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正邪相争话伤寒(110~139)

 学中医书馆 2015-02-08

110.太阳病二日,反躁,凡熨其背而大汗出,大热入胃,(一作二日内烧瓦熨背大汗出,火气入胃。)胃中水竭,躁烦必发谵语;十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬,小便当数,而反不数及不多;大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

太阳病二日,病程还很短,一般不会入里化热,但这时却出现了燥扰不安。这一定是平时津液不足,受邪以后太阳需要调用一部分津液去抗邪,而用水最多的阳明就会明显缺水了,将来很可能会发展成阳明病。但这时太阳病还没解,阳明病还没正式形成,治疗仍然当以解表为主,不过要在方子中酌加养阴生津的药物。遗憾的是大夫不但没有养阴,就连发汗法也使用的不对,用的是熨背法,这属于火逆。造成汗出过多,并且大热入胃,胃中本来水就不足,这样一来就更加匮乏了,因而形成了一系列水亏火盛的变证。病人从原来的躁烦发展为谵语,正式的阳明病本有谵语,但那是肠中大便硬或燥屎引起的,这里病程刚两天,虽然大便硬,也不会象承气汤证结的那么实,所以这里的谵语除了大便的因素外,还有原因就是火邪扰乱心神。正式的阳明腑实证津液是逐渐减少的,不用承气汤下之,津液很难自行恢复,所以不能等待,甚至要急下存阴。本证是误治以后突然形成的,机体往往有自我修复的本能,所以有可能经过十余日振栗自下利而解。阳明气机下行,如果是自然形成的阳明病,可能仅表现为气机不降。而这种火疗形成的阳明病,由于火有上炎的趋势,使得气机不但不降,反而上逆造成上实下虚。气上逆就会有呕的表现,而且气不得下降,下部就无主宰,因此从腰以下不得汗,足下恶风。既有欲小便不得,又有欲失溲,看似矛盾,其实不得小便是膀胱气化不利,欲失溲是气虚不能固,都是下焦之气不能主持的表现。一般来说大便硬的水液外走,小便应该多,而这里小便少,这就是津液还入胃中,为十余日后的振栗自下利准备条件。自下利以后阳明得以通畅,气正常的升降循环又恢复了,本来在头部顶着的浊气降了下来,而被阳明卡住的肝气升了上去,这样头部的气突然经历了一个较大的变化,机体一时适应不了就会头卓然而痛。其人足心必热,谷气下流故也。并不是谷气直接流到了足心,谷气下流代表阳明得通,阳明一通整个机体的气机都得以下降,经气就可以下达于足了。

111.太阳病中风,以火劫发汗。邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还。腹满、微喘,口干、咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者,其人可治。

    这条也是火劫后造成的变证,程度比上一条还有严重,上条是胃中水竭,以损失津液为主,本条则伤及了阴血。火邪煎熬血液则形成发黄,这和湿热黄疸正好一燥一湿,完全不同。阳盛而迫血妄行就会鼻衄,与伤寒表不解的鼻衄也不一样,那个是外邪郁闭太甚,正气自寻出口;这里是血被逼迫外出。阳盛则阴虚,阴虚而津液不足,自然小便量少。阳盛是指的风火之邪,真阳还是不足的,所以说阴阳俱虚竭。但头汗出,剂颈而还一般有两种原因,一是气机的郁滞不通,如黄疸、结胸等;二是津液不足无法周遍全身,本条提出身体则枯燥,很明显是第二种原因。口干、咽烂更是热灼阴虚的特征。热邪壅滞于里会腹满,或不大便,熏蒸于肺则微喘。上条是误治后即发谵语,本条是久则谵语,所以上条的谵语有火邪扰心的因素,本条则是大便逐渐干燥而形成了胃家实的谵语。如果继续发展下去,有可能导致胃气败绝而发哕,土本来以包容为用,现在土败不能容了,所以会哕逆。接下来手足躁扰、捻衣摸床是热邪更加深入,不仅三阳受到危害,心肝肾之阴也有枯竭的危险。这时候判断一下预后就是小便利者,其人可治。上一条也是小便不数及不多,却有可能自下利而解,本条为什么小便不利就不可治了呢?因为伤及的层次不同,上条只伤到津液,没有影响到真阴,第58条提到:“阴阳自和者,必自愈。”第59条:“小便不利者,亡津液也。勿治之,得小便利,必自愈。”都是在说留得青山在,不怕没柴烧。只要真阴没伤,津液迟早会恢复的。即使有一时的小便不多,那也是三年不鸣,为将来振栗自下利的一鸣惊人打基础。本条是真阴受伤就不同了,这时的小便量是反映真阴还有多少库存,如果小便利说明阴气未竭,还有救治的希望。可以说上条是损失的流动资产,本条是损失的固定资产,所以预后有此不同。

112.伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。方六十。

桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)牡蛎(熬,五两)蜀漆(洗去腥,三两)龙骨(四两)上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加蜀漆牡蛎龙骨。

上条说了火劫以后虽然一派阳盛阴虚的表现,其实并不是真阳盛,而是阴阳俱虚竭,只是有时表现为伤阴严重,有时是伤阳严重,如本条就是火劫后造成了亡阳。为什么有这种区别呢?因为上条是中风,本条是伤寒。风本来就为阳邪,再加上火邪就形成了两阳相熏灼;寒为阴邪,不会与火邪勾结。

