前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）

三、“转”

（1980s初~1990s末）

1980s年代，CT和脑血管造影成为颈静脉孔区病变的必备检查，球囊闭塞试验和内分泌检查也开始成为术前常规。80s末MRI（最早1977）的引入，更填补了MRI、CT、DSA BOT影像学诊断体系的最后一环。1979年Delgado第一次进行了术中面神经电生理监测。这些辅助技术的进步，促使ENT在Fisch入路体系基础上，对颈静脉球瘤手术的思考“转”向两个方向：1、颅内部分肿瘤的更好切除；2、更好的功能保护（面神经、听力）。

神外方面，80s~90s年代迎来了颅底亚专业的大爆发，虽然起步晚于ENT，但随着颅底内侧面的“三座大山”（前床突、岩骨嵴和颈静脉结节）一一被攻克，通向海绵窦、岩斜区和枕骨大孔的道路前所未有的敞亮，来自颅底内面观的神外入路终于与来自颅底外面观的ENT入路胜利会师。聚焦到颈静脉孔区，神外也出现了巨大“转”变：视角终于不再是局限于CPA，而是将其纳入了枕骨大孔/颅颈交界区入路体系，发展出了后外下视角的“髁旁入路”。

由于两个学科的“转”在时间和形式上都相互交错重叠，若仍然以编年史的形式来记录就会比较混乱，因此将从上述三大“转”变分别记录。

文中标识：

下划线：历史上的第一次

橙色：命名相关

绿色：ENT相关

蓝色：神外相关

紫色：分级系统

灰色：长期随访报告

红色：大事件

粗体：重要手术入路或技术

参考文献和图例序号均接《上篇》

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1、关于肿瘤颅内扩展（intracranialextension，ICE）

• 1979 Kinney：着重从ENT角度讨论颈静脉球瘤累及颅内部分处理的早期文献，强调了与神外的合作，联合神外的乙状窦后入路，选择性地对如下病例行一期切除：肿瘤后颅窝部分较局限，且未向前方延伸而位于颈内动脉后方。处理颞骨时，保留外耳道，面神经前移位从第二膝开始（短程），强调保留与二腹肌后腹的附着以保护面神经，对下鼓室的暴露经扩大面神经隐窝，并强调了对内听道下壁下方鼓骨的切除。这是较早提出行乙状窦后开颅处理ICE的ENT文献，有别于之前ENT的经乙状窦前迷路后，且强调了神外团队的加入，虽然这并不是第一次（见“承”：1971 Hilding和Greenberg），但却是将ICE作为标题提出的较早文献。另外，可以发现其对外耳道和面神经的处理，较FischA入路的永久性长程前移位保守的多，且特别提到了二腹肌附着处的保留，一方面体现了对于开篇第2个问题的思考，另一方面无意间体现了后方开颅 颈静脉系统切除所获得的空间增加了从后向前显露下鼓室颈静脉球区域的视角，从而允许了对面神经的保守处理。个人认为这正是之后Sanna提出的“岩枕经乙状窦入路”（POTS，见后）的原理和雏形。[44]（图19）

图19 

• 1987 Jackson和Glasscock：详细讨论了颅内部分肿瘤（不限于球瘤）切除的问题，认为颅底外科团队应具备一期处理颅内肿瘤的能力。而对于特大病例（颅内部分超过4-5cm），可采取以入路划分的分期手术，而非既往的颅外、颅内分期。FischA入路联合枕下乙状窦后开颅，根据情况也可联合迷路后、经耳蜗、经迷路等入路，强调先切除硬膜外肿瘤，获得空间后将硬膜下肿瘤向前与脑干和颅神经REZ分离。提出了颞肌筋膜修补硬膜 颞肌翻转修补颅底缺损 腰大池引流/脑室-心房分流的重建方案。[45]（图20）

图20 

• 1987 Al-Mefty：神外团队联合侧方颞下窝入路和后颅窝开颅（lateral infratemporal approach combined with a posterior fossacraniectomy），一期处理7例巨大颅内外沟通的颈静脉球瘤和脊索瘤，用到的颞下窝入路技术完全复制于Fisch入路体系，后颅窝部分与Jackson-Glasscock团队基本一致，采用跨乙状窦前后的硬膜切口。入路本身并无创新，但展示了站在ENT巨人肩膀上的神外颅底新生代力量的崛起[46]（图21）。须注意的是，该入路为正侧方联合后外侧视角，与之前神外另一大师Kempe的后外下手术视角（见“承”：1971 Kempe）并不相同。在未来，Al-Mefty的理念也将发生很大变化（见“合”）。

