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脉可凭而不可恃——脉诊纵横谈 经云：“切而知之谓之巧。”切脉确实是中医最具特色的诊法。古代一些医家诊脉，“言人生死每奇中”，志书、稗史中有不少近乎玄虚的传说，乃至蒙上一层神秘的色彩；一些江湖医生自吹自擂，说单凭切脉即可断病，“病家不须开口，切脉便知病情”；很多人对中医诊脉抱有神秘之感，认为单凭诊脉就可知道病情，求医不说病情，只让摸脉，以此检验医家的本事；不少学医者也在千方百计地探寻切脉之道，市面上也有不少专论脉诊的专著，吹得天花乱坠。种种说法，惑人颇多。那么，诊脉究竟有什么作用，本文对此作以探讨。 一、诊脉奇闻疑遇仙 先看几则古人轶案，领略一下名家的脉诊之神： 诊出虫病食腥生——广陵太守陈登患有怪病，胸中烦闷，面赤不食，久治不愈。 华佗为之诊脉后曰：“府君胃中有虫数升，欲成内痈，食腥物所为也。”开方服药2剂，吐出虫子3升，“赤头皆动，半身是生鱼脍”，太守之病自此而愈。从症状看，并无虫病之象，华佗凭脉不但诊出虫病，且指明系“食腥物所为”，吐出虫子果然“半身是生鱼脍”，信是神手。(《华佗传》) 验脉测定孕男女——南北朝时，盐城名医徐文伯精通医术，倜傥而有气节。一日，与宋后废帝出游苑门，见一妇人有娠。帝亦擅诊脉，诊后称“此腹是女也”，文伯诊脉后说“腹有两子，一男一女，男左边青黑，形小于女”。皇帝性急，竟要剖腹验证。文伯说：如用刀斧恐其变异，请让我用针灸可使“立落”。施针后，果然产下两婴，一男一女，与文伯所说无异。(《南史》) 无腮鲤鱼中毒——唐时，荆州道士王彦伯自幼喜欢医学，能通过切脉断人生死寿夭。尚书裴胄之子忽然腹中暴痛，众医不知何病而拱手告退。有人推荐王彦伯，尚书立即请来诊视。王切脉很久才说：“这孩子没有什么病。”随即开了几味中药，病人服后就好了。裴尚书问：“究竟是怎么回事呢?”王彦伯说：“无腮鲤鱼中毒!这孩子是吃生鱼片引起的病。”裴尚书不大相信，便将无腮鲤鱼生切成片，让周围的人吃，结果症状与孩子完全一样，这才大为惊异，信以为真。事见唐·段成式《酉阳杂俎续集》。 按：以上几则案例，以脉测定虫病、孕中男女、无腮鲤鱼中毒等，确实奇妙，但我总感到有点玄，不太相信。诚然，古人说，“多诊识脉，博涉知病”，功夫到时或许可以达到这种地步。然而下面3则案例，则未免玄虚出格，读来简直有遇仙之感： 脉测隐疾断死期———明时松江(今上海)名医姚蒙，精通脉诀，“言人生死每奇中”。时江南巡抚邹来学有病召姚医治，姚蒙欲辞不去，被强行带走。来至官署，巡抚高坐不为行礼，姚蒙则目光直视做发呆状，也不作声。邹伸手令诊脉，姚却不动地方，邹忽然明白，呼姚坐之。诊毕曰：“大人根器(指阴茎)上别有一窍，常流污水，对否?”邹大惊：“此吾之隐疾，事甚秘，汝何以知?”姚曰：“以脉得之，左关滑而缓，肝第四叶有漏通下故也。”邹始露出笑容，谢而求方，姚蒙说：“不须药也，至南京即愈。”并掐指算计说：“今日初七，待十二日可到。”巡抚遂行，待十二日抵达南京，竟然死去。《奉贤县志》、《松江府志》、《上海县志》均有此事记载。 姚蒙仅凭切脉就能说出“大人根器上别有一窍，常流污水”，并能断其死期(巡抚无礼慢待，姚蒙存心不告之)，确实神奇。这还不算奇的，还有更绝的： 未孕而知孕产亡——宋·周密《齐东野语》载：南宋绍熙年间，朱丞相的儿媳偶染小恙，请来邢姓名医诊治，该医“精艺绝异”。诊脉后说道：“此乃小病，不吃药亦愈。但是今后不宜受孕，受孕必死。”丞相一家以为胡言，根本不当一回事。过了一年，儿媳生下一个男孩，全家都很高兴。