脉浮是病机向外,这时应该服汤药发汗,以由内向外,因势利导,这样汗出就比较从容,也容易控制。如果用火劫发汗,是从外向内逼迫,汗出极为勉强,且汗量不易控制。这种强迫发出的汗类似于什么呢?前些年有些相声中说的,唱歌最后的高音够不上去,用锥子在屁股上扎一下就喊上去了。但这种惨叫出的高音和唱出的高音肯定是不一样的,唱出的音很自然,能自如的控制高低,惨叫出的音说不定就冒调了。火劫发汗也是这样,因为是强刺激,很容易把汗发的太过,而造成亡阳。

我们知道用汤药发汗过多也能亡阳,但表现与火劫亡阳不同。一般发汗亡阳多出现厥逆、大汗出、筋惕肉瞤等,习惯表述为亡肾阳,治疗要用四逆汤、真武汤之类;火劫亡阳可出现惊狂、卧起不安等神志变化,常称为亡心阳,治疗用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。同是亡阳,为什么会有这样的区别呢?药物发汗全是用自己的力量完成的,即使由于指挥不当造成亡阳,也是以虚弱为主,治疗只是固阳消阴就行了;火疗发汗则是借助了外部的力量,象何进调度凉州刺史董卓来朝廷平乱,董卓是有能力平乱,但平乱结束后他还要废皇帝,皇帝被弄得心惊肉跳的,在人体就表现为惊狂,卧起不安。治疗要用龙骨、牡蛎来镇定心君,蜀漆味辛能去胸中之邪,邪气内迫心君,用它逐邪以安正,相当于铲除董卓。但是皇帝要求不被权臣欺负,必须自己强大才能立得住,不然的话即使除掉董卓,还会再来曹操。刘备是没有实力,否则他也会废皇上。所以方中要用桂枝甘草以壮心阳,姜枣资助中焦。

113.形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火必谵语,弱者发热,脉浮,解之当汗出愈。

    患者的症状表现为伤寒证,但脉没有紧象,同时又有口渴,这和前面的“太阳病二日,反躁”一样,都是津液素亏。紧是邪正斗争剧烈的表现,寒邪来了,必须有足够的正气抵抗才能形成紧脉。如果津液不足,不能形成有效的抵抗,脉就不紧而弱。由于邪盛正弱,可以知道形作伤寒只是暂时现象,下一步邪气会向里进攻形成里证,入里后会归哪一经呢?由津液不足,又可以推断出,邪气入里后会化热而转属为阳明病。遗憾的是这时大夫反而用了火劫法,这就会提前转属阳明,导致胃中水竭而谵语。所以本证最初的治疗不能被形作伤寒所迷惑,而要从渴和脉弱预见到本证迟早会入里化热,但既然现在脉还浮,就还不能用治疗里热的方法,还是要先解表,只是解表就不能直接用麻黄汤,应该加入养阴药或用辛凉解表。

114.太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁;到经不解,必清血,名为火邪。

第110条“太阳病二日,反躁”是津液素亏,但用火法以后还能大汗出,本条则是以火熏之也不得汗,可见津亏的程度比那一条更加严重,所以燥也就是必然的了。110条是十余日后振栗自下利,可以看作到经自解,本条则是到经不解,这一是因为本条津亏的程度严重,二是因为用火法以后不得汗,得汗的情况火邪能够泻出去一部分,如果不得汗,火邪就全闷在了体内,日久会伤及阴血而逼血外出,血既可以通过上面,也可能通过下面排出,这里为什么这么肯定的说必清血呢?因为到经就是经过比较长的时间了,火邪已经归于阳明胃肠,阳明和太阳不一样,它是以下行为顺,因此要通过下排来驱邪,象第110条就是振栗自下利者,此为欲解也。这里它仍然要通过胃肠从下面排出火邪,只是因为津液不足,火邪已伤及血分,所以出现清血的现象。

115.脉浮热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。

脉浮就要顺着病势给予发汗,但有时还要排除是否阴寒逼阳外出的浮脉,但虚阳外浮绝不会热甚,所以综合起来看,这绝不是一个虚证。而灸法是治疗虚寒证的,用治疗虚证的灸法来治疗实证就是实以虚治,灸法能增阳助热,用于这样的患者会伤及阴血,出现咽燥吐血。这里为什么不下血呢?因为这种变证是即时发生的,火邪没有归于胃肠。要说起来灸法比熏法更猛烈,熏法基本只是借助外部物理的热力,灸法除了热力还有艾叶的药力,能够直入经脉,如下一条就说“火气虽微,内攻有力”,所以熏法的清血要等过经以后,灸法则马上见血。

116.微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆;追虚逐实,血散脉中;火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。

本条是说两种脉象用灸法以后出现的变证,即微数之脉和浮脉。微脉主虚,数脉主热,灸能散寒不能除热,所以慎不可灸。如果误灸的话,则火邪内入而产生一系列变证,血本虚,而更加以火邪,叫做追虚;热本实,而更加火,就叫逐实。脉者,血之府也,是血汇聚的地方,现在以热之实追血之虚,使脉中之血不能复聚而散乱。和其它火法比起来,灸法还有艾叶的药力作用,导致它内攻的力量更强,向外的作用微弱,所以说火气虽微,内攻有力。正因为内攻有力,才造成它入的层次比较深,焦骨伤筋,说明比伤阳明津液已经严重多了,这里是伤及了肝肾,根本受伤就很难恢复了。