图21 

• 1988 Pellet：法国的神外和ENT团队在JNS上提出所谓“widened transcochlear approach”一期处理7例颈静脉孔区肿瘤，实质上即在FischA入路（处理硬膜外）的基础上联合House的经耳蜗入路（处理硬膜内），从而增加了乙状窦前进入后颅窝的空间，解决了Fisch入路对后颅窝处理有限的缺陷，但无疑需付出牺牲内耳功能的代价。需注意的是，该入路与1994年Sanna[47]提出的“modified transcochlear approach”体系中的B型（也为FischA 经耳蜗）并不相同：前者是立足FischA的颈静脉孔区，借助经耳蜗扩展了后颅窝通道，因此面神经向前移位；后者则是立足经耳蜗的岩斜区，借助FischA扩展了颈静脉孔区通道，因此面神经向后移位。另外，针对病例里的鞘瘤，本文在Kaye分型（见后）的基础上，增加了D型（saddlebag），即原有ABC型的合体，后人将两者合称为颈静脉孔区鞘瘤的Kaye-Pellet分型。[48]（图22）

图22 

• 1989 Bordi：英国神外团队提出“posterolateral approach”，同上述几位一样，也是联合了神外后颅窝开颅的后外侧视角和FischA入路的正外侧视角，展示了一期切除28例颅内外沟通巨大球瘤的良好结果。特殊之处在于，强调了术中旋转手术台以灵活改变视角，认为经典FischA入路中的面神经前移位和外耳道后壁切除可以在大多数情况下避免，除非肿瘤广泛累及颈内动脉，而对于这部分患者，也建议残留肿瘤以规避风险。[49]（图23）

图23 

• 1989 Samii和Draf：在其专著中描述了颈静脉孔区球瘤的手术方法和病例，方法为经典的Fisch入路联合后颅窝开颅，一期切除颅内部分。[50]（图24）

图24 

至此，Fisch入路体系处理颅内大型肿瘤的问题得到了很好的解决，神外的后颅窝技术功不可没；同时，在此过程中，也发现通过增加后方暴露获得的后外侧视角，似乎能减少对面神经和外耳道的一些操作以减少损伤，这为开篇提到的第2点问题提供了思路。

2、关于面神经和听力保护

这里说的是入路相关的面神经和听力问题，而非肿瘤切除阶段。标准的FischA入路中，为了保证从侧方对颈静脉球和岩骨段ICA的充分控制，必须进行面神经前移位（长程，即从膝状神经节处的第一膝（1G）开始），以及咽鼓管骨壁的部分磨除。前者导致面神经功能下降（面瘫的长期随访结果文献差异极大）。后者导致咽鼓管通气和引流功能丧失，无法引流就必须岩骨次全切，无法通气也就失去了保留或重建传导性听力结构的必要，而外耳道后壁的移除（canal wall down，CWD）也是面神经长程前移位所必须，这样必然导致传导性耳聋。一边是肿瘤全切，另一边是功能保留，颈内动脉则是这对矛盾体的核心；这促使了另一个“转“，并引发了该领域持续至今仍未终结的最大争议（见“合”）。

• 1979 Kinney：保留外耳道的面神经短程前移位，见上文。

• 1980 Mischke：针对颈静脉球瘤，采用Garder入路的颈部颅底视角 House的扩大面神经隐窝技术，保留外耳道后壁，提出保留面神经于骨管内避免移位以减少面瘫发生。另外，在讨论中提出了C1横突切除以增加暴露的理念，但实际并未应用。[51]（图25）

图25 

• 1984 Farrior：“anterior hypotympanic approach”处理累及中耳、下鼓室、颈静脉球顶部但又未完全长透颈静脉球，向前累及颈内动脉的小型颈静脉球瘤和大型鼓室球瘤，这不同于耳后经乳突经面神经隐窝的从后向前的暴露，而是耳后经骨性外耳道从面神经前方进入中鼓室、下鼓室和前鼓室，暴露鼓岬、颈静脉球、颈内动脉后表面、咽鼓管。从而避开面神经，又可行鼓室成形重建传导性听力。当肿瘤侵入颈静脉球或颈内静脉，或向后累及乳突时，进一步切除乳突、移位面神经以扩大暴露为Fisch入路等标准入路。当然，术前评估和病人的选择极为重要，文中所述的病例极有可能在术中出现颈静脉球大出血，此时该入路就很难处理了，Sanna认为这恰是目前最难术前区分的类型[52]，因此，建议将此类“marginal tumors”都归为C型颈静脉球瘤，采用标准入路处理；而该入路的改良仅用于处理其提出的A2型鼓室球瘤。另外，本人还有疑问，如术中处理颈内动脉附近肿瘤时损伤了咽鼓管，是否需对其封堵，是否需行岩骨次全切。Anyway，本文其实就是Farrior本人于1967年提出的耳后经耳道入路的向前延伸，时隔近20年再次提出，意在提醒ENT对选择性病例多回归微创术式以保留功能。[53]（图26）

