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外行看热闹，内行看门道。中国各公立医院质量管理体系不同，“价值链”各有千秋，哪些医院相关举措更适应，甚或引领当下及未来的发展趋势？ 2018年初，一套基于医院质量管理价值链的全新评价模型在媒体和有关研究机构的共同推动下出炉，随即又被应用于国内医院的榜单评选中。 现今，应用成果如何？且听官员和标杆医院娓娓道来。 2018年12月1日下午，第12届中国医院院长年会“重审质量价值链”分论坛上，来自国家卫健委医疗管理服务中心、国家卫生计生委医院管理研究所、湖北省医院协会、北京大学第一医院、湖南省人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院、浙江省人民医院、第二附属医院、福建医科大学附属协和医院等医疗机构的管理者齐聚一堂，畅谈医院质量管理。 “见微知萌，见端知末。”论坛上，国家卫健委医疗管理服务中心运行指导处处长向准以“患者安全与不良事件管理”为核心内容，阐述了其所在机构当下和未来的工作目标：基于移动互联网，推进国家医疗服务数据中心建设，打造涵盖医疗机构评价、临床指南评价、医疗服务标准、合理用药评价、医疗技术评价、患者安全报告预警的“6+1”体系。 向准介绍，2015年，国家医管中心与WHO中国代表处合作举办了以“患者安全、共同责任”为主题的首届中国患者安全大会，参会人员覆盖全国31个省份的各级各类医院管理者和医务人员。会上，医管中心和中国医院协会倡议成立中国患者安全联盟，希望通过患者参与医疗活动等七项具体举措，提升医疗质量，保障患者安全。 向准表示，在这一会议精神指引下，坚定原有目标，国家卫健委医疗管理服务中心将在接下来继续以下相关动作：一、充分利用国家患者安全报告和学习系统，收集患者安全事件信息，利用大数据分析技术为患者安全事件预警、预测、反馈，同时为患者安全工作的政府决策提供数据支撑；二、研究制定患者安全相关管理制度、标准、规范和指南，为推进患者安全的制度化、标准化、规范化和科学化管理奠定基础；三、将“患者安全不分城乡”的理念付诸实践，利用城乡医院对口支援、医联体等载体，在落实分级诊疗制度建设进程中，将患者安全工作融入到城市医院和包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室（站）等在内的所有基层医疗机构中去；四、利用“互联网+医疗服务”平台，充分依靠移动互联网和大数据信息技术，形成一张“横向到边，纵向到底”的全国患者安全网， 实现患者安全覆盖，无死角；五、开展患者安全系列活动，营造患者安全文化氛围，调动全国医疗机构及医务人员提升患者安全工作的积极性，鼓励患者参与患者安全工作，真正将患者安全理念和患者安全文化植根于广大人民的内心。 “形成患者安全人人有责、患者安全人人参与、患者安全人人享有的良好局面，才能切实提升医疗机构运行水平，维护人民健康权益。” “现代医院的管理者一定要有先进的管理理念，进一步加强医院内涵建设，强化制度落实。”国家卫生计生委医院管理研究所管理咨询中心主任陈晓红表示，这是摆在政府和院长面前的试题。 “现代医院管理一定不是随意管理，并非只靠院长操心、敬业加劳累就能管理好。”陈晓红介绍，2012年3月，国家卫生计生委批准成立了医院评审评价项目办公室，旨在研究实践相关标准的可操作性、周期内评价、四个维度综合评价，以及如何与国际评价医院方法接轨和我国专业化评价员队伍的建立等问题。“新时期，院长如何更适应医改形式，将医院评审评价与日常工作相融合，从粗放管理走向精细化管理，从经验管理走向科学管理，凝心聚力，调动所有员工的积极性，这成为现代医院合格甚至优秀管理者值得持续思考的问题。” 发问过后，陈晓红介绍了国际现代医院管理评审评价的历史：美国于67年前开始用标准管理、评审评价医院，加拿大则实践于60年前。其后，中国台湾、英国、法国、日本、德国、以色列等40多个国家和地区相继踏上这一征程。 “倡导以问题为导向的医院评审评价，是促进医院医疗质量持续改进的有效办法，也是医院不断进步的有效抓手。”陈晓红表示，“为评审评价而评审评价思路下，将导致院长无奈、员工反感的情况；反之，则会增强管理者的成就感、员工的幸福感，真正领会管理出效益的精髓。” 她最后强调，只有改进短板，医院管理质量才能持续改进。“这条路上，只有开始，没有结束；持续改进，永无止境。” 福建医科大学附属协和医院副院长陈燕凌结合近年来全国按疾病诊断相关分组收付费改革的要求，讲解了所在医院的实践与体会。 2017年7月，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，将针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。 “DRGs的全国推广，应结合各地区文化背景和政策环境。不可能一蹴而就，需要因地制宜，实时调整实施方案。”陈燕凌指出，目前，全国疾病诊断和手术编码不统一、诊疗规范不全、医疗质量监督机制尚不完善、科学的病种成本核算系统尚未建立，这些问题是需翻越的“重重高山”。 他介绍，去年，C-DRG改革开始试点，包括福建医科大学附属协和医院在内，福建省有三个地区的三家医院被纳入。“本次试点将尝试把DRG做成一个由‘医院端’到‘患者端’的整体收付费方案，形成收付费闭环，对医疗体制改革产生调控作用，同时形成长效机制。” 