文｜罗浠近期所选取的医案，其实都是为了打破固有思维——
以上三个问题通过上三篇文章已经解决了。 今天要解决的问题是： 使用承气汤有没有人群限制？ 医案一 产后用大承气汤 延恽医诊，断为阴亏阳越，投药五六剂不效。改请同乡朱医，谓此乃桂枝汤证，如何可用养阴药？即予轻剂桂枝汤。20日许，病益剧。 长顺之弟长利与余善，乃延余诊。知其产后恶露不多，腹胀，予桃核承气汤，次日稍愈。但仍发热，脉大，拟方：生大黄15克，枳实、芒硝各9克，厚朴6克。方成，病家不敢服，请示于恽医。恽曰：不可服。病家迟疑，取决于长顺。长顺主与服，并愿负责。服后，当夜不下，次早方下一次，干燥而黑。午时又来请诊，谓热已退，但觉腹中胀，脉仍洪大，嘱仍服原方。实则依余意当加重大黄，以病家胆小，姑从轻。次日，大下五六次，得溏薄之黑粪，粪后得水，能起坐，调理而愈。 以上为近代名医黎庇留的医案。 医案梗概： 一位产妇，素来身体强健、胃口好，产后吃肉又尤其多（当今的产妇也大多如此），于是身体出现不适：傍晚前后身热、烦躁。 病后20天内，请了两位大夫诊治，越治越糟糕，于是请黎庇留大夫诊治。 脉证：发热、烦躁、腹胀、产后恶露不多、脉洪大（阳脉）。 黎大夫先用了桃核承气汤（由承气汤加去瘀血的药组成），次日有好转。后两日，只用大承气汤，第一剂之后排便一次，干燥而黑，第二剂后排稀溏黑便五六次，之后便逐渐康复。 此医案最后还有黎庇留大夫的慨叹： “产后宜温之说，举世相传，牢不可破。而生化汤一方几视为金科玉律，何怪遇大实大热之证而束手无策也。” 这句慨叹也道出了前两位大夫没治好这位产妇的原因——医生诊治病人时心存偏见，主观觉得产妇一定是虚弱的人，应当用温热药补药（如生化汤）。对于其摄入过多、腹部淤堵、脉也显现其能量充足这三个客观情况视而不见……火上浇油的治病方案当然不会有好的效果。 医案二 七十老者用大承气汤 一武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予，予诊视之。曰：“脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。” 病家曰：“病者年逾七十，恐不可下。”予曰：“热邪毒邪并蓄于阳明，不问老壮，当下。不尔别请医占。” 予以大承气汤。半日，诊其病，察其证宛然在。予曰：“药曾尽否？”主者曰：“恐气弱不禁，但服其半耳。”予曰：“再作一服。”亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近。未离已中汗矣。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。 以上为宋代医家许叔微的医案。 医案梗概： 一武官，患典型阳明病：脉洪大而长，大便不通，身热无汗。许大夫认为应当用泻下剂。但病人家属心存疑虑：病人已年逾七十，恐怕经不起泻下。后经许大夫说明，同意服药，但因为担心所以只服了一半的剂量。半日之后，患病老人无好转，许叔微大夫亲自监督病人服用了全部剂量。不多时，老人解出数十枚干燥大便，后又解稀溏便，臭不可闻，而后汗出，再汗止，体温也降了下来，身体恢复如初。 以上两则医案，都在提醒我们同一件事： 医生不能有主观偏见， 患者家属也不能有主观偏见， 偏见只会将患者推入危险境地。 所以，阳明病，到底有没有人群限制？ 当然没有。 治病时，医生应坚持的就是：根据患者身体的真实脉证情况进行客观拿捏，不问人群，不问老幼，不问胖瘦。 学《伤寒论》最可贵的并不是熟记条文去做方证对应（不可否认能做到这一点也可能疗效卓著），而是条分缕析去发现人体的真实。 最后一则医案，治病过程虽简单，但其推理排证的过程非常值得学习—— 医案三 桃核承气汤治腹痛拒按 福建谢宽寄居粤城，癸未三月，其妻患腹痛，杂药乱投，月余不效。延余诊视，六脉滞涩，少腹满痛，拒按，大小便流通。断为瘀血作痛，投以桃核承气汤，2服痊愈。盖拒按本属实证，大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑。 以上为 近代名医易巨荪的医案。 这则医案有阳明病的典型证“腹痛拒按”。 由常理可知，“腹痛拒按”一定是堵住了。大便堵了当然很常见，所以先前列举的那些医案当有“腹痛拒按”这个证时，大多使用了承气汤。 而此案有不同处：患者大小便都通。所以易巨荪大夫用了排除法——“大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑”——不是大便堵着了，也不是废水没排出，剩下的能在小腹堵着痛而拒按的东西就只能是瘀血了。 再看此案的脉象：六脉滞涩。 意思是：两手的寸关尺都呈现阻滞流动不畅之感。 为何血流会这样？ 其实完全不必往高深里去想，不妨联想一个生活场景：打开水龙头，如果水磕磕绊绊才流出来，到底可能有哪些原因？ 滞涩的脉象，一可能是血液少，二可能是淤堵导致流动不畅，或者兼而有之。 这个医案，若脉不是特别弱，那么人体最大的困局就是腹部淤堵。 所以，即使并未学过《伤寒论》里去瘀血的方剂桃核承气汤，按常理来分析，此案的下手处都应该是：去除腹部瘀血。 桃核承气汤，可以大体看做是承气汤打底加上了去瘀血的药。 我们知道，承气汤是泻里实里热的，宿食宿便是“实”，瘀血也是“实”——“实”，就是身体里多余的东西——大黄芒硝对人体中下部的“实”都有扫荡作用。轻用，则利小便去热、重用则去宿便下瘀血。 总而言之，由桃核承气汤展开来思考可知，中医其实是大而化之的：垃圾虽有不同，只要扫把合用就都用扫把来扫；扫把扫垃圾，并不需要为垃圾编号，所以无需计较是细菌还是病毒，是新病毒还是旧病毒；药的走势也大而化之，大黄因其苦寒其气阴沉趋下，适合泻中下部的“实”，并不能定点定线只针对不明理的中医所认为的“归经”的线路以及脏腑——中医的正义性就在于直面人体的真实、直面药物的真实。 而科学，其实就是分科去研究，往细里去研究，细到以偏概全忘记人体的真实却浑然不觉。 中医不科学，不会去分科，因为中医的眼界是全局。 |
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