可是未等满月，产妇发病，急忙召邢医来诊，邢医坚决不肯去，说道：“去年已经说得很明白，发病则无法医治。”过了一宿，产妇果然死去。 察夫而知妻将死———另有韩姓官员将要出使外省，临行前请邢医诊脉，诊毕说道： “大人身体平和，没什么问题，所当忧虑的倒是夫人。大人回来时，恐怕见不着夫人面了。”韩妻当时根本没病，全家人都怪邢医“妄诞不伦”，私下却也不无担心。待韩出使几个月，其妻果然病死。 按：未孕而能知其“不宜受孕，受孕必死”，如果说切脉知其身体素弱，受孕更加消耗气血，因此不无风险，也许还沾点儿边。然而诊察丈夫却能知其妻子将死，则确实令人难以想象。连本文作者、大学者周密也感慨道：“古今名医多矣，未有察夫病而知妻死，未孕而知产亡者。神矣哉!” 作者认为，这三则脉诊案例实在夸张、玄虚，难以令人相信。《冷庐医话》的作者陆以活即明确指出，姚蒙仅凭切脉断定隐疾属“夸张之辞”：“夫预决死期，脉理精者能之，至因关脉之滑而缓，知其有漏通下，恐无是事也。志书好为夸张之辞，往往若是。”——意思是说，脉理精通者可能预决人的死期，至于因为关脉滑而缓，就知道有漏下之隐疾，恐怕没有这回事。这是因为志书好用夸张之辞，所以记录进来了。 以上各案大部分出自稗史、笔记，属民间传闻的多，反映的是民众的良好愿望，却未必是史实真事，读者不应该受其迷惑。 二、脉诊重要当可凭 脉诊作为“四诊”之一，在长期的实践中积累了丰富经验，从脉象了解病情，确是中医独特的诊法，在诊病辨证中占有重要地位，经云“微妙在脉，不可不察”，这一点应该肯定。前贤论脉之说甚多，大多烦冗，唯张景岳《脉神章》中“脉诊七要”最显精妙，要点突出，录之以供玩味： 诊七情：脉有七情之伤，而为九气之别：怒伤于肝，脉促而气上冲；惊伤于胆，脉气乱而动掣；过喜伤心，脉散而气缓；过思伤脾，脉短而气结；忧伤肺，脉涩而气沉；恐伤肾，脉沉而气怯；伤于寒者脉迟，其人气收；伤于热者脉数，其人气泄。故脉促而人气消，因悲伤而心系掣也。 明常变：凡众人之脉，有素大素小，素阴素阳者，此赋自先天。若邪变之脉，有倏缓倏疾，乍进乍退者，此病之骤至，脉随气见也。故凡诊脉者，必须先识脏脉，而后可以察病脉；先识常脉，而后可以察变脉。于常脉中可察人之器局寿夭，于变脉中可察人之疾病死生。 审真伪：脉言浮表沉里，数热迟寒，弦强为实，微细为虚，是固然矣。然疑似中尤有真辨，不可不察也。如浮为在表，而凡阴虚血少，中气亏损者，脉必浮而无力，是浮不可概言表。沉为在里，而凡表邪初感，寒束皮毛，脉不能达，则必沉紧，是沉不可概言里。数虽为热，而真热者未必数，凡虚损之症，阴阳俱困，虚甚者数必甚，是数不可概言热。迟虽为寒，然伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可概言寒。 弦强类实，而真阴虚损，胃气大亏，阴阳关格等证，脉必豁大而弦强，是强不可概言实。微细类虚，而凡痛极，气闭营卫，壅滞不通者，脉必伏匿，是微不可概言虚。凡诸脉之中，皆有疑似，皆有真辨，诊家大要，当先识此。 知从舍：治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从症者。盖脉有真假，症有真假，凡见脉证有不相合者，则必有一真一假隐乎其中，故有以阳证见阴脉，有以阴证见阳脉，有以虚证见实脉，有以实证见虚脉，此阴彼阳，此虚彼实，欲将何从?余尝熟察之，夫实证脉虚者，必其证为假实；脉实证虚者，必其脉为假实也。何以见之?如外虽烦热，而脉见微弱者，必火虚也；腹虽胀满，而脉见微弱者，必胃虚也。虚火虚胀，其堪攻乎?此宜从脉之虚，不宜从证之实也。其有本无烦热，而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞，而脉见弦强者，非内实也。