图26 

• 1985 House和Brackmann：提出H-B面瘫分级。[54]

• 1987 Brackmann：改良FischA入路面神经前移位的方式，即强调保留茎乳孔附近的软组织整体前移，以减少面神经损伤[55]（图27）。其实，上文提到1979年Kinney就已作出类似改进。另外，作者建议术后将面神经还纳原位，Sanna也对此提出反对，认为这不利于可能复发后的二次手术[52]。

 图27

• 1990s初，伽马刀开始应用。

• 1990 Jackson、Glasscock团队：提出早期手术可保守局限，保留外耳道，提出面神经不移位和面神经短程移位，重建鼓膜和听骨链，减少损伤[56]

• 1992 Maniglia：提出“Inferior mastoidectomy-hypotympanic approach”，局限化的下乳突切除术，从而减少对中耳、内耳、面神经的暴露，面神经不移位或仅仅移位乳突段的下部，保留外耳道后壁，联合外耳道入路和鼓室成形术，选择性处理简单的颈静脉球瘤。[57]（图28）

图28

• 1992 Martin：对某些迷路下病变（C1型球瘤和胆脂瘤）进行“迷路下入路”（infralabyrinthine approach），可不进行面神经移位，按需处理外耳道后壁和鼓室成形，或与经耳蜗和经耳囊入路联合。强调了术前对病例的选择[58]（图29）。

图29

这里提一下，所谓“迷路下”，是指“posterior to theinfratemporal fossa and lateral to the basiocciput and occipital condyle. Itincorporates the base of the temporal bone with the carotid and jugularforamina” [59]，个人理解是骨性迷路下方的广阔岩骨空间，包括颈静脉孔顶壁和颈内动脉管周围岩骨，因此对于打开颈静脉孔顶壁，只是其下级入路，即infralabyrinthine-suprajugular；ENT所采用的迷路下入路，FischA入路即为典型，是从岩骨外侧的乳突和鼓骨进入的侧方入路，对于颈静脉孔更确切地说是经乳突，因此完整地入路描述应该是transmastoid-infralabyrinthine-suprajugular，针对颈内动脉岩骨段的暴露，也许就是transmastoid-infralabyrinthine-pericarotid。说这些是为了区别神外从乙状窦后进行的迷路下入路（见后文，也见《概述》篇）

• 1993 Jackson、Glasscock团队：提出颈静脉球瘤中的听力保护理念，针对选择性的病例，尽量保留外耳道壁，在扩大面神经隐窝（EFR）的基础上，继续绕过外耳道下方向前扩展，即磨除鼓骨的下部和前下部进入所谓的“鼓骨下（infratympanic）扩大面神经隐窝（IEFR）”，可暴露ICA后膝和内侧1/4的咽鼓管，从而获得一定程度的ICA控制，且可保留传导性听力。在1996继续探讨了这一问题。[60, 61]（图30）

图30

• 1993 Jackson、Glasscock团队：对球瘤的历史、生理、病理、手术、修补等全面总结为Laryngoscope增刊，对Fisch入路做了更灵活的调整，从原先的激进转为在不影响肿瘤切除的基础上更个体化地尽可能保留面神经和听力功能，总结了多种面神经处理方案，包括：对于小型颈静脉球瘤（I型），不移位或从第二膝移位（短程）；对于中型肿瘤（II、III型），从第一膝移位（长程）并下颌骨前脱位；对于大型肿瘤（IV型），从第一膝近端移位（极长程，extreme），或选择性切断后吻合[62]（图31）。包括此文在内的本期增刊，应该是这一阶段Glasscock团队对球瘤最为全面的总结。

图31 

• 1995 Mazzoni和Sanna：提出“岩枕跨乙状窦入路”（petro-occipital transsigmoid approach，POTS）[63]，1997[64]对其改良。耳后弧形皮瓣至乳突尖下方2cm，肌筋膜瓣翻向下方，向后牵开胸锁乳突肌，暴露C1横突，解剖游离颈内静脉。乙状窦后开颅，乳突及后外侧岩骨切除术，轮廓化乙状窦，以后半规管、鼓窦和面神经管为前界，离断内淋巴管以游离乙状窦前后颅窝硬膜，磨除迷路下骨质和气房。必要时，磨除髁窝、枕髁后部可增加显露并处理累及此处骨质的肿瘤。填塞/结扎处理乙状窦和颈内静脉后切开，封堵岩下窦，硬膜切口横断乙状窦，向上下翻开硬膜瓣。其优势在于听力和面神经功能的保护，可适用于各种颈静脉孔区的肿瘤，但对于球瘤，主要限于C1型，位置较靠后、对鼓骨和颈部侵犯较少、对ICA仅累及后壁者；不适用于对侧无颈静脉回流和低后组颅神经功能者。该入路还可与经迷路入路、经耳囊入路、经耳蜗入路等联合处理范围更广泛的肿瘤。（图32）