脉浮是气血有向上的趋势,这时应该顺着这个趋势发汗,灸法是由外向内,故邪无从出。并且借着火势使邪气更盛,火性炎上,与浮脉之势合在一起,就能迫使气血上腾,不再下行。所以病从腰以下必重而痹。《灵枢》中说的:“真气不能周,故名曰周痹”。最后的“欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解”。有两种意思,一是没用灸法之前,病人有自汗而解的,先出现了烦,是正气聚集准备向外冲了,这时再诊其脉浮,则是外出之机已现,故知有可能汗出而解;第二种意思是,浮脉毕竟是气血向外的现象,用完灸法以后也可能鼓动气血向上向外而发烦,最后突破封锁汗出而解。但是这种治法毕竟把握不大,需要病人阴血充足才行,否则就会出现变证。

117.烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。方六十一。

桂枝(去皮,五两)芍药(三两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一

升。本云桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。

用火法发汗由于不好掌握汗出的多少,往往使病人不是伤阴就是伤阳,本条又是伤了心阳,和112条有类似的地方,不同的是该条为火邪逼迫心阳,本条是肾水上犯心阳。肾水为什么敢于犯上呢?一是平时就阳气不足,大汗后阳气更伤;二是穴位被烧针以后,开而难闭,汗出后寒邪就容易袭入,核起是寒袭后肉为之僵滞,色赤是血郁而不行。这样肾中的寒水再得到外寒相助就要上凌心君了,所以必发奔豚,气从少腹上冲心。第65条只是欲发,还没真正出发,脐下悸是肾水在下面蠢蠢欲动,所以要用大枣在中焦阻拦。本证是已经发作了,要靠桂来壮心阳,降逆气。为什么要用桂枝汤作为底方呢?烧针发出的汗极不自然,虽然量很多,表邪也未必能解,因此还要用桂枝汤继续解表;并且《难经·十四难》中说:“损其心者,调其营卫”,用桂枝汤本身就有补心虚的作用。来犯的阴寒有两股,除了肾邪以外,还有针处的外寒,这时要在核上各灸一壮,以断绝外寒内入之路。

118.火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。方六十二。

桂枝(去皮,一两)甘草(炙,二两)牡蛎(熬,二两)龙骨(二两)上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

本条很不好理解,大部分注解都是说:先用了火法造成火逆,因此又用了下法以除火,下之不愈紧接着有用了烧针,火邪内迫而生烦躁。这样是随文翻译,不能算是真正读伤寒的方法。稍微留意一下就能发现疑点,本来第一次用火法已经造成火逆了,用下法以后能去除部分火邪,紧接着怎么可能再用烧针呢?这个大夫要糊涂到什么程度才能一误再误呢?所以这种解释有些不符合临床实际。还有一种解释比这个要合理些,是这样断句的:火逆。下之因烧针,烦躁者。即火逆是是总括整条的,下面是具体解说,一般的可能出现惊狂,现在是提前用了下法,下过之后再用烧针,阳热就不至于过亢,可以不发生惊狂,但下后伤阴,烧针又令火盛,能够使水火不交而发生烦躁。这种解释由于不是接二连三的发生误治,比较接近临床。但也有不太严密的地方,即下面治疗用了桂枝甘草加龙骨牡蛎汤,从桂枝甘草来看,明显是补心阳的。而照此解释,本证的病机应该是阴虚阳亢,明显不适合用本方。

伤寒用火法以后体内热邪亢盛,既伤真阴又伤真阳,容易形成阴阳俱虚竭的局面。随着病人的体质不同,有的以伤阴为主,如“躁烦必发谵语”,“ 腹满微喘,口干咽烂”等;有的以伤阳为主,如“亡阳,必惊狂、卧起不安”。本证从火逆后用了下法来看,应该是以伤阴为主,下后去除了火邪,就解决了伤阴的根源。因烧针烦躁是什么意思呢?这个烦躁是刚开始时用烧针造成的,由火邪伤及了心阳,和第112条的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证相似。只是这里没有用蜀漆,前面说了蜀漆是铲除逼迫心君的痰浊的,这里因为提前用了下法,就没有必要再用它。只是用桂枝甘草壮心阳,龙骨牡蛎镇心神就行了。可见本条实际是分两步来救治火逆的,先是用下法以存阴,救阴以后还遗留有心阳不足的烦躁,然后再用桂枝甘草龙骨牡蛎汤来壮心阳,安心神。

119.太阳伤寒者,加温针必惊也。

本条参合第111条和112条来看,可以发现中风被火容易伤阴;伤寒被火容易伤阳。这是因为风为阳邪,与火合在一起是两阳相熏灼,即刚一见面就同流合污了,二者共同灼阴,自然出现“腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语”等阴虚阳燥的表现;寒为阴邪,火邪要和它交战一番,打过仗的部队都会保留一种好斗的趋势,所以火邪胜利以后并不罢休,还要继续冲撞心君,就形成了“亡阳,必惊狂卧起不安”等心阳被伤的表现。当然,这里心阳被伤并不代表没有火邪了,二者是可以并存的,如上条就是先用了下法以去火邪。

本条没出治法,其实治法已经在第112条和第118条之中了,即火邪不太盛的直接用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,该方可以说能够扶正祛邪,是一步解决了;火邪仍然很盛的,要分为两步处理,先用下法泻火存阴,再用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以救心阳。

120.太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥、口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。

