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积 聚 【复习点睛】 积聚是常见的肝胆病症。考题较多。而且考查面较广，历史沿革，如《医宗必读·积聚》篇提出的积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则；辨证论治中的病案分析；积聚的转归预后等都有涉及，所以复习时要全面把握。 考点一: 积聚的概念及历史沿革 考点 击破 1.积聚的概念 积聚是由于体虚复感外邪，情志饮食所伤以及日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀，痰浊蕴结腹内而成，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。分别言之，积，触之有形，固定不移，病有定处，病在血分，多为脏病；聚，触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。
(1)《灵枢·五变》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。 (2)《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” (3)《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明:“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。 (4)《景岳全书·杂证谟》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰放曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 (5)《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。 (6)历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”，如《金匮要略·疟病脉证并治》将疟后形成的积块（疟母）称为“癥瘕”。 考点 点拨 此考点为记忆内容，了解积聚的概念，有利于其他疾病的鉴别，尤其是《医宗必读·积聚》，了解积聚分初、中、未三个阶段的治疗原则，应当重点记忆。 考点二: 积聚的病因病机 考点 击破 1.病因 ①情志失调；②饮食所伤；③外邪侵袭；④他病续发。
本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。病位主要在于肝脾。本病初起，气滞血瘀，邪气壅盛，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。 考点 点拨 此考点尚未出过题，但未来可能成为考点，主要在病理因素上，如寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等。另外，聚证以气滞为主，积证以血淤为主的比较也应掌握。 考点三：积聚的辨证论治 考点 击破 辨证要点 当先辨积聚：积聚虽常相兼为患，然病机主症皆有所不同，聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，腹内结块按之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处，病程较短，病情一般较轻，治疗较易；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血瘀为主，腹内结块望之可无形，积之有块，固定不移，痛有定处，病程较长，病情一般较重，治疗较难。 其次当辨虚实：根据病史长短，邪盛正衰以及伴随症状，辨虚实之主次。聚证多实证，积证初期，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，淤结不去，则以正虚为主。 再次辨部位。 最后辨标本缓急。 治疗原则 聚证病在气分，重在调气，以疏肝理气、行气消聚为基本原则；积证病在血分，重在活血，以活血化瘀，软坚散结为基本治则。积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。聚证多实，治疗以行气散结为主。 分证论治 证型口诀：肝气郁结食痰阻，气滞血阻淤血结。 方药口诀：肝气郁结逍遥散，食滞痰阻六磨汤，柴胡失笑气血阻，膈下逐与淤血结，正虚瘀结八化积。
治法:疏肝解郁，行气散结。 (2)食滞痰阻证 治法:理气化痰，导滞散结。 代表方:六磨汤加减。 2.积证 治法:理气消积，活血消淤。 （2）瘀血内阻证 临床表现:腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有淤斑淤点，脉细涩等。 治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。 代表法：膈下逐瘀汤加减。如积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化淤软坚，兼顾正气。[提示:新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教村(《中医内科学》积证之淤血内结证代表方:膈下逐淤汤合六君子汤加减] （3）正虚痰结证 临床表现：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。 治法：补益气血，活血化瘀。 代表方：八珍汤合化积丸加减。前方补益气血，后方活血化瘀。 真枪实练 01 “初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”此语出自 A《诸病源候论·癥瘕病诸候》 B《济生方·积聚论治》 D《医家必读·积聚》 E《景岳全书·积聚》 点击空白处查看答案 答案与解析: D 《医家必读·积聚》篇提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则。 02 治疗气滞血阻之积证的方剂可选用 B大七气汤 C加味逍遥散 D五积散 点击空白处查看答案 答案与解析: AB 气滞血阻之积证在五版教材中首选金铃子散合失笑散，与七版教材稍有不同，若气滞血阻较甚，兼有寒象者，可用大七气汤。 03 患者腹胀且痛，便秘纳呆，时有如条状物伏于腹部，重按则胀痛更甚，苔腻脉弦滑，应诊断为 B肝气挟痰之聚证 C食滞痰阻之聚证 D肝郁气滞之聚证 E气郁血瘀之积证 点击空白处查看答案 答案与解析：C 以上证候为虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块，属食滞痰阻之聚证，可选六磨汤理气化痰，导滞散结。 04 病积聚之轻者症见脘腹痞满，食少纳呆，舌苔白，脉象弦缓。治疗宜用 A木香顺气散 B四逆散 C柴胡疏肝散 D香苏散 E胃苓汤 点击空白处查看答案 答案与解析:A此症候为寒湿中阻，气机壅滞所致，应选用木香顺气散温中散寒，行气化湿。 05 平素情志不畅，症见肝郁结块，或左或右，走窜不定，按之略痛，脘胁不舒，嗳气频频，便艰纳呆，舌苔薄，脉弦者，其诊断是 B胁痛 C聚证 D疝气 点击空白处查看答案 答案与解析:C本题考查积某的辩证论治。积聚是腹内结块，或胀或痛的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处、病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。聚证的肝气郁结证表现:度中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄、脉弦等。 编辑：芩黛 |
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