无热无胀，其堪泻乎?此宜从证之虚，不宜从脉之实也。盖实有假而虚无假，假实者病多变幻，此其所以有假也；虚者亏损既露，此其所以无假也。故凡脉证不合者，中必有奸，必先察其虚以求其根本，不易之要法也。 然真实假虚，非曰必无。如寒邪内伤，或食停气滞，心腹急痛，以致脉过沉伏，或促或结，此邪闭经络而然，脉虽若虚，而必有痛胀等症可据，是诚假虚之脉，本非虚也。又若四肢厥逆，或恶风怯寒，而脉见滑数，以热极生寒，外虽若虚，而内有烦热便结等证可据者，是诚假虚之病，本非虚也。又若是实脉而无是实症，即假实脉；有是实证而无是实脉，即假实证。知假知真，即知所从舍矣。 又有从脉从症之法，以病之轻重为期，如病本轻浅，别无危候，可因现在以治其标。若病关脏气，稍见疑难，必须详辨虚实，凭依下药，方为切当。所以轻者从症，十惟一二；重者从脉，十尝八九。故虽脉有真假，实由人见之不真耳，脉何尝假哉? 考独见：脉义之见于诸家者，六经有序，脏象有位，三部九候有则，详且备矣。 学者按部以索象，按脏以索病，咸谓无遁情矣。 然索部位，审之于寸，似乎病在心肺；索之于关，似乎病在肝脾；索之于尺，似乎病在两肾。乃有不然者，如头痛一证，病本在上，两寸其应也。若以经脏言，则少阳、阳明之痛，不应在两关乎?太阳之痛，不应在左尺乎?如淋遗等症，病本在下，尺中所主也。若气有不摄，病脉见右寸矣；神有不固，病脉见左寸矣。使必以部位言，则上下相关，不可泥也；使必以经脏言，则承制相移，有不必执也。故善为脉者，贵在察神，不可察形；贵在众中见独，不在部中泥证。 然独之为义有三：有部位之独，谓诸部无恙，一部稍乖，乖处藏奸。有脏气之独，不得以部位为拘，如诸见洪者皆心脉，诸见弦者皆肝脉，肺之浮，脾之缓，肾之石。 五脏之中，各有五脉，五脉互见，独乖者病，乖而强者，即本脏之有余；乖而弱者，则本脏之不足。有脉体之独，《内经》曰：独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独陷者病是也。三者之独，但得其一，即见病之本矣。故曰得一之精，以知死生，正此谓矣。 察胃气：经曰：脉无胃气亦死。又曰：脉弱以滑，是有胃气。又曰：邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。是谷气即胃气，胃气即元气也。凡诊脉者，无论浮、沉、迟、数，但于邪脉得兼软滑徐和之象者，便是有胃气。虽诸病叠见，必无害也。 若今日尚和缓，明日更弦急，则知邪气之愈进；若今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，则病当渐清矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。察邪正进退之法，死生之兆，唯以胃气为主。盖脾胃属土，脉本和缓，土惟畏木，木脉弦强，凡脉见弦急者，为土败木贼。 观顺逆：有余之病，脉当有神有力，忌见阴脉，如沉、涩、细、弱而不应手者，逆也；不足之症，脉当和缓软柔，忌见阳脉如浮、洪、紧、数而搏击者，逆也。暴病脉宜浮、洪、数、实，久病脉宜微、缓、软、弱。若新病而沉、弱、微、细，久病而浮、数、滑、实者，皆逆也。元气衰败之脉，有极微欲绝者，用回阳救本之药，脉气渐出为佳。若暴出忽如复元者，假复也，必至复脱不治。 归纳一下，脉诊的作用主要在于判断气血阴阳的盛衰，疾病的部位、性质。