【原】颅内感染影像表现大全（第二部分）

神经病学医学网 2021-12-07

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Neuroimag Clin N Am

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真菌感染

▎曲霉菌病

曲霉菌病可通过鼻窦炎感染或更常见的血行播散直接影响中枢神经系统。除脓肿形成外，脑曲霉菌病还表现为脑膜炎、血管侵犯导致血栓形成和梗死、出血或动脉瘤形成。血管受累在这些患者中很常见，血管壁受累不仅是由感染性病变引起的，也是由缺血性和出血性梗死引起的。组织学评估显示病灶中央有凝固性坏死、中性粒细胞浸润、血管周围出血及梗塞形成。病灶周围的脑实质可能出现血管源性水肿、血管周围中性粒细胞浸润或轻度胶质增生。

中枢神经系统曲霉菌病患者的影像学表现为多个皮质和皮质下区域T2高信号、多发环形强化病灶和邻近的硬脑膜强化。在脑脓肿中，磁共振成像在T1-WI上显示低信号，偶尔有出血或铁/锰沉积的高信号病灶。T2-WI表现为高信号病变，周围伴有低信号的出血，这在T2*梯度回波序列图像上更清楚（图14）。周围水肿可能存在，造影剂增强不明显或轻微，呈环状。

图14 曲霉菌病：FLAIR（A）和T1-WI（B）显示皮髓质交界处有多发高信号病变。SWI（C）显示多发病灶有血沉积，其中一些病灶在DWI（D）和ADC图（E）上显示弥散受限。

中枢神经系统曲霉菌病的DWI表现多种多样。Luthra和他的同事发现真菌脓肿的壁弥散受限，而脓肿核心没有表现出弥散受限，这与细菌性和结核性脓肿不同。然而，在曲霉菌病中，DWI上可见均匀和不均匀的高信号区。单独解释DWI时必须谨慎，因为早期出血和梗死（在中枢神经系统曲霉菌病中常见）都可能弥散受限。

其他较少见的CNS真菌感染的DWI表现也有被报道，如毛霉病、念珠菌病、组织胞浆菌病和球孢子菌病。Tung和Rogg显示1例继发于额筛窦毛霉菌病鼻窦炎的脑炎弥散受限。与曲霉菌病一样，念珠菌病由于出血、梗死和感染，也可以表现为弥散减少的小病灶或DWI信号强度不均匀的大病灶。组织胞浆菌病是罕见的中枢神经系统病变，没有弥散受限，很难与肿瘤区分开，在CNS球孢子菌病的病例中，一般壁和内容物弥散受限。

寄生虫感染

▎弓形虫

弓形虫病是由专性细胞内原生动物弓形虫引起的。神经系统的表现通常与潜伏感染的重新激活有关，并且在免疫抑制的个体如艾滋病患者中更为常见。组织学评价可显示三种不同的局灶性病变：坏死性脓肿、组织内脓肿和慢性脓肿。实质性病变有3个不同的区域：有少量微生物和凝固性坏死的中央无血管区；被血管充盈含有大量的细胞内和细胞外速殖子的中间区；含有包被的有机体（慢殖子）和一些速殖子的血管较少的周围区。炎症反应在中间区更强烈，通常无包膜形成。

磁共振成像显示基底节、丘脑和皮-髓质交界处病变更为常见。在T2-WI上，弓形虫感染病灶由低到等信号，周围有高信号的血管源性水肿。偶尔可见出血，T1-WI增强后显示多发结节性病变或环状强化病变。在一些病例中，环状强化旁边可见一个小的偏心结节，这种“靶征”高度提示弓形虫病，但在只有不到30%的病例中可见。弓形虫病的病变通常是多发性的，只有不到15%的病例是单发的。

先进的磁共振成像技术，如DWI、MRS和动态增强灌注，提高了MRI对中枢神经系统弓形虫病的诊断准确性。MRS显示高脂/乳酸和接近正常的胆碱/乙酰天冬氨酸比值，以及脑血容量低灌注提示诊断弓形虫而不是淋巴瘤。此外，淋巴瘤可以表现为高细胞性弥散受限。弓形虫病变的DWI表现更为多变，与正常对侧脑白质相比，DWI的中心通常是等信号或稍低信号，此外，与脓肿中心相比，壁呈等信号或相对高信号，在ADC图像上，脓肿中心的信号可能类似于或高于未受影响的脑白质，而脓肿壁的信号强度稍低（图15、16）。因此，弥散受限的区域可以在弓形虫病变的壁上看到，但不能在坏死中心看到，因为没有脓液。这一表现有助于弓形虫病和化脓性脓肿的鉴别诊断。

图15 弓形虫病：T1-WI增强（A）显示多发圆形低信号病变，呈环状强化。DWI（B）、ADC（C）上显示了这些病变的特征性，壁的弥散受限（箭头指示），病变中心弥散不受限。

图16 弓形虫病：FLAIR（A）显示右丘脑高信号病变，在T1-WI增强（B）表现为血管源性水肿和环状强化。左侧豆状核也可见小病灶，DWI（C）和ADC（D）显示病变周围的弥散受限（箭头所示），病变中心的T2透过效应。

▎脑囊虫

脑囊虫病是由猪带绦虫包囊幼虫引起的一种常见的中枢神经系统寄生虫病。人类可以是中间宿主，也可以是最终宿主。作为确定的宿主，人类食用未煮熟的猪肉，这些猪肉被感染了有活力的幼虫（囊虫）。幼虫到达大脑或身体的任何其他部位后，从囊尾蚴病到退化开始有规律的生命周期，经历4种病理形态：囊泡状、胶状、颗粒状结节和钙化。