太阳病,当恶寒发热不用解释。现在病人却不具备这些症状,反而自汗出,不恶寒发热,这就明显象一个阳明病了,但摸脉以后发现关上脉细数,又不是阳明脉。脉证不能相应,作者就分析了,是以医吐之过也。吐法由于势头向上,也有一定解表作用,但用吐法来解表很不合理,表邪是均匀的分布在体表的,并且是无形之邪,适合用麻桂发汗解除,吐法适用于中上焦有形的实邪。如果用吐法来解表,就相当于本来适合开枪来解决的战斗,非要用炮弹轰炸。虽然也消灭了敌人,但成本是相当高的。并且汗法基本要调用上中下三焦的正气,用力是很均匀的,吐法则是光用中焦脾胃的兵力,这样一来对中焦伤害特别大,脾胃肯定很不高兴。所以接下来的变证都是围绕消化系统的,在得病一二日的时候,邪气大部分在表,机体的正气都是趋向于上以抗邪的,这时用吐法危害还稍微轻一些,到了三四日,邪气有一部分入里化热,有阳明病的趋势了,阳明以下行为顺,这时再用吐法,等于整个把阳明的气机颠倒过来,损伤就比较大了。原文中说“一二日吐之者,腹中饥、口不能食”,腹中知饥是脾胃的神的层次还正常,口不能食则是形的层次有问题了,神是当官的,形是当兵的。就好像一个部队损失很大,但伤亡的都是士兵,他们的首长照样活的好好的,还能继续执行命令,想让脾胃进食,但当兵的不干了,弟兄们伤亡这么严重,该停下来休整一下了,所以口不能食。“三四日吐之者,不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐”,这里用了“不喜”、“欲”等词,说明神的层次也受到影响了,不光士兵不干,连首长都产生了情绪。阳虚恶湿,所以不喜糜粥,并且还有欲食冷食的假热现象。朝食暮吐就说明首长的这些喜恶情绪不是装的,他下面的士兵也确实干不了这个活了。最后说此为小逆,意思是说吐法虽然很浪费正气,但吐后表邪得解,没有邪气内陷的顾虑,因此和误下、误火比起来,这个危害算是小的。

121.太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

同样是用吐法,又有伤阴伤阳的不同。上条出现了朝食暮吐,以伤阳气为主;本条则因为其人阳气素盛,吐后伤阴,胸胃干燥,热从中发而出现不恶寒,不欲近衣,和阳明病的不恶寒,反恶热类似,可以看作是阳明经证。如果再严重还可以形成腹胀满,如阳明篇就有:“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤”。

122.病患脉数。数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

人的消化能力强弱,是和脾胃阳气的盛衰相关联的。现在病人是数脉,应当消谷善饥,而反吐,那么这种脉一定是数而无力,假热之数。有力的数脉就象年轻力壮的小伙子走路,数而稳健;无力的数脉就象帕金森的老人,小碎步直往前闯,数而慌张。发汗过多伤阳气,膈间气虚,虚阳浮动而造成了脉数。这里说了数为客热,客和主不同,主能够永久的呆在这里,客则是寄居于此,终将散去,可见这种数脉不会持续太长时间,早晚会变成迟脉。既然膈气虚,胃中也会虚冷,因此不能消谷,食而反吐,。本条和第120条,都有吐而脉数,病理机制都是脾胃虚冷,不同的是一为发汗所致,一为吐后所致。  

123.太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。调胃承气汤。方六十三。(用前第三十三方。)

太阳病过经十余日,既有可能转为少阳病,也有可能转为阳明病,转少阳的要枢转病邪外出,转阳明的或清或下,这里大夫用了吐下的方法,可能是见到了阳明病的迹象,应该说吐下都是调用阳明的兵力打仗,但吐法是逆阳明的兵机而动,指挥不合理,大吐就更不用说了,象是对没成熟的果实进行生拉硬拽,这里的胸中痛就是吐后正气受伤的表现。下法虽然顺了阳明的兵机,但需要用承气汤类,绝不能用丸药类大下,大下等于很不爱惜自己的士兵,阳明之气本身是要向下推动燥实的,承气汤是顺承着这种趋势加一把力,大下则不同了,相当于正气正在努力的祛邪时,就用重型武器把战场轰平了,对正气的伤害是非常大的。大吐后气机上逆而不降,就会心下温温欲吐,大下后气机下注而不上行,又会大便反溏。这些烈性药只能去有形之实,不能清无形之热,热邪仍然郁在胃肠,故腹微满,郁郁微烦,这时可以用调胃承气汤下其未尽之热。如果先前并没有过极吐下的,那么欲吐是气机向上,不能逆其机而用下法;微溏是体内虚寒,也不能用调胃承气汤。欲呕和胸中痛有些类似柴胡证,但柴胡证为胸胁苦满,没有疼痛,并且柴胡证没有大便溏,所以说此非柴胡汤证。

124.太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。方六十四。

水蛭(熬)虻虫(去翅足,熬,各三十个)桃仁(去皮尖,二十个) 大黄(酒洗,三两)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

