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太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（48） 解析：本条承上条再论太阳伤寒表实可自衄而解。 “脉浮紧，发热身无汗”，属太阳伤寒表实证无疑。太阳伤寒表实，若未经发汗，则必使阳郁甚，邪内迫于营分。对于身体壮实的患者来说，常因机体自然抗病能力的发挥而有驱邪外出的转机，此时邪气外出的途径常常是鼻衄，通过衄血将营分的寒邪祛除。若病人不能衄血以自愈的，亦可考虑施以针刺放血的办法。此法现仍流传于民间，用于治疗各种热病，就是这个道理。如对因于外感所致的高热患者，用三棱针在曲池、少商太阳穴等处放血，多能取效。基于基于上述原因，在临床上对外感高热的病人发生鼻衄时，亦要想到可能是自解的机转，不要轻用犀角地黄汤等凉血之剂，以免冰伏邪气。 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之; 若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。(49) 解析：本条论述太阳、阳明并病的成因和证治。可分为三段进行分析： 第一段，从“二阳并病”到“续自微汗出，不恶寒。”指出太阳病，汗出不彻可以转属阳明。太阳初得病时治用肝法，是正确的。但若发汗不够彻底，则也达不到驱邪外出的目的。表邪不解，就有可能转属阳明。阳明为多气多血、阳气昌隆之经。里热盛，则逼迫津液外越而见汗出，表邪已净，则不恶寒。故汗出、不恶寒，是表邪全部入里，阳明燥热已成的表现，治疗应用下法。 第二段，从“若太阳病证不罢者”起，至“当解之熏之”止。主要论述太阳、阳明并病的证治。若太阳之邪仅部分入里而太阳病证不罢者，则称“二阳并病”。二阳并病，邪气入里并于阳明，又有入腑与入经的不同。若太阳表证不罢，虽阳明燥热已成，亦不可先用下法，因为先攻下，易使表邪内陷发生他变，此时应先解表后攻里。但因部分邪气已经入里，在表之邪已减，故亦不可用大汗之法，因大汗使津液越出反有助阳明燥热之弊，故以小汗为宜。若太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明之经，则证见“面色缘缘正赤”，赤为红之甚，正赤乃深红之色。“缘缘正赤”指满面通红，且从表皮到深层都很红。既非局部带红，也非浮红、泛红、嫩红，和虚阳上浮之面赤截然不同。它较“以不得小汗出”而有小邪不解的“面有热色”之红更为深。这是阳明经中之邪怫郁不散，使阳气不得发越之故，还应伴有恶寒、发热等证。“解之熏之”，均指汗法而言，可用葛根汤清解阳明经热，煎解太阳表邪。 第三段，从“若发汗不彻”起，至全条结束。进一步论述了二阳并病的成因和主证。造成阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。由于当汗不汗，不仅使表邪不能发散，而且使阳气怫郁不得发越。阳郁进而化热，则生烦躁。邪气外闭，肺气不利，则“短气，但坐”而不能平卧。太阳主皮毛，阳明主肌肉，二经邪气不解，营卫之气滞涩不利，则痛无定处，忽而腹中，忽而四肢，按之又找不到明确的痛处。以上诸证，究其原因，皆因汗出不彻，使二阳经气阴部所致。何以知是汗出不彻呢?除上述证候外，还可见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝滞未散，营卫郁遏不畅。其治应再发汗，以疏解二再经表之邪，其病可愈。 脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，遍自汗出愈。（50） 解析：本条论述伤寒夹虚的证治。 “脉浮数”，含有脉浮紧之意。一般说来浮紧之脉略带数象，浮缓之脉略有迟意。紧脉浮紧，知为太阳伤寒证，应以麻黄汤发汗为宜。若误用下法，必伤害里气。正气手上，气虚乏在，则亦属伤寒夹虚之证，不能再用发汗的治法。误下后正气亏虚，不仅见有身重、心悸等证，而且从“尺中脉微”更可以得到证实。“尺中脉微”，即指尺脉微。尺以候里、候肾，微为虚脉，尺脉反映里气已虚。此时如误发虚人之汗，常会导致邪气未去，而正气被伤，使病情恶化。怎样处理才好呢？一方面可以借助于饮食、调养，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，正气能以驱邪外出，则自汗出而愈。另一方面，若不能自愈，即虽等待日久，正气仍不能恢复，则表邪亦不能自解者，根据后世医家主张，可用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此即所谓“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的理论。 在《伤寒论》中，有冲锋限制之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧的去攻病逐邪；但也有周全细腻谨慎之至的遣方用药；或立足于调养，寄希望于正复。可谓是因病、因人制宜，量虚、量实用方，这些事例，称得起辨证论治的典范。 |
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