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人人都可以成为中医13） 20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 今天说的问题是临床中常见的情况。也是很多现代的庙堂中医们根本不会，甚至不敢会的东西。我说很多，并不是指所有的中医。 之前说过：《伤寒论》真正正治的方子不多。多数都是来纠正医生治疗错误后，所产生副作用的方子。这个条论中的桂枝加附子汤就是一个很好用的方子。 “太阳病”，脉浮、头项强痛而恶寒。或者太阳中风，或者太阳伤寒。很多的名中医解释都是太阳中风病。其实也可以考虑所有的表证发热的情况，当然也包括太阳温病。前面说过太阳温病就更不能轻易的发汗。这里说的“发汗”有两种可能：一、正确的方剂，但使用的剂量过大，或者使用的频率过多；二、使用的方剂错误。两种情况都会导致误汗而产生后面的亡阳、亡阴的症状。 正确的方剂使用过大或过多，就不说了。中医用药是讲究“中病即止”的。也就是病邪除了就不要在服药了，等着自己的身体的自行恢复就行，再用药就是“太过”也会出问题的。 错误的方剂使用呢？就是比如太阳中风的情况，发热、汗出、脉浮缓的情况，本来应该使用“桂枝汤”来解肌。结果医生给判断错了，使用了治疗太阳伤寒的“麻黄汤”（后面会学到）。这个麻黄汤是个发汗比较狠的药。一般治疗发热、恶寒无汗、体痛的情况。关键是“无汗”，它能打开皮毛的汗毛眼促使汗出。 所以当太阳中风的情况，本来就汗出，在服药“麻黄汤”就是火上浇油了。结果汗出的太厉害了。这个错误的使用会导致大汗不止的情况。也就出现了后面的情况。 所以“汗法”用错了也会有很大的副作用，甚至会死人的。 “遂漏不止”这里的“遂”是指的一个后续的情况，是在错误的发汗之后导致的结果。“漏”一般在中医里经常出现。比如崩漏、漏下来形容女性月经出血过多，挡不住的情况。“不止”大家都明白吧。 由于错误的发汗，导致出汗的挡不住了，漏也就形容了像漏水一样。为什么说错误的发汗呢？因为治疗病邪在表的情况，一般是不能让病人出大汗的，这样表邪不但去除不了还会导致亡津液、亡阳。一般我们发汗都是让病人身体持续的微微出汗，一小时到两个小时就可以。这个在《金匮》中就有描述。所以经常有朋友说我发烧感冒了去汗蒸吧，这就是错误的行为。 “其人恶风”如果是太阳中风发热、汗出的情况，病人本来也就会恶风的。前面讲太阳中风的时候说过，太阳中风伤害了体表的卫气，也就是固表的阳气伤害了，就会出汗，汗毛眼本来就张开着，这时候就会比较怕风。这里发汗后‘遂漏不止’汗出的更多了，也就更会怕风。 “小便难”大家都明白，秋冬季节小便比春夏要多，就是因为夏天出汗消耗了身体的水分。这里因为错误的发汗，导致大汗不止，身体的津液消耗的比较多了，自然不会有小便，甚至小便会干涩不舒服。 刚才我说了这个误治导致了亡津液和亡阳。汗出过多，体内津液自然消耗。体内循环赶不上津液的消耗。还有一个情况就是体内的津液是靠身体的阳气的气化才可以排除体外的。膀胱在中医里叫“州都之官”，是藏津液的。但是这个津液的排放是需要阳气的气化才可以。中医的阳气，胡希恕老师认为就是身体的津液。其实“气”作为中国文化，尤其是在中医学里的地位非常重要。而身体的“阳气” 也是中医学被认为“玄”的一个地方。因为现在医学很难去观察到，所以很多的西医不是很相信它对身体的作用。包括我们出汗也需要阳气的推动。所以说“阳加于阴谓之汗。” 由于身体错误法发汗，阳气随着津液被排除体外，阳气伤害后，膀胱的气化功能也就失常了，小便也就不利索了。 汗出过多，血管能的津液被消耗，大家知道身体的能力，在中医里是阴阳在一起的。血液虽然是阴液，但是也需要气的推动才能运转全身。血液的流失过度，人就会身体怕冷。