图32

大事件：这是ENT提出的首个不以颞骨为中心的后外侧入路，对后颅窝硬膜内的优势不言而喻；术野的前界为面神经管后壁，并未经面神经隐窝进入鼓室（当然必要时也可联合），而是利用后颅窝开颅和切除乙状窦获得的后方空间，获得更为从后向前显露鼓室、颈静脉球的视角，从而对面神经和听力传导系统完全保护。必须注意的是，Sanna教授是Fisch面神经前移位技术理念的“死忠派”（见“合”，Sanna对其他学派的各种怼），这一看似“自抽耳光”的入路其实是有明确前提的，主要针对颈静脉孔区非血供丰富型肿瘤如鞘瘤（1997文章还提出了其鞘瘤分型，见下）、脑膜瘤等，是这类肿瘤的主力入路，而对球瘤仅限于部分C1型。另外，该后外侧入路也不同于神外入路，后者强调颈静脉突JP的磨除以打开颈静脉球后下壁，因此视角更后更下（见下）。

• 1996 Gjuric：根据病变需要，尽量对面神经和外耳道保守处理，结合Jackson的IEFR技术，保留外耳道后壁或切除后重建，保留面神经骨桥或短程移位，增加传导性听力和面神经功能保留率[65]。

• 1996 Von Doersten和Jackler：比较了三种面神经前移位的解剖学：1、canal wall up-second genu pivot point(CWU-2G)；2、canal walldown-second genu pivot point (CWD-2G)；3、canal wall down-first genu pivot point (CWD-IG)，研究发现，第一种方法即可完整显露颈静脉球，第二种方法还可显示部分颈内动脉后表面和下鼓室，第三种方法可完整显露颈内动脉。另外发现，保留外耳道壁的“面神经桥技术”（见下），通过旋转头位，也都可完整显露颈静脉球，即使乙状窦前置变异会加大难度。因此，他们认为CWU-2G并无意义，且作者的经验是大多数病例都可保留面神经于原位无需移位；而一旦需要暴露ICA，那就索性采用第三种方法实现完整显露和控制（见下）[66]（图33）

图33 

• 1997 Pensak和Jackler：提出“面神经桥”（fallopianbridge）技术，个人认为其实就是House的扩大面神经隐窝技术加磨除面后气房以悬空面神经骨管，必要时去除外耳道，从面神经后、面神经前、外耳道三个通道从后向前暴露下鼓室、颈静脉球和颈内动脉后壁，同时联合了常规的经乳突经颈部暴露[67]（图34）。关于外耳道和面神经，提出有三种技术选择：(1) Intact-canal-wall without FN rerouting, (2) Canal-wall-downwithout FN rerouting, and (3) Canal-wall-down with anterior FN rerouting。对35例颈静脉孔区肿瘤（13例颈静脉球瘤）进行了半年的随访，用此技术，全切率75%，HB I级达92%。作者认为大多数情况下都可采用第1种技术，当中耳和外耳受侵蚀时用第2种（与中耳炎手术的开放式乳突切开 鼓室成形术不同，因为此种情况术腔缺损过大，难以形成上皮化，故放弃鼓室成形修复传导性听力），当需要完全控制ICA时采用第3种，且是面神经长程移位的CWD-1G技术。

图34

大事件：“面神经桥”技术并非什么新技术，早在1968 House和Glasscock提出扩大面神经隐窝技术时其实已经形成（继续打开面后气房增加一个进入鼓室的通道而已），但此时再次提出，对后来者包括神外影响深远，是这一阶段上述各种保守理念与Fisch永久性面神经前移位技术的经典理念发生碰撞的代表产物，至今仍是争议的焦点（见“合”）。

可见，在此阶段，关于面神经和听力的问题，ENT学界已形成了以Fisch、Sanna为代表的“经典派”和以Jackson-Glasscock、Jackler等为代表的“保守派”，而后面会提到神外的观点，几乎“清一色”地向“保守派”靠拢。这在如今仍是最大的争论焦点（见“合”）。

3、神外“髁旁入路”的兴起

在“承”章节提到，早在1971 Kempe就提出了不同于ENT正外侧视角的联合入路，入路的关键步骤是磨除颈静脉突（JP），打开颈静脉孔的后下壁，从后、外、下视角贯通乙状窦-颈静脉球-颈内静脉全程。但此后由于Fisch入路体系的成熟建立，这一视角始终被ENT忽视。1979 Hakuba再次运用此入路处理颈静脉孔区神经鞘瘤（见后），应该是打开了该入路绝佳适应症（鞘瘤）的大门。然后，其在神外界的真正兴起，是1990s年代，尤其是作为远外侧/极外侧入路体系的一部分而重回视线，并获得了各种五花八门的命名（“髁旁入路”paracondylar、juxtacondylar等），详见《前世今生：远外侧入路》）。至今，该入路仍是神外处理颈静脉孔区鞘瘤的主力入路。因此，这段历史从回顾颈静脉孔区鞘瘤开始。

