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【编者按】 体外膜肺氧合技术（ECMO）
新型冠状病毒自暴发以来，因其在人际间的传播和较强的下呼吸道致病力，迅速在湖北省蔓延，并致国内与国际多点播散。新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）患者以轻症居多，多数能够痊愈，但15%～30%的患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能衰竭。各地以重症医学为主的多学科医护团队在积极救治NCP危重患者的过程中，体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的应用曝光度迅速增高。上海市新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组（简称市级专家组）在上海市确诊患者定点收治医院——上海市公共卫生临床中心的危重患者救治中，也积极应用了ECMO技术。本文就市级专家组在NCP危重症患者救治中应用ECMO技术进行体外生命支持的关键问题及相关阶段性经验进行简单总结，希望有助于科学理性认识ECMO技术在此次患者救治中的作用，也希望'上海经验'能够帮助同道更好地发挥ECMO作用，规避可能的风险。 ECMO技术作为重要的呼吸与循环支持手段，已广泛应用于常规呼吸及循环支持治疗手段无效的呼吸/循环衰竭患者。此次部分NCP危重症患者应用常规机械通气手段难以逆转顽固性低氧血症，还伴有难以控制的发热与躁动导致氧耗大幅增加，短时间内迅速发生严重氧供/氧耗失衡，造成重要脏器损伤而直接危及生命。在这种状况下，积极早期使用ECMO，可保证机体充分氧供，维持患者生命，避免全身缺氧对各重要脏器造成的直接与间接损伤；同时通过系统性治疗与支持手段，等待患者病情恢复，控制各种相关并发症的发生，成为此类患者能否存活的关键。 市级专家组在NCP危重症患者救治中逐步总结出使用ECMO的'上海经验'，对适应证与使用时机的把握上较治疗其他病毒性肺炎危重症患者更为积极。建议在应用传统标准治疗手段（肺保护性通气Vt 6 mL/kg，平台压＜30 cmH2O，PEEP≥10 cmH2O，联合肺复张、俯卧位通气、肌松剂等手段）无明显改善，患者仍表现为：①PaO2/FiO2＜100 mmHg，或肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]＞600 mmHg；②通气频率＞35次/分时pH＜7.2，且平台压＞30 cmH2O；③年龄＜75岁；甚至经上述处理病情仍进行性加重时，应立即决策应用ECMO。临床也可根据氧合指数进展速度满足下列条件之一即考虑使用ECMO：①PaO2/FiO2＜ 50 mmHg超过1小时；②PaO2/FiO2＜80 mmHg超过2小时；③动脉血pH＜7.25并伴有PaCO2＞60 mmHg超过6小时。当前阶段性观察结果显示，由于包括ECMO在内的各种氧供支持手段介入及时，上海NCP危重症患者并未出现因长时间严重缺氧导致重要脏器严重缺氧性损伤的发生，为后续患者的恢复提供了一个有利的基础。 '上海经验'ECMO合理介入时机的把控使得患者需要建立ECMO时的主要问题在于机体严重缺氧，因此ECMO模式首选静脉-静脉模式（VV-ECMO）呼吸支持，而患者建立有效VV-ECMO支持后缺氧状况得到迅速改善，使得因缺氧等原因造成的一过性血流动力学紊乱可很快得到缓解。 正确管理ECMO是保证ECMO支持有效性和安全性的基石。'上海经验'在常规呼吸支持ECMO管理的基础上又总结了一些NCP危重症患者支持的特殊要求。ECMO插管过程应采用超声引导下穿刺进行，为了预防因此类危重症患者普遍存在的胃肠功能紊乱致腹内压升高对ECMO静脉引流的影响，经股静脉引流管放置建议其尖端应进入心腔约1 cm。此类患者普遍存在高氧耗状态，建议ECMO全程尽量保持患者血红蛋白≥110 g/L。临床应根据外周动脉血气/ECMO膜前血气/膜后血气或上述3个位置氧饱和度连续监测来准确判断患者的氧供/氧耗平衡状态。此类患者普遍存在D-二聚体与FDP增高等高凝状态，建议无出血临床表现时，应持续使用普通肝素抗凝，维持ACT 180~200秒/aPTT 50~80秒；如2项指标存在差异，应分析原因早期干预。如临床怀疑有肝素诱导血小板减少症（HIT）发生，可更换凝血酶抑制剂（如阿加曲班）进行抗凝。 此类患者即使在有效ECMO支持状态下仍可能出现顽固性高热等高氧耗状态，且肺病理感受器激动明显，结合可能的清醒状态咳嗽等造成感染控制压力，以及肺病变恢复过程中对呼吸力学监测的高要求，不建议轻易尝试拔除气管插管的清醒ECMO。 根据目前针对此类危重症患者有限的ECMO救治经验，由于危重症患者普遍出现严重肺间质病变导致弥散功能障碍，且恢复速度较以往流感重症肺炎患者为慢，这种需要数周的缓慢恢复过程使得危重症患者诸如感染等的防控压力构成了患者救治的主要问题。如何评估患者肺部病情的恢复，能否安全撤离ECMO是一个核心问题，因此在撤机过程对患者呼吸功能的评估应持高度谨慎态度。影像学的好转及血气分析等指标的改善与患者肺通气功能的恢复并不完全平行。'上海经验'对ECMO支持患者除了常规影像学检查、有创机械通气呼吸力学监测和包括血气分析等实验室检查结果在内常规评估手段外，还积极采用床旁肺部超声检查和肺动态电阻抗断层成像技术指导病变肺组织通气状态的动态评估。建议ECMO撤机应在患者影像学明显改善，氧合与CO2排出明显改善，肺通气不均质性明显改善，连续数日无临床发热/躁动等发生后方可进行。可在彻底断开ECMO通气后，维持安全ECMO血流量前提下，评估患者在较低氧浓度（＜50%）和呼吸机参数条件下经24~48小时仍可耐受才可停用ECMO。 正确实施ECMO，保证ECMO支持的有效性和安全性，是发挥ECMO作用的基础。应该清醒地认识到，ECMO技术是具有高医疗风险的技术，管理不当可直接造成严重后果。同时，ECMO生命支持是危重症患者救治体系的一部分，在患者缓慢的恢复过程中将各种可能的继发损伤因素控制在'可控'水平可能是患者能否存活的关键。ECMO使用的'上海经验'是上海优质医疗资源集中投入的成果之一，其最终结果还有待时间的检验。 ▲ VV-ECMO示意图 ▲ ECMO装置 ▲ 李欣教授工作照  |
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