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【摘要】传统认为乏力主要由阴阳气血亏虚所致，但临床所见证型多不符合，而相应的补益法亦不都适用于现代临床“虚证”。本文从阴虚火旺，津液亏耗；气机郁滞，经脉不畅；湿热困脾，痰瘀脉络；气滞血瘀，脉络不通；气血亏虚，筋脉失养5个方面阐明其病因病机及辨证论治。 【关键词】乏力；辨证论治；中医药疗法 乏力又称疲乏无力，是中西医内科多种疾病的常见症状。属中医虚劳范畴。传统认为乏力主要由阴阳气血亏虚所致，而相应的补益法亦不都适用于现代临床“虚证”，为准确把握中医辨证与辨病相结合的关系，理顺“同病异治，异病同治”的法度，有利于提高临床疗效，特对乏力辨治体会简述如下。 1 阴虚火旺，津液亏耗 当今临床属阴虚证者居多，因阴虚病因病机已越来越增多。随着自然界气候逐渐变暖，自然界的风寒暑湿燥火六气侵袭人体易化火伤阴；七情内伤，五志过极易化火伤阴；世人又多嗜食烟酒油炸炙烤辛辣肥腻食物，或过服药补食补之品，皆易化火伤阴；或阴虚体质者病后没有及时补阴，或过用参芪香窜燥烈之品以助火耗津。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，少火生气”。临床更有甚者见乏力症即重用参芪胶枣之流，反致阴愈亏，火愈炽，气愈衰。阴津亏虚是导致很多疾病的重要病理基础。火易生易旺，朱丹溪谓：“阴常不足，阳常有余”。临床上笔者经常遇到很多疾病伴周身乏力者，因忽略了滋阴致病情缠绵难愈。阴虚生热，水亏不能济火，火热耗气伤津，更加重阴亏之势。如高热、高血压病、心脑血管病、糖尿病、动脉硬化等属阴津亏虚者，常致血黏度增高，血小板凝聚力和黏附力增加，影响疾病的治疗和康复。失眠患者、亚健康状态亦常因阴虚火旺，内扰心神，神明失养，神不安宁而证见疲乏无力，彻夜不寐，心烦易怒，健忘多梦，多虑善忧，日渐消瘦，口苦口干，便秘，小便黄。舌红少苔少津，脉细数均属阴虚火旺之象。 病案举例 男，36岁，2004年3月6日初诊。失眠伴周身乏力5年。5年来经常彻夜不眠，长期依赖佳乐定维持睡眠。近1月来耐药性增加，每夜睡1～2h，疲倦乏力，精神不振，健忘，自汗盗汗，心烦易怒，头晕，耳鸣，大便干，小便黄。舌质红，苔薄黄少津，脉细数。西医检查未见器质性病变及病理征。自服补肾健脑、人参蜂王浆等滋补品，效果不佳。中医辨证属阴虚津亏，虚火内扰。治宜滋阴泻火，安神定志。方选知柏地黄汤加减。处方：知母15 g , 黄柏9 g,生地黄20 g, 丹皮12 g, 泽泻15 g, 百合30 g,女贞子15 g ,旱莲草15 g,白芍15 g,麦冬15 g, 玄参15 g,磁石20 g, 合欢皮20 g,夜交藤20 g,水煎服。服药6剂，症状明显减轻，体力增加，同时渐减佳乐定用量。效不更方，继服12剂，诸症愈，体力睡眠均正常。叮嘱患者少食滋补辛辣食物，以防助火伤阴。 2 气机郁滞，经脉不畅 临床中常因七情（喜、怒、忧、思、悲、惊、恐）过度，导致人体的阴阳失调，气血不和，经脉不畅，脏腑功能紊乱而发病者居多。亦有很多患者因七情刺激而旧病复发或病情加重，中医虽有：“怒伤肝”，“喜伤心”，“思伤脾”，“悲伤肺”，“恐伤肾”之说，但“百病皆生于气”最常见。《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”这充分说明不同的情志刺激常使人体气机失调，导致临床不同的证候。内科杂病中，以肝气失调最突出。诸多患者不论是器质性或功能性的疾病，常伴见有肢体疲倦乏力，胸胁胀闷，纳呆，呕恶，二便不调，脉弦等表现，辨证多属于气机失调，肝气郁结。“肝为罢极之本”，肝藏血，主疏泄，主筋脉，主谋虑，一有气机郁滞，诸症生焉。