失血过多的人，身体摸着就是凉的。所以中医说“汗血同源”。 “四肢微急，难于屈伸者”人体上下肢轻微的拘紧、痉挛，伸曲困难。为什么这样呢？因为身体的津液和阳气，通过脏腑的正常工作，尤其是脾脏的造血功能，和升发作用，将血液达到全身，包括四肢。但是为出汗过多，脏腑的运转赶不上汗出的速度。这个时候，四肢的阳气和血液都不够润华筋脉和肌肉，就会拘紧而痉挛；再者由于汗出汗毛眼的张开，也就是说，体表的卫阳不固表了，这个时候风寒就更加容易侵入体内。这个时候就是雪上加霜了，四肢的伸展都成了问题。 这个时候，怎么办？张仲景把这个方式，以一种“医案”的形式告诉我们，不要被什么理论所束缚。就一个方子就可以。那就是“桂枝加附子汤”。如下： 桂枝加附子汤方： 桂枝三两（去皮）、芍药三两甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。 这里是用的桂枝汤这个方子，加了一味“炮附子一枚”。先说说为什么用这个方子吧。 首先汗出、恶风，本来就是桂枝汤的主证，所以我前面讲桂枝汤的时候说过，现在中医学把桂枝汤放在发汗解表的章节是很不合适的。桂枝汤即可发汗，又可以敛汗，尤其是肌表的阳气被伤害了，卫气弱，病邪进入到肌肉的层面的是，桂枝汤是可以强卫气，固阴液的。 但是这里多了个要命的症状。就是“遂漏不止”，这个是这个方子的主证。这个症状是因为错误的发汗所导致的，汗出掉的太多，太快了。因此才会导致后面的症状“其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”。这里的主要矛盾不是后面的症状，是前面的“遂漏不止”。 “遂漏不止”津液丢失太多了，阳气也跟着丢失了，怎么办呢？是补津液呢？还是把体表的门先关上呢？一般的大夫就会滋阴补液，不关门补了也没用啊！何况补津液的药不能是脏腑的功能迅速恢复。于是张仲景就告诉后来的中医学习者，不要随便的滋阴补液。因为阳气也丢失了，滋阴补液反而会更伤害身体的阳气。脾胃会被滋阴的药凝滞住，反而不利于身体。《伤寒论》就是在教大家治病的基本原则。 这个时候只要能把体表的汗毛眼关注，让外出的津液回来不就没事了。所以用解肌的桂枝汤。既能驱赶肌表的风邪，还能收敛体表的阴液。可是体表的阳气也就是卫气的不足以固怎么办？那就加一位“炮附子”来解决。 其实体表的卫气和营气，都是身体的气化产生的。体表的阴也就是血液和津液。看看古人的理解也就会知道，其实体表的所有能量都是来自与体内的脏腑的气化。清代的黄元御认为体表气的根源在于“肾”气的充足。很多平时自汗出的人，多数都是肾气被拔出导致的结果。体表的血也是肝肾脾的气化升发产生的。所以汗出过多就会伤害肝肾和脾胃之气。 古人认为这个错误的发汗治疗的后果会让病产生传变入里的情况，胡希恕老师就和黄元御等古人的认知一样。认为这个误发汗，伤害了体表的阳气，也就损伤了肾的阳气。所以会使病从体表的阳面传到体表的阴面，进入少阴的层面。也即是太阳病治错了，病邪陷入阴的层面，病情就严重了。这里说的病的变化多数指的身体本气出了问题。 那么说说加的“炮附子”，这个附子是个有毒的药，用不对会丧命的。这个炮附子可以温经散寒，温肾阳的药。有人认为生附子主要温里寒，炮附子主要针对经表的寒邪，同时炮附子还可以固表阳。这个方子里可以看出，由于汗出过多，表阳不固而使用炮附子，可见炮附子是可以温经表，强壮表的阳气，同时可以固表。其实固表的前提就是使表的卫气强壮。达到关门敛汗的作用。 但是临床自汗和盗汗的病人很多，不是可以随便使用附子去固表敛汗的。如果是表阳虚而汗出、恶风，可以考虑使用炮附子。如果是气虚而汗出恶风，这个时候最好的药物就是“黄芪”。如果是湿邪阻滞虚热上浮的汗出恶风就祛湿降气。如果是肝胆郁热的汗出、恶风就清肝胆郁热。