《伤寒杂病论》――第二百零七条原文：陽明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 释义：（陽明内实与热郁心烦的证治。） 本条讲胃家实热上扰的心烦，可用调胃承气汤。 身热，汗自出，不恶寒，反恶热，是陽明病的外候。未经过催吐或泻下法的治疗，而心烦不安，这是胃肠燥热壅结所致。《内经》说：“胃络上通于心。”胃热炽盛，心神被扰，所以心烦。提出不吐不下，意在表明本症心烦为有形之实热，以便与汗吐下后无形之热留扰胸膈之烦作鉴别。这种心烦是因有形之实，当然非清宣郁热的栀子豉汤所能治，所以宜用缓下泄热的调胃承气汤。 陽明病，未经吐下，则实热留中，燥结为患，故心烦。胃脉通于心，胃中燥实热邪，循经上扰，则神明不安而心烦。本条是接前陽明病不可下证之后，又论述其司下之证，显示陽明病既有禁下之证，又有当下之证。当下之证意味着陽明燥实已成。但当下之证也要分清病位深浅、病势缓急以及燥结程度的轻重。若病位深，病势急，燥结程度严重者，则可用大承气汤；若病位深，病势缓，燥结程度不甚者，可用小承气汤；若病位浅，病势缓，燥结程度轻者，则用调胃承气汤。张仲景遵循由上到下、由浅入深、由轻到重的病变层次，首先论述调胃承气汤证的辨治。 历代医家对本条“不吐不下”的解释一直有争议。最早注解《伤寒论》的成无己认为，“吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今陽明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤，以下郁热”。后世多数注家依照成氏见解，把“不吐不下”作为治疗过程来看。但也有一些注家把“不吐不下”看作是患者的临床症状，即病人既不呕吐，又不泻利。结合临床推敲文意，后者的解释亦是颇有道理的。因心烦常在多种病证中见到，吐而心烦者，属少陽；不吐不下而心烦者，属陽明胃燥，因此“不吐不下”就有鉴别诊断的意义。若将这两种意见结合起来，则更较全面，即未经吐下而见不大便、心烦等证，说明非属栀子豉汤证的虚烦，而属于陽明胃家热实的实烦。又因不见腹痛拒按、日晡所发潮热、溅溅汗出等大肠燥实证，故不用大承气汤，而用调胃承气汤以泻热润燥，调和胃气。冀燥热得解，胃气调和，则心烦自止。 调胃承气汤方义，在前面已有论述。因本方中有甘草与大黄、芒硝同用，泻下之力较缓，以缓下之法而使胃气调和，故名日“调胃”。承者，顺也，有承继、接续之意。“气”，指肠胃之气。因为承气类泻下之药，可使胃肠之气承之以下，故取名“承气”。调胃承气汤的服法有二，一是“少少温服”，多用于和胃，一是顿服，主要用于燥热内结，如本条。临床应视证情而选用适当的服药方法。 辨证论治： 主症：陽明病，不吐不下，心烦，蒸蒸发热，腹胀满，大便不通。 成因：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。 治法：泻热和胃，润燥软坚。 方药：调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）。 己亥年八月初二 |
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