人体气血的循环，全身肌腱关节运动，脾胃消化及精神活动的功能影响表现最为常见。现代医学研究也证明肝与肌肉活动，与疲劳的产生及消除具有重要的联系。所以治宜调肝理气为首要，使气机升降有序。现代药理研究证实某些调肝理气中药具有改善肌肉能量代谢的作用，并能使损伤的肌纤维得以恢复和消除疲劳。 病案举例 女，45岁，2004年3月30日初诊。胃脘痞满伴乏力纳呆3月余。患者素有慢性浅表性胃炎病史多年。3月前因生气着急致胃脘痞满不适，周身疲乏无力，纳呆，呃逆频作，头晕，眠差，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦。证属肝气犯胃、痰火蕴结，治宜疏肝理气、调和脾胃。方选小柴胡汤合黄连温胆汤加减。处方：柴胡9 g，枳实9 g，陈皮9 g，半夏9 g，黄芩9 g，黄连9 g，党参9 g，干姜6 g，竹茹12 g，茯苓15 g，百合30 g，生麦芽15 g，炙甘草6 g，水煎服。服6剂，诸症好转，体力增。继服12剂，诸症愈。 3湿热困脾，痰瘀脉络 随着人的居住环境、生活方式及饮食结构的改变，临床很多疾病的病因病机亦随之变化。尤其是中老年人中，形体肥胖者居中。平时食欲好，且嗜食肥甘厚腻、烟酒等，而体重不断增加，难以控制，经常感到疲乏无力。检查身体时多病集于一身，如高血压病、高血脂病、糖尿病及心脑血管病经常在同一患者身上发现。患者经常感周身疲惫乏力，脘腹痞满，口苦口干，面色萎黄，大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。《丹溪心法》曰：“酒面无节，酷食炙煿，……炎火上升，脏腑生热”。且老年人脾胃受纳腐熟功能降低，加之肥甘厚味饮食不宜消化，日久成积，脾失健运，湿热交阻，甚则熏蒸肝胆。气血津液运行不畅，聚湿生痰，痰浊内蕴，脉络痹阻，四肢肌肉失其濡养，故身体困重，疲乏无力等临床表现时轻时重，经久不愈。另有些患者擅自应用参芪胶茸等补品，且出现“愈补愈滞”的现象。临床辨治本证时，重点要辨明湿与热孰轻孰重，在选方用药时，配伍要精当，可选平胃散、栀子柏皮汤或二妙散、三仁汤等加减，使脾胃气机升降有序，达到《内经》所云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的阴阳升降正常的功能。 病案举例 男，50岁，2002年8月20日初诊。周身疲倦乏力半年。患者平素嗜食辛辣肥腻，形体肥胖。半年来经常周身困倦无力，四肢沉重，头昏沉不爽，健忘，嗜睡，腹部膨隆，大便干，小便黄。舌体胖大，舌质红，苔厚黄腻，脉弦滑。测血压21/13 kPa。查血脂血黏度均高于正常值。辨证属湿热困脾、痰瘀阻络。治宜清热燥湿、行气化痰。方选黄连温胆汤合二妙散加减。处方：黄连 9g，黄柏 9g，枳实 12g，竹茹 12g，半夏 9g，陈皮 9g，茯苓 15g，川牛膝 15g，栀子 12g，牡丹皮 12g，泽泻 20g，荷叶 15g，郁李仁 30g，生大黄 6g（后入），炙甘草 6g，水煎服。二诊：服药6剂，大便通畅，腹胀好转，舌苔黄厚腻转为薄黄，体力较前明显增加。上方加苍术 15g以增强燥湿健脾之力，继服12剂，诸症好转，体力正常，测血压17/12 kPa。并嘱今后合理膳食，半年后复查血脂、血黏度均在正常范围内。 4 气滞血瘀，脉络不通 临床气滞血瘀证很常见，活血化瘀广泛应用于诸多疾病的辨证治疗中。气滞血瘀不仅见于痛、麻、胀、积、聚、稠、黏等症，而且周身疲惫乏力亦是常见证候。由于“气为血之帅，血为气之母”这种密切关系，气血在人体生理上既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的产物，在病理上脏腑和气血的变化相互影响。