【经方习读】甘草干姜茯苓白术汤

【经方习读】甘草干姜茯苓白术汤

《金匮要略》

【原文】肾着[1]之病，其人身体重[2]，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重[3]如带五千钱，甘姜苓术汤[4]主之。(金匮肾着：16)

甘草干姜茯苓白术汤方

甘草二两　白术二两　干姜四两　茯苓四两

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

注释：

[1]着：附着留滞意。

[2]身体重：指腰部重着。

[3]腹重：即腰重。腹，俞本、《脉经》作“腰”。[4]甘姜苓术汤：《备急千金要方》称之“肾着汤”。

【功效配伍】甘姜苓术汤散寒除湿。干姜《本草纲目》谓：“元素曰：干姜……其用有四：通心助阳，一也;去脏腑沉寒痼冷，二也;发诸经之寒气，三也;治感寒腹痛，四也。”方中干姜、甘草辛甘化阳，以温中阳，散寒气;茯苓甘淡渗湿，导水湿下行;白术苦温健脾燥湿，除皮间结肿。诸药合用，能使脾阳振奋，腰部肌腠水湿得以运化。

上四味药，水煮，去滓，分三次温服。服药以腰部温暖为有效。

【方证论治辨析】甘姜苓术汤治肾着，阳气痹阻证。症见身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。反不渴，小便自利，饮食如故。

肾着之发病，多因身劳汗出，汗出阳虚，而久居潮湿之地，或涉水冒雨，或水中作业，使衣里冷湿，寒湿之邪侵入腰部肌腠，使阳气痹阻，着而不行。腰为冲任督带之要会，寒湿之邪侵入腰部，则影响督脉阳气通达，同时带脉约束诸脉的功能减弱，则寒湿之邪更易下注，故见身体重、腰中冷等症。本证病位在腰部，腰为肾之府，虽名肾着，但肾及其他脏腑尚无病变，仅为寒湿之邪痹着于肾之外府，所以口不渴，小便自利，饮食如故。治宜温阳散寒，健运脾土，以除腰部寒湿，方用甘姜苓术汤。

【用方思路】甘姜苓术汤与苓桂术甘汤均有温阳散寒除湿作用，方仅姜、桂之异，显然干姜温脾阳散寒湿作用强于桂枝。肾着是以腰部肿胀沉重冰冷为其主要特征，寒湿尤盛，虽名肾着，但治疗却从脾论治，盖脾主肌肉，主运化水湿，故用甘姜苓术汤以温运脾土。临证寒湿重者，加独活、木瓜、薏苡仁等;腰痛者，加杜仲、续断、桑寄生等。本方临床用于治疗鹤膝风、阳痿、遗尿、带下、泄泻，以及腰肌劳损、腰椎增生、坐骨神经压迫症、慢性盆腔炎等。

【医案举例】

(1)邓鹤芝医案：杜某，女，52岁。1958年10月20日诊。腰痛，腰部重倦，有冷痹感，两侧髋关节痛，行动拘急痛，俯仰困难，四肢无力，患已5月余，经治无效。诊其脉沉迟，此肾着也。肾虚为寒湿所侵，腰受冷湿着而不去。治宜温通驱寒湿，方用肾着汤：白术30g，云茯苓30g，干姜30g，炙甘草15g。以清水3盅煎至1盅，温服，连服2剂。

二诊：腰及髋关节痛减轻，行动及俯仰好转，照前方加桂枝尖15g温通阳气，连服3剂。

三诊：腰及髋关节痛大减，行动及俯仰如常，仍感四肢无力，照前方加杜仲30g补肾坚筋骨为治，连服3剂。[邓鹤芝.医案数则.广东中医，1962，(7)：31.]

(2)何任医案：汤某，男，42岁，工人。1993年9月初诊。腰痛重滞3年余，面浮足肿，两脚逆冷。自谓缘于抬重物汗出受冷后，经中西医诊治日久无效。血、尿等多项检查无明显异殊。近来症状有增无减，不能正常工作。纳常，便溏，溲利而不多。舌苔白根腻，脉沉缓。析前医之治，或以肝肾不足之风湿痹论治而投独活寄生汤之类;或用麻黄连翘赤小豆汤清利水湿等，终因方不对证而罔效。何老诊之，即谓此肾着之为病。寒湿滞着肾府，阳气不得伸行。治宜《金匮要略》甘姜苓术汤温行阳气，散寒除湿，暖土胜水。干姜9g，茯苓皮30g，白术20g，生甘草6g，陈葫芦壳15g，川续断、杜仲各9g。

服药4剂，诸症若失。续进7剂，痊愈而上班工作。3年顽疾竟然冰释。

按语：何老认为，仲景方历千百年不衰，良为历代医家习用，关键在于其疗效确切。而究仲景制方配伍之确定，精髓在于其屡经实践实验，推敲至再而成方。组方有法，配伍有制，药精用专。一方一法，各有所主，法度严谨。[金国樑.何任研究和运用仲景方一席谈.江苏中医，1994，15(7)：3-4.]

(3)李晓光医案：谢某，女，30岁。1979年9月26日初诊。患者自诉两年前生产第一胎时，胞衣滞留，当时屋冷身寒，历三时许，强努而下，汗出湿被。自此感腰以下冷痛，如坐水中，少腹重坠，小便不禁。素日谈论水，想到水，洗手洗脸，过河逢水，室外下雨，或闻水声，见小儿撒尿，茶壶倒水等，皆小便不能控制而自行排出。在当地医院多次检查泌尿系统无器质性病变，久服调节神经类西药无效。昨晚坐浴后症状加重，小便滴沥不断，一夜不能离便盆。遂远途就诊。患者两年来形体衰弱，面色无华，神疲畏寒，饮食如故，大便正常，月经以时下。问诊间谈水则小便淋沥。切两脉寸关弦，尺沉虚，舌质正常，苔薄白布津。证属下焦虚寒，寒湿着而不去，故腰以下冷痛;肾阳虚惫，膀胱失约，故小便失禁。治宜肾着汤加味：茯苓20g，白术60g，炙甘草20g，干姜15g，制附子20g，水煎服。

1979年9月30日复诊：述服上方3剂后，腰以下冷痛除，小腹已无重坠感。虽闻水声、见水时微有尿意，但已能控制。原方加益智仁30g、乌药12g。带药3剂喜归。最近信访，痼疾悉除，未见复发。

按：此例甘姜苓术附温脾以壮水，取暖土缩泉以制水。脾肾兼顾，使膀胱制约之功得复，故获捷效。[李晓光.遗尿怪证.山东中医学院学报，1980，(3)：64.]