脉诊考察的是左手心(小肠)、肝(胆、膈)、肾(膀胱)；右手肺(胸、大肠)、脾(胃)、命门，即五脏六腑气血阴阳的虚实之情，《灵枢》所谓“脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足”是也；还可考察外感六淫风寒暑湿燥火、内伤痰饮食积气滞血瘀等邪气的性质，二者综合起来就是邪正盛衰的考量。 此外，脉诊还有一个重要作用，即推断疾病的进退预后。例如外感热病，用药后脉现缓和，是病退佳象；反之，脉见急数，则是病进之兆。久病脉见徐缓，是胃气渐复，病退向愈之兆；反之，脉见洪数，多属邪进正衰之候。张景岳说得好：“凡诊脉者，无论浮沉迟数，虽值诸病迭见，而但于邪脉中，得兼软滑徐和之象者，便是五脏中俱有胃气，病必无害也。…若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也。”且看例案： 罗王庄张冠英，得腿病，骨节痛楚，不可屈伸，且时作肿，卧床已半年矣。延医视之，或以为下痿，用虎潜丸补之；或以为瘫痪，用续命汤散之，皆不效。请山西名医王蓉塘往治，诊六脉缓大。告之曰：“既非下痿，亦非瘫痪。所患乃寒湿下注，关节不灵，肿痛必在关节。病虽久可治也。”乃先进羌活胜湿汤加牛膝、防己以疏利之。 3服后，杖而能起。又往视之，投以五苓理中汤，4服后，肿痛全消。意不愿服药，王曰：“湿气未清，恐将复作，不如多服，以免后患。”张听之，服药20余剂，乃以酒肉来谢。相隔10余年，见于其戚家席上，称健步焉。(《醉花窗治案》)按：本症腿病骨节痛楚，不可屈伸，时作肿胀，卧床已半年。从症状看，很像风寒为患，又似肾虚骨痿，但前用虎潜丸补之，续命汤散之，皆不见效。王氏诊六脉缓大，凭脉认为“既非下痿，亦非瘫痪，所患乃寒湿下注。”进羌活胜湿汤，3服后杖而能起。继以五苓理中汤，肿痛全消，确是凭脉辨证佳案。 丁卯夏月，治一管家，年18岁。入冷水洗澡，是夜即呕吐，头痛如破，不发热。 次日，名医吴天士为诊之，脉沉细，手尖冷，头有冷汗。断为中阴证，用附子理中汤，2剂而头痛止，服3剂而呕吐止。第四日复诊之，两关脉弦起，汗多。告曰：“此欲转作疟疾，然亦系阴疟，仍如前药加半夏一钱，人参二钱，略用柴胡五六分，使引邪出表。”是夜果发寒热，一连三日，俱发寒热。第四日又为视之，弦脉已平，告曰：“今日疟止，不复寒热矣。”前方去柴胡、半夏，加黄芪、当归。是夜果不复寒热，如前方服4剂而痊愈。 病家日：“年翁初断是阴证，果是阴证；继而云要转成疟，果即转成疟；后云疟止，果即不复寒热。言之于前，必应之于后，何奇至此也?”吴氏曰：“丝毫无奇，不过据脉言耳。”(《吴天士医话医案集》) 按：吴天士，清初康乾年间安徽歙县著名儒医，火神派前期的扶阳名家，精于脉诊，“于诸脉之呈象、主病悉洞然于心而了然于指。试一按脉询病，如取诸其怀，辨证用药，如桴之应鼓”。本案“初断是阴证，果是阴证；继而云要转成疟，果即转成疟；后云疟止，果即不复寒热。言之于前，必应之于后”，俱系“据脉言耳”，确是脉诊高手。 三、专凭脉诊不可靠 以上列举了脉诊之玄妙，如果以为脉诊都这么神奇，那就错了。现在我们再来看看凭脉诊病出现的问题，简直可以说闹出笑话了。 清康熙年间江浙名医郑重光(号素圃)曾治程氏令眷，年近三十，产后未满月，得发热咳嗽、吐血、盗汗等证。素圃视之，脉浮大而数，按之中空，壮热喉痛，咯吐血涎，腹胀作泻。辨为产后误用苦寒，逼阳于外，用理中汤加麦冬、五味子、黄芪，服后阳气内归，则脉细如丝矣，更加八味丸兼补肾水。 调治半年，经水方通一次，旋即不通，咳嗽未全止，脉涩不滑，脐下结块。其时另有名医喜尊素先生诊脉，亦云不是胎孕，定为血瘕。以八味地黄丸加倍桂附，添人降香、牛膝以通经，日服不辍。一天忽然腹中大痛，以为月经开通，不料竟然大产而生一男孩。 简单归纳一下，就是患者产后得病，月经闭止。