太阳病六七日有可能邪气要传里了,脉已经不浮,转微转沉了。这说明有一部分邪气已经入里,但是表证仍在,说明邪气即使入里也不会走的太深,因为它的同伙还在外面呢,说不定只是进到了胸中,因为入里首先要经过胸中。但紧接着又说反不结胸,把这种推断否定了。那么这股邪气到底跑哪去了呢?从其人发狂,少腹硬满,小便自利来推断,邪气是进入了下焦血分。邪气很狡猾,留下一部分继续在体表进攻,一部分暗渡陈仓,随着太阳经直接侵袭到内部,根本不是按部就班的从胸到腹逐渐下来的,所以叫太阳随经,瘀热在里,其实邪气如果真的到了胸或腹就不可能在结于少腹了,它们在那里会受到强烈的抵抗或包围,只有这种隐蔽的方式才能到达下焦。这种情况下血乃愈,用了抵当汤。第106条曾明确的提出:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之”。而本条开头就点出“表证仍在”,为什么不先解表,直接就攻里了呢?首先是两证的缓急不同,上条如狂,本条发狂;上条少腹急结,本条少腹硬满;上条血可自下,本条不攻不下,这都说明本条的里证更急。其次是本条脉微而沉,气机已经没有向外的趋势,解表无益。还有一个原因,上条用的桃核承气汤也可以看作是承气汤的一种,只是在承气的基础上加入了活血,我们知道气在外,血在内,气是抵抗外邪的主要力量,只要用承气汤就是把兵力往里撤退了,所以外邪不散就不能轻易用。本证用的是抵当汤,是因为这里的血分之邪并不是堂堂正正地打进来的,而是象奸细一样随经潜入了血分,血相对于气来说,是指挥机关,指挥机关被敌人摸进来还不发狂吗?用这四味破血药相当于锄奸小组,直达病所以锄奸,所以叫抵当汤,这样并没有泄气分的药,就是没有让大部队撤退,营卫之气继续在体表抵抗,所以不会造成表邪内陷。把血分的奸细除掉以后,轻微的表邪失去内线也就呆不住了,可能会自行解散。

125.太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。方六十五。(用前方。)

太阳病不以汗解,日久脉沉结,少腹硬是邪气已经入里,并且形成结滞,这时有可能出现身黄,但是哪种病理类型的发黄还要具体分析。如果有小便不利的,那是属于湿热结滞,其人应该不会发狂,治疗以清除湿热为主,可选用茵陈蒿汤或麻黄连轺赤小豆汤之类;如果小便自利,人也发狂,那是邪热已经结于血分,用抵当汤攻下蓄血。五苓散的蓄水证也有小便不利,但没有发黄,可以说是纯气分的证。而这里的湿热发黄虽然不象抵当汤证的蓄血,也是牵扯到血分的,如第262条“伤寒瘀热在里,身必黄”,《金匮要略》中有“脾色必黄,瘀热以行”。唐容川说:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄俱发于血分,凡气分之热不得称瘀……故必血分湿热乃发黄也”,言外之意,气分的湿热不会发黄。现代医学认为,黄疸虽然有多种原因,但都是由胆红素过高引起的,胆红素又是来自红细胞的崩解,可见只有血分受到伤害才会发黄。因此,有些注解认为本条的两证一属气分,一属血分,这种分法并不严密。应该说是小便不利的为湿热波及血分,既牵扯到气,也牵扯到血;小便利的是热邪结于血分,只牵扯到血。也可能说区分的关键点不在于是气是血,而在于有没有湿邪。这里我们把五苓散证、茵陈蒿汤证、抵当汤证在气血坐标上定一下位,五苓散证是气分这一头的,只有小便不利,没有发黄;茵陈蒿汤证是中间的,既有小便不利,也有发黄;抵当汤证是血分这一头的,只有发黄,没有小便不利。

126.伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸,方六十六。

水蛭(熬,二十个)虻虫(熬,去翅足,二十个)桃仁(去皮尖,二十五个)大黄(三两)上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血。若不下者,更服。

伤寒有热,少腹满,有可能是水湿蓄于下焦,如五苓散证、猪苓汤证。但那些证都应该小便不利,今反利者,为蓄血的特征,需要下之,而病未至于狂,较前两条病势缓和一些,所以改汤为丸,峻药缓攻。不可余药是什么意思呢?向来有两种解释,一是说要把要都用完,不能剩余;二是说只能用抵当丸,不能用其它方药。第一种解释不太合理,在伤寒论中用药都是达到目的后,则止后服,用药的多少是根据病情调整的,不可能预先规定好。而且这里不是补药,如果是补虚的药多吃一点还说的过去,这么峻烈的药,在病人的蓄血已经下尽的情况下还要继续吃下去,显然有些不近情理。所以还是第二种解释比较合理,已经明确给出方子了,为什么还要啰嗦这一句呢?这里因为没有发狂,所以选药上需要考虑比抵当汤缓和的方子,桃核承气汤和抵当丸都比抵当汤缓和,有些人可能就会选用桃核承气汤了,但桃核承气汤的使用有个条件,即“其外不解者,尚未可攻”,本证开头就点出“伤寒有热”,外面还有表邪,我们在第124条曾经分析过,桃核承气汤是承气汤家族的方子,用了以后会把在体表抗邪的营卫之气撤下来,这就引邪入里了,所以强调只能用抵当丸这样直入血分的药。也就是说,将士们正在体表抗邪,突然后方家中进入一股敌人,在迫害自己的亲人,这简直是敌人的调虎离山计,如果这时候乱了分寸,把大部队调回来对付家中的这股敌人就麻烦了,虽然除掉他们不在话下,但边防一亏虚,敌人就攻进来了。最好的方法是组织一个锄奸小分队,用水蛭、虻虫等行动迅速,大侠级的人物,去老家把敌人除掉,用完这些药以后攻邪而不碍于解表。由此可以看出医圣用药多么细致。

