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关键词：炙甘草汤方证；重剂生地；加酒同煎 周某，男，65岁。初诊日期：2016年9月5日。 主诉：心悸反复发作21天。 现病史：患者21天前出现心悸，每天均发作。近1周内出现严重心悸发作3次，每次持续约2小时，全身乏力，遂就诊于我处。 刻下症：心悸频作，口干，口苦，无胸闷，无明显畏寒怕热，全身乏力，纳可，大便偏干，1日1次，小便可。 查体：舌暗，舌前1/2少苔，舌中根部苔黄厚腻，脉弦细。 既往史：2013年12月曾于中国医学科学院阜外医院行冠脉支架术。 方证辨证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”笔者临床体会到炙甘草汤的方证为：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。本案患者心悸频作，口干，口苦，全身乏力，大便偏干，舌暗，舌前1/2少苔，脉弦细。符合炙甘草汤的方证，故方证辨证为炙甘草汤证。 诊断与治疗 诊断：心悸 炙甘草汤证。 治疗：方用炙甘草汤。 炙甘草15g，阿胶珠8g， 火麻仁5g，生地黄50g， 桂 枝12g，大 枣30g，党 参8g，生 姜12g， 麦 冬30g。 14剂，水煎服，加白酒20-30ml与水同煎，分3次早、中、晚饭后半小时温服。 二诊（2016年9月19日）：服汤药用后心悸好转50-60%，近1周仅发作2次。纳可，口干、口苦明显好转，双膝无力。 治疗：方用炙甘草汤。 炙甘草15g，阿胶珠8g， 火麻仁4g，生地黄64g， 桂 枝12g，大 枣30g，党 参8g，生 姜12g， 麦 冬30g。 7剂，煎服法同前。 三诊（2016年9月26日）：患者诉心悸近1周未发作，诸症若失。 随访2周心悸未发作。 按语 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。甘草四两 炙，生姜三两 切，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两 去皮，阿胶二两，麦门冬半升，去心 麻子仁半升，大枣三十枚 擘。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。”此证因阴血不足，阳气虚弱所致。阴血不足无以充盈血脉，阳气虚弱无力鼓动血脉，脉气不相接续，故心中悸动，心悸。治宜滋养阴血，温养心阳，以复脉定悸。 笔者临床体会到炙甘草汤的方证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。综观本案患者的四诊信息，符合炙甘草汤的方证，故方证辨证为炙甘草汤证，用之以益气养阴通阳复脉。清·柯琴《伤寒论注·卷四》说：“复脉汤证……一百十三方，未有用及地黄、麦冬者，恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》，为滋阴之上品，因伤寒一书，故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然，复出补阴制阳之路，以开后学滋阴一法乎？地黄、麦冬、阿胶滋阴，人参、桂枝、清酒以通脉，甘草、姜、枣以和营卫，酸枣仁以安神，结代可和而悸动可止矣。所谓补心之阳，寒亦通行者欤？”可见柯琴认为炙甘草汤所主方证病因为寒伤心阳所致心悸；治疗当用地黄、麦冬、阿胶滋养阴血，人参、桂枝、清酒通脉温养心阳，脉结代可和而心中悸动可止。另外，柯琴认为炙甘草汤中的火麻仁应为酸枣仁，此言笔者认为仅一家之言，不可信也。清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》言：“今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。”可见吴谦认为炙甘草汤所主方证病因为血气衰微而心脉受损。故治宜益气养阴复脉为急。 临床运用炙甘草汤时要注意方中生地黄为一斤，需用大量。据考证，经方一两折合13.8 g，最符合仲景用量的原貌。故生地黄用量须大。另煎药时遵守仲景的煎服法加清酒同煮，可消除或减轻生地黄滋腻碍胃的弊端。 方证总结 炙甘草汤的方证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。 重磅！喜讯，喜讯！博士生导师何庆勇主任医师全国首批入室弟子招生 医案七十九：经方在CCU中的应用：白头翁汤治愈一天腹泻二十余次案 医案七十八：古方今病亦相能：经方原方治愈反复胃脘胀满、呃逆20天案 医案七十六：感受经方1剂而愈的疗效：《外台》茯苓饮治愈反复腹胀满，不欲饮食3个月案  以上内容来源于何教授新书《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》更多精彩尽在书中。 “白夜”系列一 《方证辨证解伤寒》   “白夜”系列二 《经方治疗疑难病实录》   另有新书可以加购！ 淘宝等各大平台均可购买！  何庆勇教授简介 长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。 先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。 国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。” |
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