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痰饮学说是中医学的重要组成部分，在浩瀚的医籍中有不少记载。临床各科许多疾病都有痰饮的证候表现。近年来各地在对常见病、多发病的研究过程中，也将痰饮作为一个症状或一种病因进行探讨，并取得了一定的进展。本文拟从痰饮学说的起源、发展及痰饮病的辨证论治，谈谈体会。 痰饮学说肇始于《内经》。该书中虽无“痰饮”一词，但有“水饮”和“积饮”的记载，实际上是指痰饮。后汉张仲景在《内经》理论的基础上首创“痰饮”病名。所著《金匮要略》一书专立“痰饮咳嗽病脉证并治篇”，原文共四十一条，分痰饮、溢饮、悬饮、支饮四大类，治有四大法、十九方，其中以苓桂术甘汤作为治疗痰饮的代表方剂，为痰饮学说奠定了基础。据考，唐以前的“痰”字，作“淡”字解释。如《脉经》《千金翼方》等书将“痰饮”作“淡饮”。唐慧琳所著的《一切经音义》说：“淡饮，谓胸上液也。”按古义“淡”字与“澹”通，系水饮动摇之意。《说文》谓：“澹，水摇也。”这与仲景所论之痰饮的含义是一致的，但与后世医家所论的痰证则有区别。诚如《杂病广要》中提到：“古方详于饮而略于痰，后世详于痰而略于饮。”在中医文献里，不仅痰与饮有所区别，而且有广义和狭义的区别。狭义的痰饮，一般是指聚于胃，关于肺，以喘唾、呕吐之清稀浊沫，或患者自觉喉间、胸膈等处阻塞，如有物状，以及肠间沥沥有声等；广义的痰饮，是指人体脏腑失调，经络、营卫气机不利，三焦水火之道路不得畅通，以致人身津液一小部分停滞于任何部位，被阳气煎熬而成稠浊黏液而言，故医籍中有湿痰、食痰、燥痰、郁痰、老痰、热痰、风痰、寒痰、虚痰、气痰、惊痰、痰核、巴骨流痰等名称。 在隋唐以前，痰与饮无明显的区别，直至宋代杨仁斋《仁斋直指方》乃将痰与饮分而为二。从此以后，一般医家多宗其说，认为稠浊者为痰，清稀者为饮；一为火燥，一为寒湿。故云“痰之与饮，其由自别，其状亦殊，痰质稠黏，饮为清水”和“阳盛阴虚则水液煎熬而成痰，阴盛阳虚则水津聚而为饮”等说。隋唐以来，对痰饮病的认识较前人有了发展。《巢氏病源》《千金方》《外台秘要》等书，对痰饮的病因病理及辨证治疗都有了新的认识。例如《诸病源候论》说：“痰病者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”又说：“痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛，故云膈痰，风厥头痛。”并立治疗痰饮头痛方八首。《千金方》载有陷胸汤治“淡饮”在心下，筑筑而悸，短气而恐；半夏汤治痰饮辟气吞酸，并忌海藻、肉、冷水、血类等食物。 宋元时代，随着中医学的发展，痰饮学说也相应得到了进一步发展。《圣济总录》提出：“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端，善疗此者，要以宣通气脉为先。”脉道闭塞，津液不通是形成痰饮的主要原因。陈无择在《三因极一病证方论》又做了阐发。他说：“内有七情汩乱，脏气不行，郁而生涎。外有六淫侵冒，玄府不通，当汗不汗，蓄而为饮。或饮食过伤，嗜欲无度，运动失宜，津液不行，聚为痰饮。”这些认识为痰饮学说的发展开辟了新途径。元人王隐君对“顽痰怪症”更有研究。他说：“痰证古今未详，方书虽有五痰诸饮之异，而莫知其为病之源。