127.太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。

普通人饮水多也不会造成心下悸的感觉,但患有太阳病以后就不一样了,正气被引而向上,通调水道的功能减弱,这时再多饮水,一时分消不及,就有可能使水停于胃中,水气凌心而发生心下悸。现在不知从哪兴起一种说法是感冒后要多喝水,以讹传讹,有些大夫甚至见到感冒病人就嘱咐:多喝水,慢慢地很多人把这个当成了真理,再没有人怀疑,其实是毫无道理的,感冒绝大多数都是感受风寒,只有少部分的风温可能口渴消水,适当多喝一点是可以的,风寒感冒多喝水反而加重机体的负担,当然有人怕冷厉害想喝热水,这对疾病痊愈倒是有利,那其实也是想借助其热力。这里提出这点就是想提醒大家,流行很久的说法不一定都有道理,还是要动脑子分析以后在决定取舍。体内蓄水根据小便的多与少又有在上与在下之分,小便利的下焦通畅,水会停在中上焦而心下悸,如果得太阳病以后小便变少的,是外邪引起膀胱气化不利,水必停于膀胱,造成少腹里急。这两种情况应该都可以用五苓散来治疗,水停位置高的也可以考虑茯苓甘草汤,因为方中有生姜,可以散胃中之水。

128.问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。

    前面我们已经提到过结胸的成因了,病邪本来在体表包围,正气也在努力的抵抗,按说这时应该给正气补充实力,协助它突围,但却犯了严重的指挥错误,突然把兵力撤回来了。如果是因为邪气过强逐渐攻进来的,正气撤退的比较有步骤,虽然阵地丢失了,伤亡也不会太大。现在是用下法硬撤的部队,敌人一进来就势不可挡,把真气追杀的很狼狈、很被动,而且两者短兵相接厮杀在一起。因为相争的很激烈,并且正气伤亡很大,所以就有按之痛的表现。邪正在胸中交战难分难解,气就凝滞在胸中,关脉也会相应的沉下去。寸脉为什么还浮呢?首先这个寸脉浮是衬托关脉沉的;还有一个原因就是,正气撤退是被错误的指挥造成的,机体的本能还是有抗邪的趋势,大部队虽然撤了,还有小部分顽强的部队在努力坚持,也可以看作是大部队撤退前留下的掩护部队。因此说正是由于寸脉浮,才使我们推论出结胸是下之过早引起的。当然这个浮不会坚持太长时间,因为大势已去,敌人的主力已经进来了。

129.何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治。

结胸是本来有实力抵抗,却被错误的撤下来,脏结就不一定了,得脏结的病人肯定正气比较弱,即使不用下法也有可能形成。所以论中有“所以成结胸者, 以下之太早故也”的明文记载,对脏结的具体原因没有提到。脏的层次比腑要深,可以比作大城市或政府机关,一般情况下敌人打到这里很困难,只有实力很弱的时候才有可能形成。而且结胸证邪气入里后还要和正气继续激烈的交战,本来是寒邪,进来也要化热了;脏结由于实力不足,不能顽强抵抗,已经基本屈服于邪气,寒邪进来也未必化热。

如结胸状是指也有心下结痛,但结胸结的层次浅,相当于腑的层次,所以肯定会对进食有影响;而脏结因为结的层次深,不会影响腑的通畅性,故而饮食如故。但请注意饮食如故绝不是吃的很多,能够形成脏结就说明患者平时正气就不足,应该食欲不佳,得病后由于腑气还通,可以进少量饮食,与平时相比变化不大,因此说“如故”。时时下利有两种原因,一是因为脏结没有化热,属于阴性病变,和三阴篇的虚寒下利类似;还有一种原因是邪气入脏以后,迫精下出,正气已经没有什么抵抗能力,局面完全在邪气掌控之中,它有可能在脏器中挥霍脏精,通过下利的方式排出,病情到了这种地步已经很凶险了。和结胸一样,脏结也有寸脉浮,一是说这个脏结有可能是误下造成的,二是为了对比下面的关脉小细沉紧,这四种脉象可以说表现了阴邪结于阴脏,有阴无阳,阳气不能入内则浊阴不化而为死阴,水寒也难以运化,所以舌上苔白而滑。最后的难治是指整个脏结证来说的,并不是说只有舌苔白滑的才难治。

130.脏结,无阳证,不往来寒热,(一云,寒而不热)其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

无阳证是说正气不能有效的抵抗,所以没有往来寒热、烦躁不安等阳热症状,其人反静,反映出阳气已经衰竭,无力反抗,舌上苔滑也和阳证的苔燥形成对比。如果光看这几句,恐怕没有大夫会再用攻下,为什么还要强调一下不可攻呢?这时作者已经把病机分析明白了,如果没有这些分析,来了一个病人主诉是心下结痛、用手摸一下质地也硬,说不定就会有鲁莽的大夫用了下法。因为如果有阳证、有往来寒热,患者都会主动的说出来,没有这些表现,患者就可能不提,因此作者把主证略去不谈,把一些辨证关键但又容易被人忘掉的地方放大。

同是心下结硬,为什么结胸用下法可以救人,脏结用下法会害人呢?从大的方面来说是一实一虚,仔细分析的话可以发现,结胸虽然邪正斗争激烈,但没有进入到政府机关,都是在城外空旷的地方交战,这就没涉及到根本,用陷胸汤一下,虽然损失了一部分兵力,但政府还能主持局面,病后调养一阵就能恢复;脏结则是邪气入的很深,控制了政府部门,可以说已经俘获了文职官员,用下法虽然能下邪气,但正气就更不支了,而且难以恢复,因为损失的不仅是将士,而是决策人员。

131.病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。方一。

大黄(半斤)葶苈子(熬,半升)芒硝(半升)杏仁(去皮尖,熬黑,半升)上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。

