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他汀类药物不但能降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，在预防动脉粥样硬化斑块形成，稳定斑块使其不扩展，随时间推移核心脂质逐渐吸液化、机化、钙化，吸收使斑块逆转。另外在动脉粥样硬化早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，抗氧化应激反应、改善血管内皮功能、延缓动脉粥样硬化程进展、抗血小板凝聚等作用。它是当今防治心脑血管疾病的关键药物，降低心脑血管疾病事件的基石。 是药物总会有或多或少的付作用，关键是医生要权衡：1.是否必须要用该类药物？2.权衡药物可能带来的利和弊？3.能否预防或及时发现药物的副作用？4.如何将必须用的药物付作用降到最低？ 他汀类药物仅管很少出现肌肉损伤、肝脏损害的二个主要的副作用，但究竟是药物自身结构引起？还是药物同时联合应用产生药物相互作用导致血药浓度过度引起？还是药物剂量过大引起？还是原有疾病的损害用了他汀类药物加重损害引起？总之目前他汀类药物引起肌损肝损原因至今仍未能搞清楚。 一种说法：他汀类药物之所以会引发肌肉疼痛，是因为它能改变肌细胞中的甲羟戊酸代谢，阻碍辅酶Q10的合成。此酶可以保护肌细胞完整，一旦缺乏，横纹肌细胞受损、溶解，肌细胞内容物肌酸激酶和尿酸释放出来，引发肌肉疼痛、疲劳和肌肉无力症状。如果发现服药后产生肌痛可以加服輔酶Q10,（不必每个服用他汀的患者都必须加服辅酶Q10）同时查肌酶如肌酸磷酸激酶，酶不高加用辅酶Q10后肌肉症状消失说明可能是这原因。 如果仍有肌痛有二种可能： A．暗示心理重、胆小、敏感的人群在吃药前对说明书中的不良反应或副作用非看不可而且只字不漏喜欢对号入坐，看到可能产生肌损痛等损害，那怕只是极少数可能产生，服或后稍有不适就联想到副作用。其实不被不吃药的人也会有这种那种轻微的不适和痛苦。 B．如不属于上述情况或肌酶轻度增高（运动后或前一天肉吃得多了肌酶也会轻度升高）建议1.換种水溶性他汀如普伐他汀、瑞舒伐他汀．2.如一个标准剂量他汀不能使LDL降到达标值，建议2.5-5mg瑞舒伐他汀+5-10mg依折麦布，这样LDL可以在原水平上下降40%-55%，也避免了肌损和肝损。3.用水溶性他汀联合PCSK-9抑制剂（百瑞安价格昂贵），调脂效果好。 换用其他他汀，他汀分为脂溶性和水溶性两类，脂溶性他汀可以更容易地进入细胞内部，但大多必须通过肝酶CYP450代谢后产生或增强其药理作用，故阿托代他汀、辛伐他汀、洛伐他汀这三种脂溶性的他汀必须通过肝酶中只占35%，又有50-60%必须通过3A4这条最拥挤的通道，而这三种他汀代谢慢大多被其他快代谢药物或该酶的抑制剂：西柚汁、抗真菌药物、红霉素类大环内脂药物阻滞在血液中，通过甚慢，导致血药浓度过高而产生副作用。而水溶性他汀需要有特殊的转运蛋白协助，才能进入细胞。不必通过肝酶代谢只需和葡萄糖醛酸或磷酸化即可增强其药物活性。 他汀类药物亲脂性顺序依次为：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。亲脂性越强，发生肌痛的概率越大。别忘了和剂量加大更有密切关系，因此我坚决反对用大剂量他汀来达标。 他汀类药物引起肝酶升高国内报导小于3%左右，国外有研究报道在217例他汀相关药物不良事件中124例为肝损伤，肝酶升高其中59%与他汀相关，他汀相关肝损伤发生率 1.2/100 000。但中国人服用他汀后肝酶升高远高于国外，可能国人脂肪肝发病率远高于国外，与肥胖、高甘油三酯血症均排位世界第一位有关，40-49岁脂肪肝占28%。此外嗜酒者脂肪肝大于70%。在中国约有7400万例乙肝病毒携带者，数量占全球三分之一。中国乙型肝炎患者已经达到了2800万。肝酶正常值应小于40，但这个40来自于几十万人普查后定下的最高值，而他们的平均值在19左右。所以不排除在服用他汀类药物之前这些肝酶超标的人，他们肝酶基础值已接近正常范围的最高值，用了他汀后肝酶即使稍有升高已经超标了。所以服用他汀类药物后肝酶小于正常最高值3倍以下仍可继续服用并随访。 长期服用他汀类药物诱发糖尿病的问题，要理解这两种疾病的发病率都从中年逐渐提高，因此无论用不用他汀都必须从改变不良的生活方式做起，减肥国内外都提到了第一位，然后是运动。对于有糖尿病家族史的人或糖化血红蛋白接近6%的人要选用他汀可考虑匹伐他汀和普伐他汀，最好是1/4-1/2量的他汀联合5-10mg依折麦布。 看多了，许多有1-2种心血管危险因素的人往往只因为低密度脂蛋白胆固醇LDL在4以上或更高而发生冠心病心绞痛和心肌梗塞，不少是多支病变。现在太多的科普文章不断大谈特谈他汀类药物的付作用，比来比去，同时又大讲他汀类药物是预防心血管疾病的基石，看来实在掏不出东西来讲了。不要在大标题上扫一下，还是让读者多了解一些心血管疾病的防治究竟该怎么做。 2019.6.21 |
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来自： 华民 > 《心脑血管（科普）》
