速；

·  RP间期＞PR间期；

·  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，V1正向；

·  逆传P波窦口最早。

3. 慢-慢型AVNRT

心电图特征

·  罕见；

·  下壁导联P波倒置；

·  P波几乎位于RR间期1/2。

三. 房室折返性心动过速（AVRT）

房室折返性心动过速（AVRT），在房室之间存在不同的旁路；其发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。

1. AVRT

AVRT心电图。

（1）心电图特征

·  RP≥70 ms；

·  左侧旁路：RP（Ⅱ、Ⅲ、avF）＜RP（V1）；逆行P波在Ⅰ、aVL导联倒置，V1导联直立；

·  右侧旁路：RP（Ⅱ、Ⅲ、avF）＞RP（V1）；逆行P波在Ⅰ、aVL导联直立，V1导联倒置；

·  P波形态与旁路位置相关。

（2）电生理检查特征

·  “全”或“无”特性，表现为心室S1S2程序刺激时，V2A2不随S1S2的缩短而延长，V~A间期恒定。

·  心动过速或心室起搏时A波滞后于V波。按照A波滞后于V出现的先后顺序，分为以下类型。

   ① 冠状窦中远端A波最早，提示左侧游离壁旁路；

   ② 高右房A波最早，提示右侧游离壁旁路；

   ③ 希氏束A波最早，提示右侧旁道位置靠前间隔旁路；

   ④ 冠状近端、冠状窦口A波最早，提示后间隔旁路。

·  左侧游离壁旁路发作时腔内图提示，逆行A波于冠状窦电极远端记录最早，如下图所示。

·  若心动过速时出现室早，且不干扰心动过速，可排除AVRT，如下图所示。

·  AVRT心室拖带后表现为VAVA现象，如下图所示。

2. 慢旁路逆传AVRT（PJRT）

慢旁路引起的长RP间期室上速，最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT）。

慢旁路逆传AVRT心电图。

心电图特征

·  容易诱发较快的窦性心律、较晚的房早；

·  反复发作；

·  靶点处旁路的逆传时间常常＞100 ms；

·  旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁；

·  慢旁路属于脆弱的旁道，有明显的递减传导，容易被药物阻断；

·  心动过速依赖心房、心室的参与；

·  小剂量的ATP（0.1~0.2 mg/kg）静推后，能使慢旁路逆传阻断。

四. 房性心动过速

1. 房速

房速心电图。

（1）心电图特征

·  P波位于QRS波前；

·  PR间期与心房率和房室结传导特性有关，多呈现RP＞PR；

·  可见warming-up、cooling-down现象；

·  阵发性房速最常见，突发突止；

·  根据P波的形态可以定位房速的起源，多数为折返机制，少数为触发机制；

·  心房起搏可以拖带；

·  心室起搏可能不夺获心房；

·  如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序；

·  心室拖带鉴别：房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序，如下图所示。

（2）心电图分析

·  房速起源于心房，心动过速不依赖房室结；

·  房速发作时RP＞PR，如下图所示。

·  应用腺苷或者Valsalva动作，房速下传阻滞，可以更清晰判断心动过速类型及p波特点，如下图所示。

·  房速时出现房室1:1及2:1传导交替时，容易出现束支阻滞，如下图所示。

·  房速时心室快速起搏可不干扰心房自身激动，如下图所示。

2. 疤痕性房速

·  大部分为大折返房速；

·  瘢痕的负荷、范围及分布各异，围绕疤痕所形成的折返环存在很大的差异；

·  体表心电图上心房波的形态对预测疤痕相关性大折返性房速折返环所在的位置，价值不大；

·  病史极其重要，三维标测及拖带有帮助。

五. 2:1房扑

I 型房扑的F波频率多数为250~300次/分；房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间，形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。

房扑心电图。

1. 鉴别方法

（1）比较多导联心电图

（2）采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变

静脉注射ATP、Valsalva动作；心室快速起搏等。

2. 标测及消融

·  三尖瓣环激动标测、拖带标测；

·  三尖瓣环6点方向线性消融；

·  验证阻滞：激动顺序、绝对值＞120~150 ms。

六. 小结

1. 窄QRS波心动过速的鉴别

·  P波向量；

·  P-QRS关系；

·  发作与终止形式；

·  心内电生理检查房室刺激、激动顺序、重整与拖带、RS2刺激。

2. 窄QRS波心动过速的特点

3. 窄QRS波心动过速的诊断步骤

参考资料

杜忠鹏. 窄QRS波心动过速的鉴别技巧. 长城会2019.