   论中说“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。这样发于阳的,如果邪气逐渐入里,化热化燥,可以用下法,但是如果下之过早,就会使邪气深入,与正气结滞于胸中,形成结胸。病发于阴的,因为发病时邪气已经在属里的三阴了,不存在早下晚下的问题,始终是禁下的。如果误下,虽然没有外邪内陷,却使阳气更加受伤,不能运化阴浊,形成心下满闷的痞证。痞证的范围非常广,除了这种正气不运的虚寒痞证,还可以有正邪交争、寒热错杂的痞证,也就是半夏泻心汤适应的那种痞证。既然是无热恶寒者发于阴,开始就没有热证,下后怎么可能形成寒热错杂之痞呢?这里的病发于阳,发于阴,我认为还可以有第二种理解,即在表证阶段,相对来说邪正交战急的为阳,缓的为阴。这样发于阳的被下后,邪正到了里面打的还是急,结滞的也就紧;发于阴的被下后结滞的稍微松一些,只是形成了痞证。

接下来“所以成结胸者,以下之太早故也”,就不用解释了。最后是说结胸的症状,胸中结痛是结胸证肯定要有的,所以略去不谈,重点突出了项亦强,如柔痉状。真正的柔痉是津液匮乏,而这里是胸中结滞,使津液的疏布受到阻碍,这样上面颈部的筋脉得不到濡养,用下法攻去结滞后,津液自然就喷洒上来。本证在所有的结胸证中病位偏上,因此峻药缓攻,用了大陷胸丸,里面有些甘缓药能使药力逗留在上部。本条开始对比了结胸和痞证,最后是治疗方法却只有结胸,痞证的略而不谈。是因为痞证的种类太多了,有五个泻心汤证,成因也非常复杂,这里把痞证和结胸一起提出来,主要是为了衬托结胸的成因。

132.结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

结胸证,寸脉是可以暂时浮的,但关脉必须沉。现在是三部都现浮大,同时又有结胸证,这就很麻烦了。一般结胸证时正邪的力量对比应该是不相上下的,它们打的难解难分,所以脉有紧象。现在局势呈现了一边倒的趋势,邪气已经占据胸中,使得胸中结硬,同时正气不敢与其交锋,甚至要解散了,所以脉不会再有紧象,而现浮大之象,是正气已有将脱之势。这时再用下法肯定是犯虚虚之戒,更促其死。这里突出了脉浮而大,如果是但浮不大,那就不是代表正气虚,而是说明正邪打的还不紧,没有结在一起,应该说胸中结痛的症状也不会太明显,当然也不能下,攻下就相当于高射炮打蚊子。

133.结胸证悉具,烦躁者亦死。

本条突出结胸证悉具以后的烦躁,预后不良。如果是结胸证初期的烦躁,那是正气奋力与邪气交战的表现,未必是死证,通过攻下以后可能烦躁就消失了。现在是结胸证的后期,正气一直能坚持斗争,打了很长时间以后,突然出现烦躁,那是正气不支,将要溃败散乱的表现。所以本条和上条这两个死证,都是说的正败邪盛,正气将脱的情况,一个是从脉象表现出来,一个从症状表现出来。


134.太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,(一云头痛即眩)胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。大陷胸汤方二。

大黄(去皮,六两)芒硝(一升)甘遂(一钱匕)上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。

从脉浮头痛,发热恶寒来看,是太阳表证的表现。而脉浮中又有动数,动表示邪正打的很热闹,也给机体造成痛苦,所以动则为痛。其实动脉中已经包含数的意思,所以后面的数则为热,也是邪正交战激烈将要化热的意思,接下来又说数则为虚,并不是正气虚,是表示里未结实。这时出现了微盗汗出,说明邪气正逐渐入里,里热渐盛,但既然有恶寒就是表证仍未解,不能用下法。

医反下之,动数之脉变得迟滞有力,是邪气入里与正气纠缠在一起,纠结在一起就会使节律变慢。战场从体表转到了胸膈,所以膈内拒痛,前面动则为痛应该是肌表疼痛。下面的胃中空虚,客气动膈是解释为什么膈内拒痛,下之后胃气撤防而空虚,邪气(客气)得以打到胸膈。中医认为呼吸是心肺和肝肾共同作用的结果,和西医讲的仅靠肺呼吸不同。呼出心与肺,吸入肝与肾,现在中间的通路,胸膈这个部位被战场堵住了,自然出现呼吸不利而短气。躁烦懊憹一是由于战斗扰及了心神,二是由于中焦不通,上下水火不交。最后把结胸的原因归结为阳气内陷,心下因硬,为什么要说下陷的是阳气呢?是强调下之前,体表的战争很激烈。不然的话,下之也不一定成结胸,有可能成痞证、协热利等等。本条的后半部分其实就是未形成结胸,由于中焦的阳气不足,邪气进入以后没和阳明胃气交战,而是和太阴脾气打起来了,脾是家庭妇女,平时性格就慢慢腾腾,邪气跟她打想急也急不起来,所以这时的结滞不可能象结胸那么紧,而是形成了很黏糊的湿热,湿热粘滞在里面,气机不能外达,故出现但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,并有可能湿热交蒸而发黄。可见同是邪气内入,还可根据正气的强弱缓急不同,分别形成结胸或湿热。


135.伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。方三。(用前第二方。)

前面都在讨论结胸证是下之过早造成的,其实不用下法也能形成结胸,伤寒经过六七日,由于邪气稍微强过正气,遂缓慢的攻入了体内,把战场一步一步地从体表转移到了胸膈。沉主里,脉沉就说明战场在里,紧说明二者还是互不妥协,仍然在激战。心下痛,说明了正气还在伤亡,按之石硬是气结的紧实。本条不能忽视“热实”二字,这是总的提纲,不然的话光凭脉沉而紧,心下痛,按之石硬,还有可能是阴寒的脏结或寒实结胸,必须具备舌红苔燥,小便短赤,大便不通等热实证才可以用大陷胸汤。第128条说:“寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也”,这里为什么没有寸脉浮呢?因为该条是误下形成的,寸脉会有短暂的浮脉残留,本条是没有经过干预,经过六七日以后自然形成的,脉也就随着证逐渐沉下去了。