囊尾蚴病每个阶段的影像学表现反映了疾病过程和宿主反应的潜在变化。囊性期有多个囊性病变（5-20mm），壁薄，轻度或无增强。囊肿内有2-4mm的头节。在DWI上，囊肿显示弥散不受限，头节显示弥散受限，在ADC图上显示为低信号强度（图17）。囊肿常位于灰质交界处，也可见于基底神经节、小脑和脑干。在胶状期，幼虫开始退化，并发生炎症反应，产生较厚的包膜和周围血管源性水肿。这些病变在T1-WI呈低信号，T2-WI呈高信号，T2-WI呈环形强化，周围有高信号晕。根据炎症反应的严重程度，胶状期的一些病变可能已经出现弥散受限。在颗粒状结节期，囊肿收缩形成肉芽肿性结节，可能有环状或结节性强化，伴或不伴血管源性水肿。钙化期，病灶缩小，完全钙化。CT扫描和T2*梯度回波或SWI能更好地显示这些病变。DWI在颗粒状结节和钙化阶段用处不大。

图17 囊虫病：FLAIR（A）、T1-WI增强（B）和DWI（C）显示不同时期的囊虫病。右尾状体（囊泡期）可见囊性病变，壁结节（头节）在DWI上有高信号。同时，在左侧豆状核可见胶质期病变，这种病变在FLAIR上显示高信号和环形强化（箭头），并且在DWI上显示弥散受限（箭头）。另一个在DWI上高信号的小病灶出现在右颞叶。

▎阿米巴病和包虫病

其他少见的中枢神经系统寄生虫感染DWI表现很少被报道，如阿米巴病和包虫病。在中枢神经系统中可能发现一些阿米巴生物，如溶组织内阿米巴、福氏耐格里阿米巴和棘阿米巴。这些感染是罕见的，不同的病因导致不同的组织病理学模式。溶组织性阿米巴是脑阿米巴病的病原菌，感染患者年龄一般在20-40岁之间，在男性中更为常见。禽流感是引起脑膜脑炎的病原体，是一种罕见但致命的感染。棘阿米巴感染对免疫功能低下患者最后可导致肉芽肿性脑炎。在脑阿米巴病患者中，磁共振成像显示单环或多环强化病变伴血管源性水肿。尽管病变中心可能显示弥散不受限，但可以看到血管侵犯，导致周围扩散区域减少。包虫病感染中枢神经系统的病例不到1%，更多见于儿童时期。包虫病最常见于大脑半球，尤其是大脑中动脉分布区。磁共振成像显示清晰的囊性肿块，信号强度与脑脊液相似，没有增强。虽然之前没有研究为脑包虫病患者提供DWI影像表现，但DWI和ADC图上这些病灶的信号强度可能与脑脊液的信号强度相似。

▎朊病毒病

朊病毒病，又称为传染性海绵状脑病，是进行性神经退行性疾病，以克雅氏病（CJD）最为常见。CJD有4种类型：遗传型、医源型、新变异型和散发型。最常见的类型是散发性CJD，占85%，其次是遗传型（10%-15%），医源性和新变异型最少见。CJD的组织病理学特征包括海绵状改变、神经元丢失、星形细胞增多和淀粉样斑块形成。尽管CJD的典型特征是进行性痴呆、肌阵挛性抽搐和周期性锐波脑电图活动，但这些特征往往是不同时存在的。因此，大多数CJD病例在临床上无法与其他痴呆症相鉴别。此外，尽管进行性脑萎缩和大脑皮层和基底节的高信号区在T2-WI上可以看到，但20%的患者的常规磁共振成像可能是正常的。

DWI已经成为诊断人类朊病毒疾病最敏感的序列，特别是对于散发性CJD，在这种情况下，可以观察到大脑皮层对信号强度变化的敏感性增加。结合使用DWI和FLAIR序列，可将散发性CJD的诊断敏感性和特异性提高到90%，其中DWI异常包括皮质、尾状核、壳核和丘脑的弥散受限（DWI上的高信号和ADC图上的低信号），分布模式与动脉分布不一致（图18）。在早期CJD中，异常病变最常见于皮质，可能是单侧或双侧，弥漫性或局灶性，对称或不对称（图19）。基底节的异常也可能是单侧或双侧的，最常累及尾状核。CJD的DWI异常可能与异常的朊蛋白沉积和神经细胞的空泡化有关。

图18 克雅氏病：FLAIR（A，B）在纹状体和双侧皮质显示高信号。DWI（C，D）显示同一区域的弥散受限。

图19 克雅氏病：FLAIR（A，B）显示右侧颞叶和额叶皮质以及两侧顶叶和枕叶皮质有轻微的高信号。这些病变在DWI（C，D）上显示弥散受限。

总结

DWI是一种提供大脑生理状态信息的有价值技术。DWI序列有助于评估中枢神经系统感染，有助于早期获得准确的诊断。由于大多数中枢神经系统感染可治疗，正确和早期的鉴别诊断很重要。区分中枢神经系统感染和其他引起脑肿块的原因，如恶性肿瘤，对于避免侵入性手术和不正确的治疗至关重要。总之，DWI是一种快速成像序列，为中枢神经系统感染的评估和鉴别诊断提供了有价值的信息。

颅内感染影像表现大全（第一部分）

《完》

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