素圃诊脉浮大而数，按之中空，断为虚阳外越，用理中汤、八味丸调治了半年，经水方通一次，旋即又不通，诊脉涩不滑，脐下有结块；另一名医喜尊素诊脉，亦说不是胎孕，而是血瘕，以八味地黄丸通经，“日服不辍”。有“一天忽然腹中大痛，以为月经开通”了，结果却产下一个男婴。 按：堂堂两位医林高手诊脉皆云“非胎”，还在“日服不辍”以通经，想不到竟是怀孕闭经。难怪素圃感慨：“夫病中及质弱者，胎脉临产尚且不形于诊，则脉不足凭矣。(《素圃医案》) 这样的事不止一桩，再看：清代有吴姓妇人，偶然发作寒热，邀请医生诊治，位说是“中暑”，没治好；换了一个医生，说是“风寒”，按风寒也没治好；缠绵了四五个月，四肢开始发肿，肚子也见大，又一个医生说是虚证，极力补之，水肿也不见消。最后，城中凡是医生，差不多都请来看过，竟然都看不出什么病。有一个专门治腹水的专家看了说到，“这是鼓症(腹水)，一直被庸医误治了。”于是施以攻法泻法，病情依然如旧。过了些日子，病妇腹痛，到晚上竟然生下一个男婴。这才知道，原来病人是受孕了。(《明斋小识》) 按：全城的医生居然一个也没看出是怀孕，攻补滥治，这脉诊作用哪儿去了?本来，测查孕否大概是脉诊最为擅长的事了，以上二案却恰恰在这一点上出了大问题。 一个明明是受孕闭经，两位名医楞没摸出来，还在那里“通经”，乃至素圃慨叹：“脉不足凭矣”。另一个明明是受孕水肿，全城的医生都没看出来，最后病妇生下孩子才知道。笑谈吗，非也。脉诊原本就不是那么神奇的。清·陈修园说过：“据脉定症，是欺人之说。” 从以上案例可以知道，脉诊不是万能的，更不可能包诊百病，许多病症是摸不出来的，任你是何方神圣都摸不出来，若是不服，不妨现场试试。无限夸大切脉的功能，不过是江湖骗术而已。徐灵胎说得明白：“至云：诊脉即可以知何病。又云：人之死生，无不能先知，则又非也。盖脉之变迁无定，或有卒中之邪，未即通于经络，而脉一时未变者；或病轻而不能现于脉者；或有沉痼之疾，久而与气血相并，一时难辨其轻重者；或有依经传变，流动无常，不可执一时之脉，而定其是非者。况病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉，无不可见，何能诊脉而即知其何病?此皆推测偶中，以此欺人也。若夫真脏之脉，临死而终不现者，则何以决之?是必以望闻问三者合而参观之，亦百不失一矣。” (一)36脉怎能应对上万种病 脉象最多不过36种，常见脉不过十几种，而疾病则在一万种以上，根本无法对应，“病之名有万，而脉象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉而即知为何病耶?此皆推测偶中，以此欺人也。脉书欺人之语，最不可听” (徐灵胎 语)。张景岳也说：“一脉能兼诸病，一病能兼诸脉。”根本不是一对一的对应关系，如何分辨每一种病?“脉书欺人之语，最不可听。” 《伤寒论》条文有：结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 《金匮要略》云：“寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”同一沉紧之脉，一则属热实结胸，一则属寒疝腹痛，寒热迥异，若单凭脉诊的话，怎么区分?“临证者岂可专凭脉乎?” (二)脉有真假，需要取舍 张景岳说：“盖脉有真假，证有真假，凡见脉证有不相合者，则必有一真一假隐乎其中，故有以阳证见阴脉，有以阴证见阳脉，有以虚证见实脉，有以实证见虚脉，此阴彼阳，此虚彼实，欲将何从?....故凡脉证不合者，中必有奸，必先察其虚以求其根本，不易之要法也。”