• 1878 Gerhardt：第一次尸检发现后组颅神经鞘瘤。

• 1932 De Martel：报道第一例后组颅神经鞘瘤手术。

• 1975 Pluchino：早期最大的颈静脉孔区鞘瘤病例集（12例），来自神外，全部经枕下开颅，11例全切[68]。

• 1976 Gacek：ENT早期报道的2例鞘瘤，都采用耳后至胸锁乳突肌前缘切口，开放式乳突切开，面神经轮廓化留于原位，切除鼓骨暴露至岩骨段颈内动脉。都未对硬膜内肿瘤行处理。讨论中提到“两种到达颈静脉孔的入路”: 1) the neurosurgical approach via the posterior cranial fossa，但认为无法处理进入孔内的肿瘤，2) the otological approach  via atransmastoid approach，但无法处理肿瘤的内侧部分。最终认为，两种入路都只能做到次全切出，但ENT的入路风险更小，故更优[69]（图35）

图35

• 1978 Call：采用经乳突扩大面神经隐窝技术加颈部解剖，结扎颈静脉系统，并经颈静脉孔切除颅内部分[70]

接下来大事件出现。

• 1979 Hakuba：报道3例颈静脉孔神经鞘瘤，并回顾历史文献42例。描述了新的两种颈静脉孔区入路[71]。第一种：仰卧位，头向对侧旋转，乳突后开颅 乳突切开术，保留鼓窦和面神经管，明确指出应磨除枕髁外侧构成乙状窦沟末端和颈静脉孔后壁的骨质（即为颈静脉突，当时尚未命名），咬除C1横突有利于此步骤，这是第一次对神外所谓的“髁旁入路”（paracondylar、juxtacondylar等）最早最准确的文字描述（Kempe图谱早于此，但无文字描述）。随后打开乙状窦后硬膜观察硬膜内肿瘤，结扎乙状窦和颈内静脉，切除孔内及硬膜内肿瘤。适用于CPA相对较小、累及孔内颅神经或经颈静脉孔向颅外延伸的鞘瘤。第二种：坐位，枕下开颅（需包含迷路后岩骨切除以利于乙状窦的向前牵开，即2006年Lawton提出的“扩大乙状窦后开颅”（extended retrosigmoid approach）[72]），骨窗下缘尽可能低（低至乙状窦垂直部水平部交界处，但不需要磨除颈静脉突），乙状窦后硬膜切开，并向前悬吊乙状窦扩大暴露，切除硬膜内肿瘤。随后在硬膜内对颈静脉孔上方的硬膜做一个三角形切开，底边位于颈静脉孔外缘，尖段贴近内听道，磨除颈静脉窝顶的内侧部，从而切除孔内的肿瘤，适用于未向下穿出颅底的鞘瘤，尤其是舌咽神经起源者，因其有独立管道。这是对之后2014 Matsushima提出的“乙状窦后入路经颈静脉孔上扩展”（suprajugular extension of the retrosigmoidapproach）的第一次描述（见“合”）。对于大型肿瘤可联合上述两种入路。（图36）

图36

大事件：仅仅3个病例，就提出了3种若干年后才被神外正式命名的入路，奠定了2种当今神外处理颈静脉孔区肿瘤最主要的入路，绝对的神作，Hakuba教授，领先于时代的神外颅底大师，当之无愧。但此篇文献却与Kempe那篇一样，淹没于浩瀚文海中，后来者少有提及和引用，而自我标榜为首创，令人唏嘘。

接下来，从ENT和神外分述。

先看ENT，鞘瘤不是他们的主战场，动作不大。

• 1984 Crumley：采用FischA入路切除颈静脉孔鞘瘤[73]（图37）

图37

• 1984 Kaye：提出颈静脉孔区鞘瘤Kaye分型：A型，主体在颅内，小部分侵入孔内；B型：主体在孔内，伴或不伴小部分颅内侵犯；C型：主体在颅外，小部分侵入孔内或颅内。手术入路：A型后颅窝入路为主，B型后颅窝联合经迷路入路为主，C型迷路下入路或联合经迷路入路，均为开放式乳突切开术，面神经分别行长程或短程前移位，颈静脉系统是否结扎并未说明 [74]（图38）。