内外为病百般，皆痰所致。”史载之还认为，世人疾病其所以残伤性命，无甚于痰涎，云：“世知医者，乃有见之而不能见识，或有识知而不能治。此不幸之人，其残伤夭横者，不可胜数。”主张：“善为医者，临事制宜，临机应变，审当轻重，涎多者吐之，涎少者下之。”王、史二氏对痰的危害都有深刻的认识，而史之治痰较为全面。在同一时代的刘、张、李、朱四大家，对痰饮的认识也各有见解。如张子和治痰常用吐下两法，取“在上者，因而越之；在下者，引而竭之”之义。朱丹溪认为治痰应根据痰在人体的不同部位和痰的性质而定。他说：“脾虚者，宜补脾气，清中气，运痰降下，二陈汤加白术之类，并用升麻提起。痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可导达；痰在四肢，非竹沥不能开。痰结核在咽喉中，燥不能出入，用化痰药，加寒咸软坚之味。风痰病，必用风痰药。”朱氏在前人的基础上，对痰病的辨证治疗又进了一步，较王隐君用滚痰丸通治一切痰病的学术思想，有了进一步的发展。后来王节斋沿仲景治气虚有痰用肾气丸，补而逐之的理论，提出“痰之本，水也，源于肾”，故有“肾为生痰之本，肺为贮痰之器”的说法。 明清时代，对痰饮病的生成及其治疗的认识，日趋系统完善。如明人张景岳认为：“痰有虚实，不可不辨。善治痰者，唯能使之不生，方是补天之手。”辨证侧重顾本，以杜绝生痰之源，因而从症状治疗进入了病因的预防治疗，这是前人所不及的。清人喻嘉言对痰病的认识、诊断、治疗更为全面。他说：“若五经不并行，一有瘀蓄，即为江河迥薄之处，秽浊丛积，水道是隘，自所不免。”他还批评那些见痰治痰，不分寒热虚实，一律以辛燥之剂者，是愚医妄用。在总结经验的基础上，提出了实脾、燥湿、降火、行气为治痰常法。同时，制定了治痰的吐禁十二则、药禁十则、律三条，以开后学之聋聩，为临床治疗各科痰病积累了丰富经验。清代温病学家叶、薛、吴、王和俞根初等对湿痰、热痰、燥痰更有新的认识，特别是对湿热逗留气分郁而生痰以及痰热浊邪内蒙包络清窍而出现的谵语、烦乱、神昏等症有了新的发展，习用分消上下（宣上、开泄、淡渗）、清热涤痰、开窍辟秽之法，从而取得较好的疗效。 就目前的情况来看，在痰饮病防治方面的研究，大都是局限在对狭义“痰”的方面，而对广义的痰饮病研究较少。事实上，痰饮病在中医学涉及面很广。因此，痰饮学说是一个值得研究的题目。 痰饮为水液停聚而成。人体在正常生理情况下，水液的输布排泄，责在肺、脾、肾三脏气化运行不失常度。 以肺主气而通调水道，下输膀胱；脾为胃行其津液，以灌溉于全身内外；肾为水脏，主蒸腾化气，司开阖行水。所以《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见水液运行与脾、肺、肾有密切的关系，水谷精微之“精专者入于脉中而为营气，其以剽悍者行于脉外而为卫气”。营卫和调，上输下注，内营脏腑，外则充肤热肉，濡润筋骨。其浊液废水被气机推荡，随汗、尿排除，故无水液潴留、痰饮停聚之患。 痰饮的生成，首先责在正气不足，脏腑功能失调。其中肺胃脾肾四者最关重要，若一处失调，则相互影响，导致水液停滞。四者之中，又以脾气为主。如果脾气的运化失司，不能尽散水津上归于肺，以敷布全身内外，濡养百脉，则肺气不能正常下降，三焦之决渎迟缓，气亦不能下交于肾，肾气不能照常泌清别浊，以尽涤其水。