试行过程中，陈燕凌有五点体会：一是要组建医院C-DRG改革试点工作组，组织协调试点方案的实施；二是要对医院内部流程进行改造和优化；三是要妥善安排信息系统改造整体方案和时间节点；四是要制定规范的临床路径、质量安全、考核指标等相关措施和规定，建立科学的诊疗行为实时监控管理体系，促进诊疗行为规范化；五是从技术层面上，DRG需要科学的疾病分组规范、完善的医疗信息系统和医疗质量保证体系、DRG运行组织系统以及DRG人才队伍建设。 “从战略层面上来说，DRG首先需要政府的顶层设计，打破单一部门壁垒，将发改委、人社部、卫健委等部门联合起来，自上至下推动区域所有医院开展工作。” “打造三湘医疗航母，实现一院四区同质、同步、同心的高品质管理”。湖南省人民医院院长祝益民在论坛上介绍了所在医院近年来全面质量管理的战略和成果。 在他看来，全面质量管理（TQM）不仅指服务质量，还包括了工作质量。“用工作质量来保证服务质量，全面、全员、全过程推进，全程改进，才是医疗质量进阶的灵魂与核心。” 在运行机制上，湖南省人民医院通过管理评审、内审、顾客满意度等方面的过程把控，实现了持续改进质量的目标；通过PDCA循环等工具，实现了质量方针和质量目标的细化和分解。 他举例说明：为改善患者就医感受，便利门诊患者，医院实施了“五个当天”举措；为畅通急诊绿色通道，实施了急诊患者“五个优先”；为确保急重患者救治，会诊实施了“五个到位”；而针对手术患者，则把握“五个关键”，以保证围手术期安全。 “基于质量链模式的未来医院精细化管理重构”，这是浙江省人民医院副院长何强在本次论坛上的演讲主题，也是该医院近年来“做有温度的医院”理念下的具体战略之一。 何强介绍，2017年11月30日，浙江省人民医院承办了全国医院管理品质持续改进示范医院现场观摩（浙江）会，该院医疗质量管理的相关机制和实现效果，获得了全国数百家，近900位医院管理者的高度认可和一致好评。 “质量链的要义，在于促成各维度中链节点之间的整合，形成质量意识、质量文化、质量战略协同、质量标准协同、质量过程协同、质量文化协同，打通流动、高效、敏捷的质量管理通道。”何强认为，在这一过程中，以服务对象为中心的精细化管理是核心。 何强还表示，未来医院的发展趋势，还应关注以下内容：医联体内，实现互联互通、信息共享和资源共享；精准医疗方面，实现3D打印、可穿戴设备和人工智能，以及知识库的进一步应用；在健康管理上，应建立整体健康档案，实现医养护一体化；而在科研教学方面，则需强化大数据的分析和利用。 “除此以外，以岗位工作任务为基础，注重质量、服务、技术、学科建设、运行效率和成本管控的综合绩效考核和分配体系的建立，亦同等重要。” 历来，医疗管理面临的两大症结是理念与实践脱节，行政与临床脱节。如何打破此类症结，为患者提供更为优质和高效的医疗服务？ 在北京大学第一医院院长助理王平看来，“全过程医疗管理体系的构建”至关重要。“这一体系建立的出发点，在于规避部门间的各自为政，突破部门和个人的局限，打破部门间的沟通壁垒，同时扭转工作中的随意性。” 多年实践过后，受“平衡计分卡”等工具启发，北京大学第一医院找到了全过程医疗管理体系的“金钥匙”。 王平介绍，医院这一新战略实现的基本理念和原则，分别为民主决策、权威管理、职能处室管理面对面和院科两级医疗管理、三级会诊管理等；具体规章制度，则为建立《科室医疗综合目标评估档案》、医疗管理短信平台等；具体举措，是开展包括“高年资主治医师岗位胜任力大赛”、“医院感染管理技能大赛”、“360度满意度测评”等在内的多项活动。 “发现问题及时整改，向错误学习。”王平还介绍，结合“脱敏案例”，医院近年来强化了医学基础教育，广泛进行了临床准入培训，持续推进优质护理向纵深发展，同时鼓励不良事件上报。2010年以来，北京大学第一医院门诊患者满意度从82.7%增长至2017年98.9%，住院患者满意度自98.0%增长至2017年99.9%。 本次论坛召开前一晚，新疆维吾尔自治区人民医院获得了本次年会“最佳医院管理团队”奖项。这不仅是新疆维吾尔自治区人民医院首次获此殊荣，更是新疆范围内医疗机构的首次荣誉。该院党委书记于爱平在本次论坛上表示，打造一家好医院，应有“三好”：医院服务能力好、医疗质量控制好、患者满意评价好。 2015年7月，于爱平接任新疆维吾尔自治区人民医院党委书记之时，医院刚刚经历规模化的高速扩张，医疗技术参差不齐、管理粗放等问题相继显现。为实现新发展目标，近年来，医院各科室不断拓展诊疗范围、提升技术难度，与国际一线接轨，同时严控医疗质量安全、降低风险死亡发生率、排查一切可能存在的隐患，以实现患者就医的“物美价廉”和医护合理价值的体现。 于爱平介绍，以问题为导向的规范化质量管理模式(P-CCT)，是建立多部门、多学科协作诊疗体系，强化关键环节风险点识别、环节接口管理，同时加强全流程、全过程实施的重要质量管理工具。 构建质量管理机制，搭建医疗质量管理梯队，强化科室医疗质量的动态监管，成为该医院近三年间的重要举措。 时至2017年年底，全院参与，查漏补缺，“首问负责制”等200余个项目被创建或得以改善。 谈及未来，于爱平介绍，新疆维吾尔自治区人民医院将继续打造疑难重症诊疗中心、临床科研科技创新中心、医学人才培养中心和医学人文中心，做强科室，精品服务。“医疗质量管理永远没有最好，只有更好。” 本次论坛上、下半场，分别由第二附属医院院长王东光和湖北省医院协会副会长阮小明和主持。
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