髌骨骨折诊断及治疗要点，轻松掌握！

本文为南昌大学一附院创伤医学中心培训教程，陈明教授整理。

编辑简介

陈 明

南昌大学第一附属医院

创伤医学中心

医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师

研究领域：多发伤，复合伤救治；各部位骨折（含骨盆髋臼）的微创复位内固定。

AO Trauma会员，法国访问学者。中华医学会骨科分会青年委员，中国骨科菁英会会员，中国医师协会骨科分会骨质疏松专委会委员，中国医师协会创伤外科分会老年创伤专委会委员，中国医药教育协会创伤培训基地青年教育工作委员会委员，中国研究型医院学会卫生应急专业委员会常委。

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1

流行病学

约占全身骨折的1%

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2

应用解剖

1.髌骨呈一倒三角形，前面为粗糙的骨面，后面为光滑关节面，髌骨可分为上极、体部、下极。

• 全身最大的籽骨
• 7个关节面
• 仅下1/4为非关节面部分
• 伸膝装置的支点
• 处于皮下，只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，易受直接暴力撞击。

2.髌骨是人体中最大的种子骨，位于股四头肌腱中。股四头肌腱分为髌上部、髌前部、髌下部即髌韧带。

3.髌骨后方关节面与股骨下端前方关节面形成髌股关节。

4.髌骨的功能

• 助股四头肌发挥伸膝功能
• 维持膝关节正常的外形
  
• 保护膝关节免受外伤

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生物学特性

首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱。

其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂，增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30％，到弯曲30°时增加15％。

当膝关节伸直时，髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力，受力为张应力。

当膝关节处于屈曲位时，髌股关节面与股骨髁关节面接触，髌骨受多个方向力的作用，除了前方的轴向拉力外，还有来自后方与股骨髁相抵的压力，此时受力为压应力，髌股关节呈三点受力。

三点受力导致髌骨前方产生为张力，同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenters等研究证实，正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了骨折的发生。

• 加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量増加约30％

• 髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力。
  

• 在屈膝40°到60°时，髌骨承受最大的张力。

• 上楼梯：3.3倍体重，下蹲：7.6倍体重。

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4

解剖生理汇总

1.体内最大的籽骨，股四头肌伸膝作用的主要支点。形状扁平，近似卵圆形，股四头肌与髌韧带轴线的夹角称Q角，正常不超过14°。

2.与股骨髁上部位形成髌股关节起到保护膝关节的作用。

3.股四头肌腱沿髌骨的前方向下形成髌韧带，止于胫骨结节上其两侧为髌旁腱膜，是膝关节重要支持带。

4.髌骨结合股四头肌腱，髌韧带和两旁的髌旁腱膜构成一组完整的伸膝装置，加强行走和跑跳作用。

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原因及机制

1.直接外力：跌倒后膝前直接着地，髌骨受撞击而出现骨折。髌骨多为粉碎性骨折，股四头肌肌腱扩张部及关节囊完整，移位不明显。

2.股四头肌强力收缩

受伤时，膝关节处于半屈伸位，股四头肌强力收缩，使髌骨受到强力牵引而骨折。髌骨多呈横断骨折，髌骨旁软组织破裂，骨折移位明显。

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临床表现及诊断

1.有外伤史

2.局部肿胀、疼痛、压痛、皮下瘀斑，膝关节伸直受限。

3.骨折有分离移位时，可在髌骨前面摸到骨折断端。

4.X线摄片：摄患膝的侧位、轴位X线片可明确诊断。

X线检查应采取侧位、内外旋45°斜位，如怀疑纵形骨折，应加拍髌骨切线位，MRI可发现骨挫伤、韧带损伤。

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分 型

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治疗原则及目的

1.恢复关节面的平整，保证关节的活动

• 解剖复位
  

• 牢固固定
  

• 早期活动
  

2.恢复力的传导，保证关节的稳定性

• 修补韧带、腱膜

一、非手术治疗

1.无移位髌骨骨折的治疗：用单长腿夹板固定患膝于伸直位。

髌骨骨折长腿夹板外固定后面观

2.轻度移位（分离＜1cm）髌骨骨折

（1）复位

• 抽吸尽膝关节内的血肿
  

• 膝关节处于伸直位
  

• 双手推挤骨折块复位。
  

• 亦可采用经皮撬拨复位。
  

二、手术治疗及相关问题

1.手术指征

2.各种内固定方法及材料

• 环扎（钢丝，不可吸收线）

• 钢丝张力带

• 空心钉及张力带

• 强力线（尤其修复下极骨折或者帽状撕脱骨折）

• 抓髌器

• 篮网状钢板

（1）环扎内固定

• 传统方法，常用材料为粗丝线及钢丝。
• 骨折块向髌骨中心聚集，对抗髌骨周围的张力，达到复位、固定之目的。
  
• 适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折，骨折复位后关节面尚光滑完整者。

环扎内固定的优缺点：

• 提供均等平衡应力和多向内聚力。
• 无法限制屈伸过程中前方分离移位。
• 稳定性一般，需辅助外固定。

2.钢丝张力带技术

张力带技术最早是由 Weber BG推荐应用到骨科领域。利用钢丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧，使之在承受功能状负荷时，由于肌肉等收缩因素，使张力转变为动力，产生断端间轴向加压，不产旋转力，有利于内固定的稳定，允许早期活动。

Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。

股四头肌的牵拉，皮质表面的张力转化为关节面的压力，増加了骨折端的稳定性。

钢丝张力带需要的骨折条件：

• 骨折端在生理状态下主要承受单方向弯曲应力。
• 骨折端压力侧结构（关节面）相对完整，有抗压作用。
  
• 髌骨骨折和尺骨鹰嘴骨折是最好的适应征。

钢丝张力带的形成条件：

• 骨骼和骨折能够承受压力
• 张力带对侧有完整的骨皮质支撑
• 固定物能承受张力
  

钢丝张力带的技术要求：

• 关节内骨折解剖复位

• 克氏针沿拉伸方向固定
  

• 克氏针固定于张力侧
  

• 克氏针平行，有一定宽度
  

• 钢丝：“8”字形或“O”形缠绕

钢丝张力带的优点：

• 符合髌骨生物力学特点（类似尺骨鹰嘴）
  

• 简单可靠，体积小

• 可进行早期功能锻炼
  

• 加压，骨折有很高的愈合率

钢丝张力带的缺点：

• 单独使用，不适于粉碎骨折（结合螺钉，环扎……）
  

• 不适于边缘撕脱骨折的固定

• 张力带钢丝的材料性能

3.空心钉张力带技术

4.抓髌器

5.篮网状钢板

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9

小 结

• 无移位：抽吸淤血，伸直位外固定
  
• 有移位：手术内固定
• 尽早练习股四头肌
• 药物配合：中药熏洗，通利关节
  

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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