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张伯礼诊治经验 (1)辨脉证，从肝论治 舌脉、症状是中医赖以探求病因、归纳证候、分析病机的原始信息依据，审证求因，因证论治是中医临床诊治疾病的特点。中医学无高血压的概念，而是根据患者临床表现的症状和舌脉，来认识和判断其病证性质，涉及脏腑，主症兼症及演变归属的。张老治疗高血压病，强调辨病与辨证相结合，认为高血压病虽见症繁杂，或头晕目眩，或颈项拘强，或头痛失眠，或腰膝酸软，但其舌诊多见舌红苔薄黄或干黄，脉多弦或兼细、兼数、兼滑，而舌红苔黄为阳热之象，弦脉为肝脏之脉，故观其症，察舌按脉，知其病变在肝。或因七情伤肝，肝郁化火，气火上升，引动肝阳上亢；或因肾阴亏虚，水不涵木，而肝阳上亢；或因肝阴内耗，阴不敛阳，阳亢于上，肝阳上亢为典型表征。所以张老强调，病变主要在肝，与肝之阴阳失调密切相关，治疗应注重随证从肝论治。 (2)立四法，潜镇柔顺 张老认为肝为风木之脏，其性刚劲，内寄相火，体阴用阳，易升易动，故其病阳亢升动宜潜镇，风木刚劲宜柔顺。 肝阳易亢，时时潜藏。肝脏体阴而用阳，其阴易虚，其阳易亢，故应时时注意滋阴潜阳。当其阳亢之时，亢阳上越，蒙蔽清窍，非得沉潜之力，不足以引阳归宅，潜阳之法，莫如介类。张老谓介类药其性自下而上具有潜降之力，高血压头沉项者常用石决明、珍珠母，咸寒入肝，体重沉潜，以镇其动，而平肝潜阳，为治肝阳上亢必用之药。 亢阳之降，必当重镇。肝阳上亢，气火升腾，有升无降，而石类药其性沉重，有自上而下沉降之力，化石类药其性收摄而潜镇，有安神镇惊，收摄浮阳之功。收缩压高，伴头痛头胀较甚者，常用磁石、代赭石、生龙骨性寒质重，寒能泻热，重可镇降，重镇浮阳。介类石类同用，潜镇同施，融自下而上之潜降与自上而下之沉降于一炉，浮阳焉能不降乎！ 肝为刚脏，非柔不克。肝阳鸱张，无不由于水不涵木。肝藏血而属木，肾藏精而主水，肝肾同源，精血互生，滋肾水所以乘养肝体。肝之阴阳能否达到相对平衡，取决于肾水之充足与否，故有“欲阳之降，必先滋其阴”之说。张老常云：“镇摄潜阳属急则治标之法，而亢阳之降，当滋阴养血培其本。也是保持血压平稳而不波动之法。”滋阴不用熟地黄、山茱萸等厚腻之品，以防碍脾，影响升降，喜用玄参、女贞子、旱莲草等性凉滋阴之品，补而不腻，滋而润燥；并佐一味杜仲，阳中求阴，补益肝肾；用当归、白芍养血和血而柔肝平肝，以固肝体。更有妙笔之处，张老不只从肝肾入手，滋阴养血，亦重视心胃调补，常谓：“柔肝当养胃阴。”以麦门冬、葛根甘润养阴生津，通过滋养胃阴以荣肝体。“动则阳旺，精则阴生”，故阳亢之时，当镇静安神以制亢阳，以夜交藤、炒酸枣仁养心安神，生心之血，助阴以柔肝，促进睡眠充足，以助血压恢复正常，诚可谓“养心安神亦可降压”。 肝喜条达，非顺不降。阳亢火升，皆肝气上逆为患，不顺其气，则火无下降之理，阳无潜藏之法，故欲治亢阳，必当顺其气。常选用苦辛兼有之药，如佛手、独活、白蒺藜、野菊花、夏枯草等，辛开苦降，畅达气机，使肝气调和，条达疏畅，而无冲逆之变。然顺气之法，亦非此一途。肝藏血，血液运行失畅，气亦因之而紊乱，尤伴胸闷憋气之症者常佐以辛温之降香、延胡索等理血之药，辛散血中之气，温通行瘀而调气。又“疏肝当通胃阳”，阴虚则胃肠失于濡润，大便干燥，腑气不通，亦可导致肝阳上亢。腑气一通，肝气肝阳得以随之下降。故凡兼便秘者，以少量生大黄通腑，以折其上亢之势（不便秘者用熟大黄），腑通气顺，血压亦因之而降。所以润大便即降压也，此“魄门亦为五脏使”之活用也。此外方中必以性善下行之川牛膝，引诸降药协同下行，直达病所，顺肝之用可养其性。 (3)守病机，机圆法活 高血压病病机复杂，见症繁多，临证需细心辨识，分清主次。“潜镇柔顺”是示人以大法，临证还需依据具体情况，谨守病机，相机权变，灵活加减。若病机未变时，应守此法一贯到底，勿随意改弦易辙。张老常云：“勿为辨证而辨证。”若病显痰湿较盛时，则少用柔润之法，而酌加藿香、佩兰、薏苡仁、苍术等芳香化湿、健脾祛湿之品；若络脉瘀阻较甚，合并胸痹者，加丹参、延胡索、五灵脂、降香活血化瘀，重在于“通瘀”；合并半身不遂者，重用鸡血藤、钩藤、桑枝、乌梢蛇、威灵仙等通经达络之品。 (4)重剂量，因人而异 张老临证非常重视药物剂量的应用。因为人体之间是有差异的，对某些致病因素的易感性和疾病发展的倾向性也不同，进而影响着某些疾病的症候类型和个体对治疗措施的反应性。因此，用药要因人而异，把握好用药的“度”，中病即止。尤其高血压患者，病程久，年龄偏大，用药要考虑到其生理病理特点，矿物或介类皮壳质重之品用量重而不可久，而滋补、苦寒、耗血破气之品用量不宜过大。病情稳定者，汤剂可以1剂药煎煮3次，分4次两日服用，也可隔日1剂或隔日1服，也总以药证相符，量法得当为是。做到“补不碍胃，攻不伤正，清不伤阳，辛勿伤阴”。 图书名称：心血管病中医经验集成/常见疑难病中医经验丛书 图书作者：皮兴文 等主编 |
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