徐灵胎也认为，“脉之相反，亦各不同：或其人本体之脉，与常人不同；或轻病未现于脉；或痰气阻塞，营气不利，脉象乖其所之；或一时为邪所闭，脉似危险，气通即复；或其人本有他证，仍其旧证之脉。凡此之类，非一端所能尽，总宜潜心体认，审其真实，然后不为脉证所惑。否则徒执一端之见，用药愈真而愈误矣。然苟非辨证极精，脉理素明，鲜有不惑者也。” 俗云：“大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。”若一味以脉认证，难免误诊误治，甚至惹下祸端，试看程祖培先生案例可知： 黄协昭翁，质直纯笃，与余友善，一见如故。其尊正患温病发热而渴，虽不恶寒，心中振振，热厥上冒。乃郎荣夏天性尤为真挚，因所亲染恙，邀余一诊。按其脉微而虚，不似热病，但外象昭然，难逃法眼。盖患者年近六旬，中气素虚，温脉不显，苟非心细如发，未有不为病脉所蒙者。 吾尝游陈英畦(岭南伤寒“四大金刚”之一陈伯坛)夫子之门，屡招余认证，当体会阴阳动静，勿斤斤于脉象较量，施诸实用，确是的论。今见患者心烦不卧，汗出如雨，知其热入少阴，阴不维阳，坎离失职。汗者心之液，肾阴不藏，心阳不守，故心烦汗出也。治法宜令坎离靖和，栀子豉汤主之。栀子吐心阳，香豉纳肾阴，阴平阳秘，精神乃治矣。 服汤1剂，大汗已敛，心神略宁，唯口渴便秘，热度尚盛，知其津液未还，又须养阴，拟炙甘草汤加天花粉、白芍，连服数帖，诸恙悉退。(《程祖培先生医学遗著》)按：本案以脉而论，“脉微而虚，不似热病”；但“外象昭然”，显示的是发热而渴，心烦不卧，汗出如雨，属于“热入少阴”，以栀子豉汤治之而效，此乃舍脉从症，“不为病脉所蒙者”。 岭南伤寒“四大金刚”之一的黎庇留也认为，认证明确，不必拘脉：他治吴涌谭某之妻，新嫁而未落家者也。有病，始回夫家。患少阳证，不足奇。而奇在垂帘诊脉，不欲露面，亦新嫁娘之常情。唯诊其六脉全无，若以脉论，非大虚而何?然予不计也。 只据其发热、胸满、口干苦，即与小柴胡加减。一剂，则已退热。夫人之体质各有不同，脉亦有不能一概而论者。乃逾数月后，其人复患病，察之则固热病，而切诊居然得少阳之脉。志此，以为专论脉者广知见也。(《黎庇留经方医案》)按：此案发热、胸满、口干苦，显示的是少阳证，但“若以脉论”，“六脉全无…非大虚而何?”然而黎氏“不计”其脉，从症而投小柴胡汤，“一剂，则已退热”，仍然是舍脉从证。 郑钦安的观点是，脉证不合，舍脉从证，认证为要：“气有余，所现浮、洪、长、大、实、数、紧之类(倘病现阴色不合脉，舍脉从病)；气不足，所现沉、迟、细、微、虚、短、涩之类(倘病现阳色不合脉，舍脉从病)” (《医理真传卷四》)。这是郑 氏非常独到之处，与诸多唯脉认证者不同。范文甫亦说，“平日不详求于脉，独于严重危症握手及足，以察生死。”确为经验之谈。 诚然，临床也有舍证从脉的情况，终归不能否认舍脉从证的局面，“总宜潜心体认，审其真实，然后不为脉证所惑”。 (三)先天异常，无法考量 人之体质禀赋千差万异，“生平有六阳脉者、六阴脉者，有左右偏盛者，有反关脉者，凡有疾病，难以合诊。又饥饱、房劳、惊醉之后，脉难作准。又寒热之病，寒时则脉衰，热时则脉盛，不可不辨。以上数端，医者临证时，以望色、闻声、问因审之，庶可以得病情而手到春生矣。”(《齐氏医案》)徐灵胎早已提出这种观点：“以脉为可凭而脉亦有时不足凭；以脉为不可凭，而又凿凿乎其可凭。总在医者熟通经学，更深思自得，则无所不验矣。若世俗无稽之说，皆不足听也。” 五、以脉困医，自欺欺人 临床上，经常遇到病人，有的人很有文化模样，伸手就让摸脉，“我有什么病?” 