《丹溪心法·六郁》认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，百病生焉。”强调疏通气血瘀滞的重要性。“血瘀者，四肢无力”，临床上情志不遂常是导致气滞血瘀的主要病因，一有因病致瘀，因瘀不祛，病情久治不效，迁延日久的患者居多。故在辨证中从不同的临床现象深入明确气滞血瘀证的病因病机，把握使用活血化瘀法的标准，提高临床疗效，具有可靠保证。《普济方》指出：“人之一身，不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血。”清·唐容川在《血证论》中强调：“一切不治之症，总由不善祛瘀之故。”这对指导临床有重要意义。 病案举例 男，70岁，2004年12月19日初诊。周身乏力伴活动后憋气加重1月余。患者素有冠心病病史5年。平素经常感胸闷，乏力，活动后憋喘、气短。近1月来上述症状加重，伴咳嗽，咯少量白黏痰，心烦，失眠，大便干，舌质红，苔黄，脉弦滑。心电图示：V4～6T波低平。于某省级医院住院治疗，经中西医多种药物治疗，效果不佳。证属气滞血瘀、络脉不通。治宜活血化瘀、润畅通便。方选血府逐瘀汤加味。处方：柴胡 9g，枳实 12g，川芎 9g，当归 12g，红花 9g，桔梗 9g，川牛膝 15g，生地黄 15g，丹参 20g，桃仁 12g，赤芍15g ，紫苏子9g，葶苈子 9g，郁李仁 30g，甘草 6g，水煎服。二诊：服药6剂。诸症明显减轻，体力增加，大便转为正常，亦能步行千余米，上楼梯无明显憋喘，复查心电图示：正常范围。 5 气血亏虚，筋脉失养 临床诸多疾病中，尤其是老年体弱、久病、饮食不调等因素导致气血亏虚者并非少见。常表现全身疲乏无力，头晕目眩，少气懒言，自汗，面色晄白，心悸气短，活动加重。舌质淡，苔白，脉沉细无力等脏腑机能活动衰减症状。气具有推动、温煦、防御、固摄和气化的作用；血由心所主，藏于肝，统于脾，循行于脉中，充调营养全身的脏腑组织。目之视，足之步，掌之握，指之摄，五脏六腑之协调，无不赖血之濡养。故人体的脏腑离不开气血的供养。一旦气血亏虚，即导致脏腑功能减退，首先表现以全身疲倦乏力等上述气血亏虚症状。另外在辨证气血亏虚的情况下，亦常挟有热、实、湿、瘀等虚实错杂表现，临床要密切结合舌质、舌苔、脉象变化，以及现代医学检验指标，权衡气血亏虚的孰轻孰重或气血亏虚在哪脏哪腑或是本虚标实等不同程度，正确把握气血亏虚的病因病机，合理使用补益法，治疗气血亏虚才能有的放矢。 病案举例： 女，36岁，2004年2月24日初诊。患者素有缺铁性贫血病2年。现感倦怠乏力，畏寒肢凉，面色萎黄，口唇苍白，爪甲粗糙，反甲，记忆力减退，活动后心悸，纳可，眠差，大便干，小便调。月经周期正常，量多色鲜红有血块。舌质淡，苔薄白，脉沉细。血常规示：血红蛋白60 g/l。证属心脾两虚，气血亏虚。治宜健脾益气，补血养血。方用归脾汤加减。处方：党参 15g，白术 15g，黄芪 15g，当归 12g，远志 9g，龙眼肉 9g，柴胡 9g，炒酸枣仁 30g，五味子 6g，白芍 15g，郁李仁 30g，枳实 12g，甘草 6g，水煎服。二诊：服药6剂，诸症减轻，原方加丹参 20g活血安神，继服20剂，体力明显增加，诸症好转，复查血红蛋白90 g/l，改人参归脾丸服药1月余，贫血痊愈。 作者简介 相修平1 王 娣2 （1． 山东中医药大学附属医院，山东 济南，250011 （2． 山东中医药大学2003级硕士研究生，山东 济南，250014）
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