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引言 前期文章中我们介绍了子宫内膜间质异位的相关要点，此外还有些可能会遇到解读困难的良性子宫内膜异位情况。本期请看根据《Histopathology》杂志刊专门综述编译介绍的间皮增生伴子宫内膜异位、息肉样子宫内膜异位。妇科医师、外科医师、肿瘤科医师、临床医师、病理医师、病理技术员、病理学教师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。腹膜间皮增生常见，一般程度轻微、不会造成诊断困难。不过，多种卵巢或腹膜的病变可导致腹膜间皮反应，具体如子宫内膜异位、盆腔炎症性病变、卵巢-输卵管脓肿或扭转、卵巢肿瘤等。有一项主要累及卵巢表面的间皮增生大规模报道中指出，间皮增生与子宫内膜异位有显著相关性。累及卵巢表面的间皮增生典型形态学表现为形态温和的上皮样细胞呈小管状、巢状、条索状，一般呈线状分布。间皮增生由于染色偏淡，因此低倍镜下一般并不明显；但另一方面也常呈致密小管状、乳头状，类似增生的浆液上皮；有时可见砂粒体。间皮细胞周围可有类似脉管侵犯的间隙，旺炽性间皮增生甚至可出现真正的脉管侵犯。此前有一项研究指出，有几个（间皮增生）病例因考虑为间皮瘤、低级别或高级别浆液性癌、发生于子宫内膜异位中的腺癌、腺瘤样瘤、Sertoli细胞肿瘤而提出会诊。同时伴有卵巢交界性肿瘤或腺癌的情况下，其中的间皮增生可能可能会使人考虑到肿瘤浸润、或腺癌播散至卵巢外的可能。了解间皮旺炽性增生现象，是准确诊断的关键。尽管间皮增生最常见于卵巢表面，但也可累及卵巢外的部位，如输卵管浆膜面、盆腔腹膜、网膜。伴旺炽性间皮增生的时候，同时有子宫内膜异位可能是提示为良性增生的线索：这种情况下的子宫内膜异位可能极为局灶，需全面取材才能发现。免疫组化方面，需联合应用上皮标记和间皮标记确定相关细胞为间皮性。根据本文原作者经验，他们最常用的标记物为BerEP4、calretinin。一般calretinin可显示出线状排列的间皮细胞，而BerEP4则为阴性；但需要强调的是相关标记均可出现意料之外的异常阳性着色、或异常阴性着色。比如本文原作者曾遇到过间皮增生中BerEP4呈非常弥漫的阳性，也曾遇到过上皮增生中calretinin呈阳性着色。也可应用其他标记，但也会遇到前述异常着色或异常阴性的问题。此前认为PAX8在良性、恶性间皮增生中几乎总是阴性，但最近认为出现阳性着色也不是什么罕见的事情。偶有良性及恶性间皮增生会出现激素受体的阳性表达，尤其ER。有鉴于此，建议一定要用一组相关标记，具体取决于形态学基础上的鉴别诊断考虑。比如如果要鉴别间皮增生、还是浆液上皮的增生，则应选择BerEP4、ER、PAX8（浆液上皮增生时一般为阳性），并加calretinin、CK5/6（间皮增生时一般为阳性）。WT1鉴别价值可能不大，因为浆液性增生和间皮增生中均可为阳性表达。
图1. 旺炽性间皮增生，累及卵巢表面。增生灶为形态温和的上皮样细胞呈小管状、巢状、条索状，分布方式呈线状，位于纤维组织中。免疫组化calretinin弥漫阳性（B），WT1（C）阳性；ER阴性（D）。不过，本例中出现了意料之外的BerEP4局灶阳性（E）、PAX8弥漫阳性（F）。
息肉样子宫内膜异位（polypoid endometriosis）是一种罕见病变，该名称用于子宫内膜形成息肉样肿物的情况下。镜下，该病变常类似子宫内膜息肉。除有子宫内膜样腺体及间质外，还常伴具有厚壁血管的大量纤维性间质。
图2. 宫颈处的息肉样子宫内膜异位。病变特点类似良性子宫内膜息肉，表现为纤维化间质内的子宫内膜样腺体及间质。
目前关于息肉样子宫内膜异位仅有一组系列报道，最常见部位为结肠、卵巢，其次为子宫浆膜面、宫颈、阴道、输尿管、输卵管、网膜组织、膀胱、尿道旁及阴道旁软组织、腹膜后。部分病例中可见多部位受累，且与激素应用史有显著相关性。息肉样子宫内膜异位中的腺体常有化生性改变，且可能局灶类似子宫内膜增生，自无非典型的单纯性增生、至非典型增生不等。文献中有发生于息肉样子宫内膜异位的子宫内膜样腺癌、Mullerian源性交界性黏液性肿瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤病例报道。息肉样子宫内膜异位病理诊断中最大的陷阱是将其误判为Mullerian源性腺肉瘤。腺体周围的子宫内膜样间质可能会误判为腺肉瘤中特征性的腺体周围间质致密。腺肉瘤的特点是呈显著裂隙样（分叶状）结构、间质呈乳头状凸向腺腔。除在腺体周围有套袖样聚集的间质细胞外，腺体周围的间质细胞一般具有一定程度的异型性及核分裂。不过，由于某些特征也偶见于息肉样子宫内膜异位，因此有时鉴别的确困难。Endometriosis-related pathology: adiscussion of selected uncommon benign, premalignant and malignantlesions[J].Histopathology,2020,76(1):76-92.
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