问她什么症状，她说：“都告诉你了，还用摸脉干啥?”这是典型的以脉试医、以脉困医现象，其结果只能是误医误已。张山雷说：“病家恒有伸手求诊，以试医为能事，而医家亦有不问为高，自矜能手者，皆自欺欺人伎俩，非本医学正宗。”“有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉；不知自古神圣，未有舍望闻问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉?此皆病人之情，不可不察也。”(《医宗必读》) 对此，倒是大学士苏东坡有着清醒的认识，他主张要将病情全部告诉医生，供其参考，决不以脉诊来“困医”：“士大夫多秘所患，以验医能否，使索病于冥漠之中。 吾平生求医，盖于平时验其工拙。至于有疾，必先尽告其所患而后诊视，使医者了然。 故虽中医(中等水平的医生)，治吾疾常愈。吾求病愈而已，岂以困医为能事哉”(《东坡杂记》)。东坡的做法当然是正确的。 清·王燕昌说：“不须望、闻、切，但一诊脉，即能悉其病者，欺人语尔。”(《王氏医存》)周亮工则说得更狠：“不告医者以得病之由，令其暗中摸索，取死之道也”(《书影》)。“取死之道”一语说得难听些，但确实有道理，不妨称之为愚昧。 六、未诊先问，四诊合参 那么，什么样的诊察方法才是最好、最恰当的呢?作者看法，未诊先问，四诊合参。前一句话讲问诊的重要性，后一句话强调四诊合参。 《素问》：“临病人问所便”，“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”强调的是“临病人问所便”，否则“卒持寸口，何病能中?”。 孙思邈说：“未诊先问，最为有准。”据记载，“孙思邈，唐季之真人，其治人疾病，必详问至数十语，必得其情而后已。何后人反之，以三部难形之脉，决人无穷之病。”(《友渔斋医话》) 京城四大名医之一萧龙友说：“惟问乃能关于病人，故余诊病，问最留意。反复询究，每能使病者尽吐其情。” 王仲奇，沪上名医，与丁甘仁并称“丁、王”，临证首重望诊，悉心倾听患者诉病，从不单以切脉述病，故意神其医技。“病者之爱恶苦乐，即病情虚实寒热之征。 医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。” 这么些顶尖级的名医，都在强调问诊的重要性，“未诊先问，最为有准”，“问最留意，反复询究”，“望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”反对单以切脉论病，直可以说“英雄所见略同”。那些动辄以脉诊病的医家难道比孙思邈、萧龙友辈还高明? 所以徐灵胎说脉诊“是必以望闻问三者合而参观之，亦百不失一矣”。 清·齐秉慧说：“凡患病者，必先将病之始末细说与医，以脉证病，了然无疑，则药无不效也。今多有自隐病因，以脉困医，令其猜病，偶合则称为神手，不合则薄为庸才，不服其药，是以明医反不见信，良可慨也。彼不知古人治病，未有外望、闻、问三法，而独以切脉神其治者。” 齐氏所言“未有外望、闻、问三法，而独以切脉神其治者”，与徐灵胎所说诊脉“必以望闻问三者合而参观之，亦百不失一矣”，如出一辙，强调的是四诊合参。 总之，脉可凭而不可恃。我们要反对两种倾向，既不能轻视脉诊，以为有现代器械检查手段而置脉诊于不顾，也不要人为夸大脉诊作用，单纯以脉断病。在医家不要自炫其技，欺世盗名；在病人不要以脉困医，自欺欺人。重点在于防止以脉断病，以脉困医的倾向，这就是本文结论。 |
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