《伤寒杂病论》――第二十条原文：太陽病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 注：①漏：渗泄不止的意思，在这里是形容汗出不断。 ②小便难：小便不通畅。 ③急：拘急，屈伸运动不得自如。 释义：（本条讲过汗导致陽虚液脱的症治。） 太陽病，发汗太过，导致汗出淋漓不止、病人怕冷、小便少而不畅、四肢微感拘急疼痛、屈伸困难，若仍然存在头痛、发热等表症的，用桂枝加附子汤主治。 太陽病，本当治以发汗，但必须是微汗，始得邪去表解，若服药后大汗淋漓，不但病不能除，反能产生种种变症。今发汗后漏汗不止，是卫陽伤而卫外不固。病人恶风，有两种可能，一是表邪未尽，二是卫陽虚弱。汗多不仅伤陽，同时也必伤陰，陰液不足则小便难而不畅。陽气陰液俱虚，筋脉得不到温煦濡养，则四肢微急难以屈伸。本症漏汗恶风，仅是卫陽虚，而未达肾陽虚的地步，溲难肢急，也仅是暂时液脱不继，而未到真陰耗竭的程度，况且病机侧重在卫外不固，所以治疗不需四逆诸方，只用桂枝汤加附子一味以复陽固表为主，陽复则表固汗止，汗止则液复，而溲难肢急自愈。这正是治病求本的科学价值所在。 另附：桂枝加附子汤方 桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草三两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。 太陽病应当发汗解表，但总宜“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。遍身漐漐微似有汗，可使邪随汗解，脉静身和而愈。若发汗太过，或汗不如法，则易伤陽气。 证之临床：有太陽中风表虚误用麻黄汤者，有过量饮服桂枝汤而汗出太多者，有素体陽虚而妄行汗法者，有病轻药重而汗之太过者。“陽加于陰谓之汗”汗出越多，卫陽越虚，肌腠不能固密，营陰随之外泄，伤陽损液，变证易生。 “恶风”原见于太陽中风表虚证，今复提出表明恶风寒的程度较前为甚，乃过汗伤陽，表陽虚弱，腠理疏松，不耐风邪之故。“小便难”是因为过汗伤陽损陰，膀胱津液亏少，膀胱在中医里叫“州都之官”，是藏津液的。还有一个就是“阳加于阴谓之汗”，体内的津液是靠阳气的气化才可以排出体外的，由于错误法发汗，阳气随着津液排出体外，阳气伤害后，膀胱的气化功能也就失常了，小便也就不利索了。陽失温煦，陰失濡养，则四肢微急，难以屈伸。再者由于汗出毛孔张开，体表卫阳不能固表，风寒更加容易侵入人体，四肢伸展也会更加困难。 此属表证未解亦兼陽虚汗漏。虽是陰陽俱伤，但其病理之根本机转是在陽虚，津伤乃是陽虚漏汗的结果。若卫陽复则表气固，汗即能止，汗止则陰液不再外泄，适量饮水，津液即可自动恢复，故用桂枝汤加附子调和营卫，复陽敛液。炮附子有温经复陽、固表止汗的作用。 辨证论治 主症：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利等。 成因：汗不如法，伤阳耗津，表证仍在。 治法：扶阳解表。 方药：桂枝加附子汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、炮附子）。 这里是用的桂枝汤这个方子，加了一味“炮附子一枚”。先说说为什么用这个方子吧。首先汗出、恶风，本来就是桂枝汤的主证，仅仅把桂枝汤当做发汗解表济是不对的。桂枝汤即可发汗，又可以敛汗，尤其是肌表的阳气被伤害了，卫气弱，病邪进入肌肉层面时，桂枝汤是可以强卫气，固阴液的。但是这里多了个要命的症状。就是“遂漏不止”，这个是这个方子的主证。这个症状是因为错误的发汗所导致的，汗出掉的太多，太快了。因此才会导致后面的症状“其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”。这里的主要矛盾不是后面的症状，是前面的“遂漏不止”。 “遂漏不止”津液丢失太多了，阳气也跟着丢失了，怎么办呢？是补津液呢？还是把体表的门先关上呢？一般的大夫就会滋阴补液，不关门补了也没用啊！何况补津液的药不能是脏腑的功能迅速恢复。于是张仲景就告诉后来的中医学习者，不要随便的滋阴补液。因为阳气也丢失了，滋阴补液反而会更伤害身体的阳气。脾胃会被滋阴的药凝滞住，反而不利于身体。《伤寒论》就是在教大家治病的基本原则。 这个时候只要能把体表的汗毛眼关住，让外出的津液回来不就没事了。所以用解肌的桂枝汤。既能驱赶肌表的风邪，还能收敛体表的阴液。可是体表的阳气也就是卫气的不足以固怎么办？那就加一位“炮附子”来解决。 其实体表的卫气和营气，都是身体的气化产生的。体表的阴液也是出于血液和津液。其实体表的所有能量都是来自与体内的脏腑的气化。清代的黄元御认为体表气的根源在于“肾”气的充足。很多平时自汗出的人，多数都是肾气被拔出导致的结果。体表的血也是肝肾脾的气化升发产生的。所以汗出过多就会伤害肝肾和脾胃之气。 古人认为这个错误的发汗治疗的后果会让病产生传变入里的情况，胡希恕老师就和黄元御等古人的认知一样。认为这个误发汗，伤害了体表的阳气，也就损伤了肾的阳气。所以会使病从体表的阳面传到体表的阴面，进入少阴的层面。也即是太阳病治错了，病邪陷入阴的层面，病情就严重了。这里说的病的变化多数指的身体本气出了问题。 那么说说加的“炮附子”，这个附子是个有毒的药，用不对会丧命的。这个炮附子可以温经散寒，温肾阳的药。有人认为生附子主要温里寒，炮附子主要针对经表的寒邪，同时炮附子还可以固表阳。这个方子里可以看出，由于汗出过多，表阳不固而使用炮附子，可见炮附子是可以温经表，强壮表的阳气，同时可以固表。其实固表的前提就是使表的卫气强壮。达到关门敛汗的作用。 但是临床自汗和盗汗的病人很多，不是可以随便使用附子去固表敛汗的。如果是表阳虚而汗出、恶风，可以考虑使用炮附子。如果是气虚而汗出恶风，这个时候最好的药物就是“黄芪”。如果是湿邪阻滞虚热上浮的汗出恶风就祛湿降气。如果是肝胆郁热的汗出、恶风就清肝胆郁热。如果是肾气不纳的汗出、恶风就纳气归元。总之汗出的时候汗毛眼打开就会恶风。所以不要看到恶风就用炮附子。切忌！ |
|
|
