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仝小林 什么情况下是膀胱蓄水呢？ 膀胱蓄水往往是老年人，本来细胞内水分就不足，而且这个病一开始就是高热，高热39℃、40℃甚至41℃，持续几天之后老人的舌头都伸不出来了，舌头都卷了缩了，吐都吐不出来了，像个小舌头的感觉。然后，舌质非常红，或者说红赤、红绛，少苔或者无苔，但是下肢高度水肿甚至全身高度水肿，排不出尿了，这是典型的猪苓汤证，阴虚水热互结。舌干、舌厥萎缩、少苔无苔，这是阴虚的表现。水哪儿来的？细胞外水分出来了，高度水肿。阴虚哪儿来的？细胞内没水分，即细胞内没有水分，而细胞外水钠储留的证候，这是典型的猪苓汤证，所以我们有很多猪苓汤的病例。 而在这个时候，我们看《伤寒论》的时候，《伤寒论．太阳病篇》占总书的一半儿，而阳明病篇、少阳病篇、太阴病篇、少阴病篇、厥阴病篇加一起都没有太阳病篇多，为什么呢？因为太阳这个阶段太复杂了。我们可以看到重症都是两期重叠或者三期重叠，什么是两期重叠呢？高热和休克重叠，三期重叠是高热、休克和急性肾功能衰竭重叠，即又有高热又有休克又有肾功能衰竭。本来应该是高热期、少尿期、恢复期，但是临床上经常重叠在一起，既有高热少尿又有肾功能衰竭休克，所以病情非常之复杂。我们看到的很多太阳经的病都是混杂在一块，所以早期的时候因为是高热而来的，早期是四逆散证，即热深厥深，热在胸腹、厥在四肢，一摸肚子特别热，一摸胸腹很凉，热深厥深用四逆散。当时周老师做了一个抗休克的药一一枳实注射液，有的地方做的是陈皮注射液，上海做的是参附注射液。四逆散中有枳实，所以开这个郁闭是阳气郁闭，是胸腹灼热、四肢厥冷。到了休克晚期的时候，那就是真正的四逆了。胸腹一凉下来，血压一下降下来甚至到零了，那时候是真的四逆了，四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤都可以在此时应用了。所以，早期是典型的四逆散证，后期是四逆汤证。这个病在整个太阳病阶段，包括泻心汤、百合知母生地、百合鸡子黄及栀子豉汤类方，都能用得上，因为它太复杂了。假如说这个病控制不好，一天一经，几天之后就死人。所以后来我们对《素问·热论》的“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴'体会非常深刻。 我的体会是，当时张仲景实际上是一个非常创新的医学家，他写《伤寒论》的动机有可能是有感于家族的三分之二的人都死于瘟疫，尤其是伤寒。所以对于这种病，他该如何控制，“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救'，这个时候他才写了这本书，我感觉他的动机跟此有密切的关系。大家可能听过冯世纶老师，还有钱超尘老师讲过，他的这些方子来自于伊尹的《汤液经法》，而伊尹的《汤液经法》之上是《神农本草经》，所以可能是伊尹本于《神农本草经》，而张仲景又本于《汤液经法》。当然《汤液经法》可能只是占《伤寒论》方剂的一部分，其中还有很多不是《汤液经法》中的方剂，实际上是当时非常有效的一些方子被张仲景有效地组合到了治疗伤寒这个病中了。 我们现在看《伤寒论》，有的医家讲“六经统贯百病'，这个观点是后世发展的。张仲景本意是不是这样呢？首先，张仲景《金匮要略》先讲的是《脏腑经络先后病脉证第一》，张仲景还是直接讲脏腑经络，没有直接讲六经。整个《金匮要略》里面对于内伤杂病，还是以脏腑辨证为主，并非以六经辨证为主。只是对流行性出血热这样的一种瘟疫的传变过程，他讲了六经的辨证。但是后世的医家给予了六经辨证充分的发挥，分成了三部六病，还有像胡希恕先生按照八纲、六病、六经等对此有很多的论述。我觉得这是后世的发展，但是我们如果原本地了解了《伤寒论》本意的话，对我们理解方子的应用有很大的好处。就是你不必胶柱鼓瑟去抠《伤寒论》的每一个条文适应的证，因为我们讲方证相应，它讲的是当时的那个病在当时那种情况下的证，它仍然用的是古代的方子对应这个时候的病。如果你按图索骥，刻舟求剑，找一条条的条文去对，可能就太刻板了，失去了仲景的本意。我相信仲景当时在治这个病的时候也是非常之创新的思想，集百家之优势用在一个病的突破上。 大家知道我们在糖尿病的治疗上，几乎都是用的经方，但是经方真的用在糖尿病上的有几个条文呢？白虎加人参汤谈到消渴，八味地黄丸谈到消渴，几乎非常之少，但是经方被我们广泛地用于糖尿病的治疗上。思路就是只要病机相合，这个方子就可以用，而不是刻舟求剑地要这个方子一定就要对应几个症状，我们主要强调的是病机相合，只要病机相合，这个方子就可以用。仲景可以采百家之长用于治疗伤寒这个病，那么我们也可以将伤寒的方子用于糖尿病的各个阶段。所以我们在糖尿病的各个阶段用的基本都是《伤寒论》方，而且效果非常好，不但是降糖，包括各种并发症的治疗几乎都是经方。因为经方已经够多了，113方己经够多了，其实只要变化一用的时候，很多都是够用了，所以我觉得能在学习《伤寒论》的时候区分《伤寒论》本意的东西、本源的东西是什么，然后再去理解后世发展的东西，不要把它们混为一谈，混为一谈之后脑子就容易不清楚，总是模模糊糊的，不清楚哪是张仲景的意思，哪是后世医家的意思。所以我个人很少去看后世的注解，最好是自己拿着原文一条条地去琢磨，去思考。有的人参考几十家、几百家的注，注来注去脑子都注出浆糊了，所以我觉得读原文很重要。这是讲的《伤寒论》的第一个问题。 第二个就是《伤寒论》的剂量，这个剂量的问题我们应该说也是花了几十年的时间。到2009年科技部正式立“973课题'做这个项目，所以我们这个团队也是在十几个团队里面争得了这个项目，本身也是在于我们团队长期应用经方的实践，尤其是用经方本原剂量治疗急危重症的实践，可能这也是我们获得这个项目的一个关键。这个项目是一个药学的项目，不是一个医学的项目，而我们医生拿到了这样的项目，评审专家可能是基于这样的思考。 下面我再举几个例子…… …… （未完待续） |
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