图38

大事件：此分型是之后神外各种鞘瘤分型的模板，都是在此基础上略微改动。关于入路，主要还是从ENT的视角去审视，联合了颈静脉球瘤和听神经瘤的标准入路。

• 1985 Horn：House团队的鞘瘤报告，全部一期切除，根据肿瘤大小和对中耳内耳的侵犯程度选择合适入路，包括经乳突扩大面神经隐窝入路，经迷路入路，迷路后入路，颞下窝/颈部入路[75]

• 1989 Franklin：Fisch团队鞘瘤报告。提出与球瘤类似的分级系统，对于A型，采用颈部入路，B型采用颈部入路 腮腺切开术，C-D型采用FischA入路[76]（图39）。

图39 

• 1997 Sanna：根据Fisch鞘瘤分型提出新的分型，主要采用POTS入路（见前文）[64]（图40）

图40

• 2000 Cokkeser和Brackmann：对鞘瘤采取了较球瘤原为保守的处理理念，保留外耳道后壁，面神经多数可以不移位，少数可以部分移位。[77]（图41）

 图41

再来看风起云涌的神外阵地，各团队按先后顺序出场。

• 1991 Sasaki：提出新的鞘瘤分型，A型：主体在颅内，小部分在颅外；B型：颅内颅外累及相仿；C型：主体在颅外，小部分在颅内。手术入路包括：1、枕下入路不开放颈静脉孔；2、枕下入路且开放颈静脉孔；3、枕下入路且开放颈静脉孔且联合迷路下入路（请ENT进行FischA入路）；4、迷路下入路。对于开放颈静脉孔，神外第一次明确提到枕骨颈静脉突和头外侧直肌（之前ENT的Gardner首次提及解剖名词，神外仅是Kempe绘图和Hakuba描述）（Next,the rectus capitis lateralis muscle and the atlanto-occipital ligament weredetached from the jugular process of the suboccipital bone. With care not todamage the vertebral artery, the foramen magnum was opened and the posteriorpart of the occipital condyle was removed with a high-speed air drill. Finally,the posterior part of the jugular foramen was opened by removing the remainingjugular process of the suboccipital bone. By this procedure, extracranial tumorcapsule continuing from the posterior fossa dura was exposed）。且指出此入路对于某些病例无需涉及面神经和岩骨。[78]（图42）

图42

• 1998 Kawahara：Sasaki团队报道2例巨大哑铃状颈静脉孔区脑膜瘤，分期行血管重建，其中再次提到了上述所谓的“transjugular入路”，最终确实“经颈静脉”了，但其实重点在于其上级入路——“远外侧髁旁”（paracondylar）或联合“部分经髁”（partial transcondylar）入路。图例完美诠释了这一入路解剖，特别注意，如果需联合经髁，磨除枕髁的部位，是后外1/3，目的是扩大从后外下到达颈静脉孔的视角，这与远外侧入路的经髁扩展不同，后者是后内1/3，目的是扩大从后内下到达枕骨大孔腹侧的视角（关于这一“经髁”的问题，好多文献都忽略或出错了，见“合”）[79]（图43）

图43：右图为远外侧示意图，注意两图枕髁磨除范围的不同

• 2013 Nakamizo：Sasaki团队对这一入路“posterior transjugular and transcervical approach”做了详尽完美的解释[80]（图44）

图44

大事件：上述Sasaki团队是继Kempe、Hakuba之后在90s年代最早提出并广泛应用髁旁入路者，Sadaki教授也是神外听神经瘤领域研究膜性结构最著名者之一。

• 1995 Samii：基于Kaye-Pellet分型提出新的Samii分型（见图45）。A型采用枕下乙状窦入路，B-D型采用“cervical–transmastoid approach”，其暴露范围为颈部、经乳突乙状窦前-迷路后/下、经枕下乙状窦后-颈静脉突，不同于以往的特点在于，通过磨除JP获得颈内静脉后方空间，可将静脉系统向后下内牵拉而非结扎，考虑了鞘瘤起源于静脉系统前方这一病理解剖特点，通过乙状窦前-扩大的颈静脉孔前外侧部、以及乙状窦后两个间隙切除硬膜内肿瘤，从而规避了既往入路需要结扎静脉系统的风险（当然大部分情况下静脉回流已由对侧代偿），这一步骤可见该中心2013发表的解剖学文献[81]。该入路同样注重保护面神经和听力功能[82]（图45）。

图45

大事件：第一次考虑了鞘瘤与球瘤不同的起源和对静脉系统的影响，不仅利用了磨除枕髁后的后外下视角，还利用了多出来的空间来向后移位静脉系统，从而从前方的pars nervosa进行切除，更符合鞘瘤的起源特点，同时保护了只是被压迫而非侵蚀的静脉系统，这是较ENT进步之处。另外，Samii此后也是继承Hakuba“乙状窦后入路经颈静脉孔上扩展”的主要成员之一（见“合”）。