如果是肾气不纳的汗出、恶风就纳气归元。总之汗出的时候汗毛眼打开就会恶风。所以不要看到恶风就用炮附子。切忌！ 附子：四川产的最好，由于生长年限不同也会叫天雄、乌头等。一般附子有毒，而且毒性比较大，所以很多现在的中医听着都害怕。其实是不会用附子来治病救人而已。 因为其毒性大，所以现在临床都是使用的炮制过的附子。但是很遗憾！！！！现在的附子炮制方法和张仲景时代已经大相径庭。我们医院、药房的制附子都是用盐水或者胆巴炮制的。基本失去了附子的药性，甚至对身体有一定的危害。所以建议药房或者医院的附子最好用净水浸泡冲洗15分钟，反复两三次后才使用。 古代的炮附子都是“火”制法。听说现在这个技术还有极少数一两个会用。 《雷公炮炙论》："凡修事（附子），子文武火中炮令皴坼，用刀刮上孕子，并去底尖微细，劈破，于地上掘一坑，可深一尺，安于中一宿，至明取出焙干用。夫欲炮者，灰火勿用杂木火，只用柳木最妙。若阴制使，即生去尖皮底了，薄切，用东流水并黑豆浸五日夜，然后漉出，于日中晒干用。……每十两，用生乌豆五两，东流水六升。" 有兴趣的朋友可以看看古人的炮制。当然随之历史的发展，附子炮制有汉代、晋、宋、明、清等不同的炮制方法。但是张仲景使用的炮附子应该是汉代的方法。这里不是专门讲附子，所以不再说它的炮制了。 桂枝加附子汤 用量： 桂枝45g 白芍45g 生姜45g 大枣12枚炮附子一枚（大概13g—18g不等） 炮附子去皮，因为皮的毒性比较大，所以用的时候都要去皮。 七升水：大概1400-1500毫升，也就是三瓶啤酒的量。 三升：500—600毫升，分三次服药，每次200毫升左右。降息法前面桂枝汤讲过。 炮附子或者生附子的使用，（当然现在医院和药房里是没有生附子的，这个比较遗憾。）关键点问题是：是否病人该使用，而不是毒性的问题。 我曾经写过一篇《试尝生附子记录》。有兴趣的朋友可以去看看。我平时经常使用这个大家比较害怕的药。而且所有的医生都要求炮附子药先煎。可是张仲景没有说过附子需要先煎啊。 我平时使用30g——50g，一般不要求先煎附子。因为很多大夫只说先煎，如果病人先煎了半小时，在和其他药煎半小时这个时候附子的毒性是最大的，吃了会有头麻，头晕，身冷的情况。 所以不用先煎，一般用量30g以下，和其他药物一起煎半小时，然后放热水再煎第二次，分两到三次服药，没有病人说有过中毒的反应。因为半小时附子的毒性并不大，而且换水再煎毒性也就减小了。 我看过很多人使用附子的经验，这个是我的一点经验。怕中毒的关键是该不该用，然后才是怎么用，用多大量，怎么煎药等。 附子： 性味辛甘，热，有毒。 ①《本经》："味辛，温。" ②《吴普本草》："岐伯、雷公：甘，有毒。李氏：苦，有毒，大温。" ③《别录》："甘，大热，有大毒。" ④《本草正》："腌者大咸，性大热，有毒。" 归经入心、脾、肾经。 ①《汤液本草》："入三焦、命门。" ②《本草经疏》："入手厥阴、命门、手少阳，兼入足少阴、太阴经，亦可入足太阳。" ③《本草经解》："入足厥阴肝经、足少阴肾经、手太阴肺经。" ④《本草再新》："入心、肝、肾三经。" 功能主治回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。治阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿小儿慢惊，风寒湿痹，踒躄拘挛，阳萎，宫冷阴，疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。 （1）回阳救逆：有较强之回阳作用。用于畏寒、肢冷、脉微欲绝之虚脱，常配伍人参，或干姜、甘草）。 （2）补益阳气：附子辛热，其性走而不守，能通行十二经，故凡阳气不足之证均可用之，尤能补益肾阳。