136.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也;但头微汗出者,大陷胸汤主之。方四。(用前第二方。)

大柴胡汤方:柴胡(半斤)枳实(炙,四枚)生姜(切,五两)黄芩(三两)芍药(三两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎。温服一升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不名大柴胡汤。

伤寒十余日了,病程已经不短,有可能里热已经结实,可以用下法了,但这时还有往来寒热,是邪仍连于体表,正气还在努力抗邪,不能不顾这种现象而直接攻里,当用大柴胡汤解外兼通里。只有体表已无大热时,才说明是邪气全部入里化热,并且由于气的结滞阻碍三焦水道,还会形成停水,这样水与热就互结于胸胁。结胸证已经是正邪打的难解难分,并且邪气更略占上风,这样阳气就被困住不能外达,仅可以上蒸于头,故但头汗出而外无大热。

137.太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,(一云日晡所发心胸大烦)从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。方五。(用前第二方。)

太阳病先发汗伤了津液,由于是大发汗,表证也不能解,这时以为邪气已入里又用了下法,就把未解的表邪引入了体内,与正气相搏形成了结胸。如果单看不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,这就是一个阳明腑实证,但阳明腑实证不会在心下出现硬满,更主要的是阳明的腹满虽然也拒按,但腹皮的提捏是没事的,本证则是痛不可近。为什么会有这种区别呢?这是由于正气有主动与被动的区别。阳明是机体中实力最强的一经,太阳抵抗不住的时候,邪气会逐渐入里,入里以后并不是肆无忌惮了,阳明正在里面等着它,邪气会慢慢的进入它的包围圈,最后全军覆没,我们看阳明腑实是什么呢?其实就是阳明把邪气降住了,并把它们捆绑起来装进囚车,准备通过承气汤一泄把邪气排出体外了,由于是我方的胜利,所以腹部不会有痛不可近;结胸就不同了,它是被误下造成的,邪气猛的冲进来把正气打个措手不及,正气很被动的应战,并且基本是邪气包围着正气,这时候是不让外人接近的,就好象一个坏人在欺负一个好人,打的还很激烈,这时外人如果接近说不定就会遭到坏人的打击,因此说结胸证是痛不可接近的。结胸证的病位都在心下,这里到达了小腹,有没有阳明腑实的因素呢?应该说也有,但和普通的阳明腑实有所不同,普通的腑实是邪气进来以后,阳明要主动的拿住它,这里是阳明有些被动,一是因为误下使阳明毫无准备,二是由于先大发汗伤及津液,阳明缺水被迫参战。最后形成了这种结胸和胃家实交错的情况。既然有结胸,光用承气汤肯定是不行的,必须是陷胸汤才能降住邪气。本条还说明了结胸证未必都是水热互结,也有由于先大发汗造成津液不足的。不仅是大承气汤可以急下存阴,大陷胸汤用于此处也有急下存阴的作用。

138.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。方六。

黄连(一两)半夏(洗,半升)栝蒌实(大者一枚)上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

小结胸的部位比较局限,正在心下,大结胸上可以连胸,下可以至少腹。从痛的程度来看,小结胸是按之则痛,大结胸是不按也痛。再从脉象上看,小结胸是脉浮滑,大结胸是脉沉紧,浮滑是说明气结的不紧密,还可以流通,沉紧则表示气已经结成疙瘩。既然结成疙瘩,想解开是没希望了,只能是放弃,用大陷胸汤把整个疙瘩推出去,小结胸由于结的不紧,还有希望解开,所以用了小陷胸汤,黄连味苦能破,性寒能清热,半夏辛温散结,瓜蒌甘寒滑利,能够比较缓和的向下推荡。

139.太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之;此作协热利也。

    太阳病二三日应该还是邪气在表的时候,这时出现不能卧,但欲起,并且心下结塞不通,肯定不是邪气入里造成的,而是体内有宿疾,这个宿疾属寒属热呢?从下面的脉微弱来看,可以排除阳热实邪,所以说此本有寒分也,这是阳虚不能运化造成的寒饮停于心下,因此有心下结的感觉,治疗当然需要在解表的同时配以温化,如果里证严重的话,也可以先温里后解表。遗憾的是大夫只注意到了心下结,而忽视了脉微弱,给误用了下法。这样误治以后一是可能使外邪入里,二是肯定使里阳更虚。未下以前已经由于阴寒造成心下结了,即有了一些反政府武装,下之以后外寒入内使这些反政府武装有了外援,就更扩大了实力形成结胸。但这个结胸绝不是热实结胸,即使是刚发病时有点发热,也只是体表的营卫之气自发组织的抗争,由于体内阳气不足,不象素体阳盛的人有雄厚的后盾,这点表热也会很“单薄”,难以持久,不可能随着攻下而深入体内,反而会因为邪气入里就把体表的这点正气打散了。所以要想形成实热必须正气很足才行,本证根本没有形成热实的条件,只能形成寒实结胸。下之后也有可能表邪没有内陷,但阳气更虚而下利不止,这就是协热利,这个热并不是指下利的性质属热,而是指体表仍有热,里面有虚寒下利,治疗当然是先温里,后解表。如果表证已经很轻微,也可以温里解表同时进行,估计桂枝人参汤比较合适。

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