• 1988 George：提出处理枕骨大孔腹侧病变的大型入路，首次提出了VA移位技术，但在病例中也打开了颈静脉孔后壁（颈静脉突），但由于关注点不在颈静脉孔，未详细阐述。基于此大型入路，日后分解出处理枕骨大孔腹侧和颈静脉孔区的两套入路体系。[83]（图46）

图46

• 1995 George团队提出“juxtacondylar approach”，2000、2001、2008 、2009多次进行描述和微调[84-88]（图47）。取仰卧位，头部无需旋转过多以免加重C1对术野的阻挡，头顶可适当下垂。切口沿胸锁乳突肌前缘至乳突，转向沿上项线后拐（切口拐的方向灵活多变，后拐适用于后颅窝累及较多需要联合乙状窦后开颅者，后期改为向后再向前拐至颞区的问号切口，离断颞肌后部用于硬膜修补）。第一步，向后牵开项后及乳突肌群，暴露枕骨下端和乳突；颈部解剖，充分分离颈动脉鞘的神经血管，控制颈内静脉。解剖枕下三角，从C1横突游离附着小肌群，暴露C2横突孔上方的VA全程，开放C1横突孔，大多数情况下无需向内侧移位VA（早期曾提倡移位），空间已足够，除非VA被肿瘤包裹。极少数情况下，也可磨除一部分C0-C1和C1-C2以扩大这一空间。第二步，枕下外侧开颅和部分乳突切除术显露乙状窦。第三步，移除残留在乙状窦和颈内静脉之间的颈静脉突，即开放颈静脉孔的后下壁，实现后下外的全程暴露。根据需要可以进一步磨除颈静脉结节加大显露。对于更前方或累及ICA的病变，需联合ENT经颞骨入路的外侧视角，经迷路下暴露颈静脉球顶壁，但不做面神经移位，而是采用Jackler的面神经骨桥技术（见上文），从面神经上下控制ICA。随后填塞乙状窦和结扎颈内静脉（鞘瘤无需此步）。对于硬膜外肿瘤，从颈部向上切除，对于硬膜下肿瘤，继续切开硬膜切除。George认为，相对于FischA入路从前上外显露颈静脉孔，此入路则是从后下外显露，前者更多的是transpetrosal，后者更多是transcervical，两者可形成互补和联合。（实际仅适用Fisch入路的大体视角，面神经、外耳道等处理还是不同的）。

图47

大事件：George是颅颈交界区领域绝对的神外大神，其入路体系分为两大版块，一是处理枕骨大孔腹侧的“前外侧”和“后外侧入路”（详见《前世今生：远外侧入路》），另一即为此“juxtacondylar”入路。个人将其也翻译为“髁旁”，但比其他人提出的髁旁多了C1磨除和控制VA的步骤（其本人正是神外处理VA的鼻祖），因此对这一区域更为可控。与Sanna的POTS入路相比，也是后外侧视角，具有同样的优势和劣势，但强调了C1横突切除，对C2至枕骨大孔之间的椎动脉的分离和控制，以及对颈静脉孔后下壁即颈静脉突的切除，从而获得更为后下方的视角，无需切除枕髁而是贴着（juxta）枕髁。另外须注意的是，George的文献中，自始至终都将颈静脉突JP误认为是颈静脉结节JT，其描述和图片均明显表明是对两者的命名混淆了；Harsh在2008年的文末评论中，第一次点明这就是Rhoton文献中的远外侧髁旁扩展，此结构为颈静脉突，以及需分离附着此处的头外侧直肌。2011年，George在其巨著《Pathology and surgery around the vertebral artery》中将该入路的手术步骤进一步细化为15个步骤，并汇报了1989~2005年手术的75例大型球瘤、16例鞘瘤、5例脑膜瘤及7例其他肿瘤的良好结果[87]（图48、49）。

图48 ，注意图中的JT其实应该为JP

图49

• 1986 Sekhar：提出“颞下-耳前颞下窝入路”（Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach）处理岩骨段和上颈段颈内动脉（图50）。1987、1988、1990用此入路处理颞下窝、中后颅窝的巨大复杂病变。该入路可从显露颈静脉孔前方区域，但主要用于从前方累及到颈静脉孔区的病变，而非原发或以颈静脉孔为核心的病变，与Fisch入路B、C型相似，故在此不展开[89-92]。
  

图50

• 1990 Sen和Sekhar：提出“极外侧入路”（extremelateral approach）处理颅颈交界区巨大肿瘤，其中也涉及了对颈静脉孔的后外侧暴露，但也并非主要。[93]（图51）
  