补肾阳常配肉桂。 下面是古人的一些资料，供大家参阅： 20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝加附子汤方：桂枝三两（去皮）、芍药三两甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。 太阳病，固当汗之，若不取微似有汗，为发汗太过，遂漏不止。 前云如水流漓，病必不除，故其人恶风犹然不去，汗涣于表，津竭于里，故小便难。 四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急且至难以屈伸者，此因大汗以亡阳，因亡阳以脱液，必以桂枝加出附子汤主之。 方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣！ 此章凡九节，承上数章言太阳证之变动不居，桂枝汤之泛应不穷也。 张令韶云：自此以下八节，论太阳之气可出可入，可内可外。外行于阳，内行于阴，出而皮肤，人而肌腠、经络，无非太阳之所操纵也。（陈修园） 太阳坏病入少阴桂枝附子证一 太阳九十二 【20】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 卫阳汗泄，皮毛失敛，是以汗漏不止。表虚，是以恶风。汗亡血中温气，木郁不能行水，是以小便难。阳亡土败，不能温养四肢，是以四肢微急，难以屈伸。肾主五液，入心为汗，肾气者，诸阳之本，汗漏不止，则肾中阳根，泄而不藏。桂枝加附子汤，桂枝达肝木之郁陷，芍药敛风气之疏泄，姜、甘、大枣，补脾精而和中气，附子暖肾水以益阳根也。 〖桂枝加附子汤〗三十二 （方【3】） 【3】桂枝加附子汤 桂枝去皮，三两 芍药三两 甘草炙，三两 生姜切，三两 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。（黄元御） 汗后表虚漏泄恶风恶寒 太阳经病，土负水胜，则入少阴肾脏。如汗后漏泄不止，表疏恶风，小便艰难，四肢微急，屈伸不柔者，此汗泄而阳亡也。经络之阳，根于肾水，宜桂枝加附子汤，以培阳根也。若汗后表病不解，反恶寒者，亦汗亡营中之阳也。宜芍药甘草附子汤，甘草培土，芍药敛营，附子温肾水而暖营血也。若下后复汗，身体振寒，脉候微细，以下亡其里阳，汗亡其表阳，致内外俱虚故也。 【3】桂枝加附子汤 三十二 桂枝去皮，三两 芍药三两 甘草炙，三两 生姜切，三两 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。（黄元御） 二十二、太阳病，〔发汗〕，遂漏不止（渗泄不止的意思，在这里形容汗多。），其人恶风，小便难，四肢微急(拘急，即屈伸运动不自如。），难以屈伸者，桂枝加附子汤〔主〕之。原文20 【郑论】 按发汗而至漏不止，其伤及肾阳也明甚。太阳底面，即是少阴，其人恶风者，外体疏也，小便难者，汗为水液，气化行于外，而不行于内也。四肢微急，难以屈伸者，血液外亡，而筋脉失养也。此际理应以扶阳为是，原文取桂枝加附子汤，意在用附子，取内以固其根蒂，得桂枝，外以祛其未尽之邪，内外兼备，斯无大害，庶不失立方之妙也。 【阐释】 太阳病的治法，虽然以发汗为主，但以漐漐汁出为佳。今发汗太过，遂漏不止，乃伤及肾阳，肾与膀胱为表里，肾阳衰则膀胱寒结，故小便难。四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急，且至难以屈伸者。郑氏谓：“用附子内以固其根蒂，得桂枝外以祛其未尽之邪，内外兼备。”此乃发汗太过，导致阳虚液脱救逆之法也。 