《伤寒杂病论》――第二百六十二条原文：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 注：①连轺：赵刻本《伤寒论》连轺下，有“连翘根是”四字，现代均以连翘代替。 ②潦水：即地面流动之雨水。李时珍注：“降注雨水谓之潦，又潘雨为潦。”韩退之注：“横潦无根源，朝灌夕已除。” 释义：（湿热发黄兼表证治。） 外感病，湿热郁滞在里，身体必定发黄，若兼有头痛、畏寒、无汗、身痒等表症的，主治宜用麻黄连轺赤小豆汤。 本条是外有寒邪，内有湿热，郁蕴不解的发黄症治。文中叙症甚简，从方剂的作用来理解，可以想见必有一系列的表症存在，如头痛、身痒、恶寒、无汗等；因病势偏重于表，所以用麻黄连轺赤小豆汤治疗。 “伤寒，瘀热在里”，即外有风寒束表、内有湿热蕴郁。表邪不解，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外散。从而形成了表气闭郁而湿热内蕴的发黄证候。“身必黄”是“瘀热在里”而熏蒸于外的必然结果。表邪不解，应见发热、恶寒、无汗、头身疼痛、脉浮、身痒等，湿热在里，心烦、懊、小便不利等也在所必见。本证当治以宣散表邪、清利湿热，用麻黄连轺赤小豆汤。 本条与第二百三十六条条都有“瘀热在里”，但二者同中有异。所同者均属内有湿热熏蒸而发黄，湿热无宣泄之路，则无汗而小便不利。所异者，彼证“瘀热在里”是湿热闭结，腑气壅滞，故腹满而大便秘结。此证之“瘀热在里”，惟湿热郁蒸而已，并无腑气壅滞，故无腹满、大便亦不秘结。 麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜，宣散表邪，以解阳郁之热，兼宣肺利水湿之气。连轺即连翘根，亦可用连翘代替，可清热透邪。生梓白皮苦寒，亦能清热利湿。赤小豆清热利湿，兼以活血，善治瘀热。甘草、大枣和中健脾，配于此方中，一则可行津液以资汗源，一则可和脾胃而助运化，能顾后天之本。潦水即地上所积雨水，古人称为“无根之水”，因其无根味薄，故不助湿气。 本方外能祛风散寒疏表，内能清热利湿解毒，开鬼门、洁净腑，兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而表邪不解者，效果甚好。现用于治疗急性黄疸初起，多能取效。同时还可治疗湿热蕴郁所致的其他疾患，如荨麻疹、皮肤瘙痒等病证。方中麻黄、生姜等辛温之品，不宜久用，待表证一解，即应去之。生梓白皮一般药店不备，若无此药，可用桑白皮代之，或茵陈蒿、车前草、椿根皮等代之亦可。 辨证论治： 主症：发热，恶寒，无汗，身黄（目黄、身黄）如橘子色，小便不利色黄。 成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表。 治法：清热利湿，解表散邪。 方药：麻黄连轺赤小豆汤（麻黄、连轺、赤小豆、杏仁、生梓白皮、生姜、甘草、大枣）。 以上介绍了陽明湿热发黄的三种证治，即湿热郁结于里，见内实腹满、不大便者，用茵陈蒿汤；湿热郁结而外邪未散，兼见恶寒发热、身疼或身痒等表证者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热郁阻三焦，见身黄、发热，而无腑气壅滞，亦无表证者，用栀子柏皮汤。 二、小结 由于陽明多气多血、喜润恶燥、以降为顺，且陽气昌盛，所以一旦感邪发病，每易导致胃肠功能失常，邪从燥化，是以《素问·陽明脉解篇》说：“陽明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”柯韵伯则谓“陽明为成温之薮”。邪入陽明，邪正相争剧烈，故多表现为邪盛正实，这是陽明为病的主要特征，故其病变性质多为里热实证。 陽明病的病机以燥热内盛为主，《伤寒论》中以“胃家实”三字作为提纲，即是对此所作出的高度概括，它既包含无形邪热，也包括有形热结。前者为胃热津伤，多见烦渴引饮；后者为肠燥热结，多见腹满便秘。如果外感湿热之邪，或内伤饮食，酿生湿热，熏蒸于内，则可形成发黄证；如热入营血，灼伤血络，则又可能出现衄血；如邪热与瘀血相搏结，还可形成蓄血的证候。陽明病也有虚寒证，多因患者素体阳虚，复感寒邪，或恣食生冷，或过用苦寒之品等，损伤中陽，以致寒从内生，形成虚寒证候。如其中所云“中寒”、“痼瘕”以及吴茱萸汤证的“呕”、“哕”等，均属陽明、虚寒类型。 陽明病以热、实证为主，治则总以祛邪为要，故清、下二法为主要治法。陽明病热证治用清法。如邪热炽盛，充斥表里，则宜清热生津，如白虎汤、白虎加入参汤之属；若邪热郁于胸膈，则宜清宣郁热，如栀子豉汤之类；若因邪热伤陰、水气不利者，则宜清热滋陰利水，如猪苓汤。陽明病实证以下法为正治。腑实盛者，如三承气汤类；邪热不甚而以津伤肠燥为主者，则宜用润下之剂，如麻子仁丸；若因津液内竭而燥屎内结者，则须于自欲大便之时用蜜煎或大猪胆汁等导而通之。对于陽明病寒证，则宜用温中和胃、降逆止呕之法，如吴茱萸汤即是。陽明病变证，若湿热熏蒸发黄，则宜用清热利湿之法，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤之属；若寒湿发黄，则“于寒湿中求之”，自当以用温化寒湿之法为是。若热入血分而致衄血者，张仲景虽未出方，但清热凉血之法自不待言，诚如叶天士所谓“人血犹恐耗血动血，只须凉血散血”；若热与血结而成蓄血证者，则宜以抵当汤破血逐瘀。总之，陽明病的主要治法是以清下热实为主，但应注意中病即止，做到“保胃气，存津液”。由于燥热成实是陽明病的本质，燥热之邪最易伤阴耗液，故不可妄用发汗与利小便之法。 其中“陽明居中，主土也，万物所归，无所复传”，揭示陽明热、实之邪，不再传入他经，以清、下二法论治。陽明与太陰同属中土，中土热实证多为陽明病，中土虚寒证多为太陰病，陽明病过用清下，损伤脾陽脾气，病可转为太陰；若太陰病湿去邪留，邪从燥化，则又可外出陽明，故后世有“实则陽明，虚则太陰”之说。 本篇从种种不同侧面提示陽明病的证候特征及其治法。例如邪热炽盛而热势散漫者，宜用清法；肠腑未成实证，不得攻下；热结不甚或兼有正气不足者，只宜缓下或和下；若肠腑燥屎已成，证重势急，或燥热灼伤真陰，又当施以急下存陰；若体虚脉弱，或陽明实证尚难确诊时，又需要先用小剂量小承气汤试探等。所有这些，都为正确掌握通里攻下提供了方法。 己亥年九月廿七 |
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