图51

• 1994 Patel：Sekhar团队在FischA入路的基础上，联合上述其本人提出的两大入路，处理并不是典型的局限在颈静脉孔区的肿瘤，而是向前、向后都有广泛延伸的巨大颅底肿瘤，是既往各颅底入路的联合。首先由ENT团队进行FischA入路，即本文所谓transtemporal-lnfratemporal 入路，获得后方视角，根据肿瘤的前方延伸程度决定是否进行面神经前移位，长程or短程，甚至是否切断后重建；对于累及ICA、斜坡和海绵窦者，继续行preauricular subtemporal-infratemporal 入路，获得前方视角，暴露岩骨段ICA水平部，甚至进行ICA破口修补、切除后重建、栓塞后二期重建等血管神外技术；通过上述两步联合暴露，可从两个视角切除硬膜外肿瘤，且可获得从面神经前上方和后下方的操作空间而无需对其移位以减少损伤；对于硬膜内部分，进行retrosigmoid craniectomy，运用到了椎动脉的切除后重建技术；对于延伸至枕骨大孔腹侧的病变，再二期进行extreme lateral transcondylar入路。这是目前为止最为广泛的入路，结合了ENT的Fisch入路体系和神外Sekhar的耳前颞下窝和极外侧入路体系，并充分发挥了神外对颅底大血管的处理。另外还对复杂球瘤提出新的分级系统，将血管受累和脑干受压情况纳入参考。[94]（图52）

图52

• 1999 Salas：Sekhar团队完善了极外侧入路体系，其中“极外侧经颈静脉入路”（extremelateral transjugular approach）即为处理真正颈静脉孔区的入路，包括乳突切除，面神经前移位，C1横突孔开放，VA内侧移位，磨除颈静脉突和枕髁的后外侧三分之一、颈静脉结节，对球瘤行静脉系统结扎，对鞘瘤则在颈静脉球的内侧、下方和前方进行切除，实际上也是结合了FischA入路的正侧方视角和远外侧入路髁旁入路的后外下视角的联合入路，同时针对鞘瘤的特点，考虑了颈静脉系统的保留（Samii已提出，见上文），此时就不再包含“transjugular”的步骤。[95]（图53）
  

图53

大事件：Sekhar是神外颅底的杰出代表之一，其入路早期都极为复杂，一个大入路往往可拆解出几个小入路，其对颈静脉孔区的入路的进化历程是逐渐聚焦的，“极外侧经颈静脉入路”最终成为其“极外侧入路”体系的一部分，自然而然强调了后外下视角的基本属性，但同时包含了经典迷路下的外侧视角和相关步骤因而相当强大，也是ENT的Sanna教授为数不多的予以肯定的神外入路。

再来看看髁旁入路相关的解剖学研究

• 1994 Seyfried：此为早期阐述之一入路的应用解剖学文章，但命名为“transcondylar approach”。俯卧位，脸转向术者对侧20°，耳后沿胸锁乳突肌后缘的弧形切口。分层肌肉剥离，切除C1横突，VA向内侧移位，牺牲C1-C2神经根，远外侧开颅，向前咬除乳突暴露乙状窦前缘以便结扎，磨除枕髁后部 JT，显露舌下神经管。结扎并切除颈内静脉和乙状窦，显露孔内段及出孔后的后组颅神经。切开乙状窦后硬膜，显露颅内段后组颅神经。操作始终位于二腹肌附着处的后外侧，以规避面神经。从描述上来看，是远外侧经髁入路的步骤，但从文章图中可以看出，其实最关键的是对颈静脉突的切除（但文章并未提及此结构），而枕髁-JT的切除意义并不大。[96]（图54）

图54

• 1997 Day：《Color Atlas of Microneurosurgical Approaches-Cranial Base and Intracranial Midline》一书中详细展示了该入路的解剖步骤。[97]（图55）

图55

• 1997 Wen：Rhoton团队完善了远外侧入路体系，其中的“髁旁”（paracondylar）扩展即是颈静脉孔区的后外下入路，展示了这一入路的应用解剖，强调了关键解剖标志JP和RCL，可在此后外下视角的基础上联合经颞骨的迷路后、迷路下视角，根据需要处理面神经获得更为前方的空间，根据需要处理迷路获得更大的乙状窦前空间。[2, 3, 98, 99]（图56）

图56 

上述即为神外颈静脉孔区最重要的后外下入路——髁旁入路，从神外熟悉的枕髁区域出发，规避了前外侧的颞骨，减少了入路相关风险和操作复杂性，但前外侧的视角和控制力明显不足，从其发展历程也可以看出，该入路的产生和普及主要都是针对鞘瘤的，对于与颈内动脉、颞骨关系更为密切的颈静脉球瘤，单独应用需谨慎，多须联合ENT经典的外侧迷路下入路（FischA等）。因此，在讨论颈静脉孔区入路时，明确病变的性质比累及的解剖部位更为重要。

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以上便是这一阶段的三大“转”变，下篇再讲“合”。

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