桂枝加附子汤方（校补） 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮、去皮、破八片） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。 【方解及其应用范围】 桂枝汤乃仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫之方也，加附子复阳固表，适用于汗出过多，阳气受耗，津液暂亏的证候。盖表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣；汗止津回，则小便自调，四肢自柔矣。笔者常用此方治产妇体虚，其脉浮细，舌质淡，苔薄白，漏汗不止，获得良好效果。又治阳虚体弱之人患伤风感冒，大都面容苍白，头痛，倦怠乏力，恶风寒，舌质淡白，白腻苔，脉浮而细，亦取得满意疗效。近人推广应用以治阳虚之鼻衄（nǜ女去声）、便血、尿血或妇人带下经漏者；阳虚而筋脉失养之证，如腰背拘急酸痛、中风半身强直、手足瘘弱者。（郑钦安） 桂枝加附子汤 于桂枝汤方内．加附子一枚．炮去皮．破八片．余根据前法． 此治汗出漏风之方也．经云．太阳病．发汗．遂漏不止．其人恶风．小便难．四肢微急．难以屈伸者．此方主之．按太阳病当取 微似有汗者佳．不可令如水流漓．大发其汗．卫撤藩篱．营不能守．遂至漏不止矣．腠理既开．风无所御．而津液尽随阳气外泄．无复渗膀胱而柔筋脉．乃至小便难．四肢微急．难以屈伸．种种变证．皆因卫气撤护．致在内之津液．直趋于外．有莫御之势．亟当乘津液尚未全涸之时．固其卫气．使趋外之津液．还返于内．故主桂枝汤加附子．以固卫之法．为救液之法也．此证全是卫气外泄．津液内夺之象．而附子乃燥液之品．仲景偏用之救液．此何义也．盖卫阳将脱．非得附子之大力．必不能迅走卫分以回阳．今但使卫阳亟固．先断其外泄之路．则就吾身固有之津液．还返于内．阳回而津自复．更无藉他药生津润燥之力．此其立方之所以圣也．按此方之加附子．与亡阳证之用真武同义．喻嘉言曰．此阳气与阴津两亡．更加外风复入．与亡阳证微细有别．故主桂枝加附子．以固表驱风．而复阳敛液也．（吕震名） 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 【注】 太阳中风，本当解肌，若大发其汗，如水流漓，因而遂漏不止，其人必腠理大开，表阳不固，故恶风也。液伤于内，膀胱津少，故小便难也。液伤于外，复加风袭，故四肢微急，难以屈伸也。宜桂枝加附子汤主之。服根据桂枝汤法者，是于固阳敛液中，和荣卫解风邪也。 【集注】 方有执曰：此太阳中风误汗之变证。小便难者，以汗漏不止，必亡阳、亡津液。亡阳则气不足，亡津液则水道枯竭。且小便者，膀胱所司也。膀胱本太阳经，而为诸阳主气，气不足则化不行矣。 程知曰：此阳气与阴液两亡，复加外风袭入，与真武证微细有别，真武汤是救里寒亡阳之失，急于回阳者；桂枝加附子汤是救表寒漏风之失，急于温经者。 桂枝加附子汤方 □ 于桂枝汤方内，加附子一枚，余根据桂枝汤法。 【集解】 柯琴曰：是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同，而从化变病则异。服桂枝麻黄汤，大汗出后，而大烦渴，是阳陷于里，急当救阴，故用白虎加人参汤。服桂枝麻黄汤发汗，遂漏不止，而不烦渴，是亡阳于外，急当救阳，故用桂枝加附子汤 。要之，发汗之剂，用桂枝不当，则阳陷于里者多，用麻黄不当，则阳亡于外者多。 因桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽汗大出而元府尚能自闭，多不致亡阳于外耳。 （医宗金鉴） 远古中医 2018年2月11日星期日晚 |
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