残留水液，停滞中焦，泛溢表里，即可积液为饮，煎熬成痰。兼之感伤风燥、寒凝、暑烁、湿滞，以及玄府不通，当汗不汗；或饮食过伤，嗜欲无度，起居失宜；或冒雨贪凉，汗出涉水；或所求不遂，情志抑郁，暴怒气逆等，影响气机出入，致使津液潴留，凝聚于所虚之处，内伏于脏腑经络隐僻空隙之间，溢于肌腠筋骨、皮里膜外，上逆于头脑颠顶，下注足胫，无处不到，日积月累，遂为顽痰怪症。正如《仁斋直指方》说：“气结则生痰，痰盛则气愈结。”《医碥》说：“痰本吾身之津液，随气运行，气若和平，津液流布，百骸受其润泽，何致成痰为病。苟气失其清肃而过于热，则津液受火煎熬，转为稠浊；或气失其温和而过于寒，则津液因寒积滞，渐至凝结，斯成痰矣。”这里说明气滞、气虚和寒热失常都是形成痰饮的重要原因。古人认为痰与饮同源异名，即饮为痰之始，痰为饮之变。实则二者之间，既有相同的一面，亦有不同的一面。皆因气机不利，决渎停滞，水液积结而成。饮的产生主要是由脾虚而涉及肾，其质清稀，多停积于胃肠，上射于肺，旁及胸胁，外溢于肌腠。痰之生成，则由脾虚生湿，与风、寒、火邪相结而成，责在五脏之伤。痰质稠浊，其性来去无定、聚散无常，遍及于全身内外，为病多端，怪症百出。 总之，痰饮的产生，外因暑湿寒热，内因饮食劳欲，或七情所伤，以致脾肾肺胃等脏腑的健运失司，三焦气机不利，或气血营卫运行不畅，而水谷精微不得输布周身，故津液停积，变生痰饮。 痰饮病的临床表现比较复杂，因痰随气行，无处不到，故有“百病中多有兼痰者”“痰生百病”“怪病多痰”“顽痰怪症”等说。虽然如此，但也有它的特点。结合个人临床点滴体会，认为痰饮涉及范围虽广，总不外经络与脏腑两大类。症状虽多，归纳起来有以下特点： ①面色鲜明或萎黄，目胞暗黑，皮下有绵软包块，素盛今瘦，或素瘦今肥，其形如肿，小便自利，脉多弦滑。 ②头重晕痛或掣痛，休作无时，走窜不定，肢体麻痹冷痛，咽中如有炙脔，喘咳呕吐，心下痞冷，胁肋胀痛。 ③心悸失眠，恐惧畏人，癫狂痴呆，甚则骂詈不识人，昏厥瘫痪。 ④病程日久，诊断难明，服他药无效，病久不愈，而形体不显大衰。以上表现（不是完全具备），多属痰饮。 本病总的治疗原则，应以理气祛痰、调中涤饮为主，使气机通利条达，水津敷布，痰散饮消。由于该病往往兼杂其他病因或与其他疾病彼此影响，互为因果，故在治疗中，常将祛痰逐饮法与其他治法同用，如燥湿利痰、清热化痰、祛风化痰、开窍涤痰、理气泄痰、攻坚导痰、温阳豁痰、泻下逐痰、健脾消痰、豁痰蠲饮等。下面分述痰饮病的临床表现及治疗。  （1）经络痰饮系指痰（饮）随气行，循经注络，流滞肢体者。 ①痰在肌腠：遍身皮下可触及大小不等的结节或绵软包块，不红不肿，不痒不痛，亦不化脓，甚则肌肤顽麻，经久不消，宜利气散结，可用二陈汤加白芥子、莱菔子、甲珠之类。 若皮下结块红肿灼热或疼痛，面生结疮，属气结痰滞、郁而化热之象，宜祛风化痰，仍以二陈汤加黄连，重用僵蚕（即化坚二陈汤），或用化痰丸。 若日久不消，多肝脾气血亏虚，不能推荡经络痰核消散，又当补养气血，佑以祛痰，可用归芍六君子汤加白芥子、鹿角霜。 ②留滞肢体：痰随经络流滞肢体，初起局部顽麻冷痛，渐则痛不可忍，或腰膝、或腿胯不能转侧屈伸，重着不移。虽大剂温经散寒之品内服外用，其痛仍不解者，系湿痰留滞肢体之征，久则酿成阴疽附骨。治宜温燥寒湿、祛风化痰，可用玉真散淡酒送服。 ③上逆头脑：痰涎上逆头脑，可出现头目眩晕、偏正头痛、口眼歪斜、头发脱落等症。 若胆胃郁热生痰，随经上逆，干涉清阳，症见头目眩晕、口苦耳鸣、虚烦不眠、惊悸多梦、舌质尖红、苔白或微黄、脉弦滑者，治宜清气化痰，可用导痰汤加竹茹、黄芩。若头眩足软，语言謇涩，再加菖蒲、麦冬、黄连。 若风痰上冲头脑，偏头疼痛或引一侧颜面皆疼，或口眼蠕动，反复发作，日久不愈者，可用玉真散加僵蚕、蝉蜕、蒺藜子祛风豁痰。 若寒痰上攻，头脑冷痛，虽炎夏亦喜重棉包裹，喜温而恶寒，痛剧时，常欲敲打为快。治宜散寒祛痰，可用青州白丸子。 若风痰上逆，阻闭经隧，致气血不能营贯于皮毛而脱发者，其症或皮胀痛，或头皮麻木作痒，或伴耳鸣眩晕，或仅头发脱落，余无所苦，更无血虚、血瘀征象者，可从风痰论治，方用加减化痰汤以祛风化痰，通络养血。 ④蕴结胸胁：胸胁之痰饮，有结在胸胁，有旁积季肋，有潴留胁下，有阻滞乳房，须针对痰涎留滞部位，以及所见证脉分别治疗。 结胸：面赤身热，头晕恶热，渴欲饮凉，饮不解渴，心下痞结，按之痛，得水则呕，小便短赤，脉洪滑者，为小结胸，是水饮郁结成热之象，宜苦辛通降，用小陷胸汤加枳实。若心下至少腹硬满而痛，手不可近者，为水热互结之大结胸证，宜泄热逐水，用大陷胸丸。 痃癖：痰饮结于季胁，以致季胁左右一筋突起，如指如臂，疼痛不已，按之有水声，方书称为痃癖，为饮与气结所致，可用阿魏丸开郁行气，消痰散结。 悬饮：若咳唾涎沫，咳引胸胁痛，或寒热如疟状，脉弦滑，为悬饮滞络之轻证。治当行气通络，降逆祛饮，用香附旋覆花汤。若胁下痛，咳则牵引剧痛，外无寒热证，脉沉滑，苔白滑者，为痰饮阻滞气机，用二陈汤加白芥子、青皮。若胁痛日久不已，兼见心下痞硬满，甚至疼痛剧烈，干呕短气，汗出不恶寒，为悬饮重证，可用控涎丹峻猛逐饮，使伏留于胁下之饮邪一扫尽除。 乳痰：妇女乳房生肿块，表面光滑，不觉痛痒，不与皮肤粘连，肤色不变，久不溃脓，逐渐长大，日久不消，有称为乳疬或乳癖。虽名称不一，但症状大同小异。总为肝郁脾虚，气滞痰结所致。治宜调肝理脾，祛痰散结。可用消乳核丸加茯苓、陈皮、山栀仁、桔梗、瓜壳、穿山甲之类，亦可用坠痰丸。 ⑤深伏筋骨 痰涎内注筋骨：多由感受寒、湿之邪，阻闭肌腠、经络，津液停聚为饮为痰，不得外散下行，随经内注筋骨，故临床上有湿痰、寒痰之别。 湿痰：腰酸重，腿足软弱无力，逐渐漫肿，皮色不变，甚则游走肿痛。此湿痰内注筋骨，仍可用玉真散加防己、木瓜、灵仙根之类，祛湿豁痰。若下肢局部麻木冷痛，日久不已，亦不化脓，则属湿痰流注筋骨，将成附骨疽之象，治须温经通阳、祛痰散结，可用阳和汤。 寒痰：肾阳不足，外寒直中筋骨，使肾气不行，津液停聚成痰，关节冷痛肿大，腿胫肌肉消瘦，为寒痰深伏关节，治以散寒祛痰，可用二生汤加麻黄。兼见下肢厥冷，皮色黯黑，属寒痰凝滞，气血瘀阻，再加川乌、桂枝、南星，通阳活血，消痰散寒。若腰脊坠胀，重着如复物，冷痛遇寒则甚，宜温经暖肾，散寒祛痰，用煨肾散。 （2）脏腑痰饮 脾胃津液停滞，因病生痰，因痰致病，累及其他脏腑者。 ①痰饮壅肺：有因气、湿、寒、热之不同，须分别讨论。 气痰：自觉咽中有物阻塞，咽不下吐不出，偶有痰涎咯出，苔白滑，脉浮缓。此为气郁痰结，俗称“梅核气”。治宜开郁散结，行气豁痰，可用半夏厚朴汤加减。 湿痰：由于胃浊脾湿生痰，上逆犯肺，以致肺失清肃，发为咳嗽痰多、苔白脉缓者，治宜利气调中祛痰，以二陈汤为主随证加减。若因中下二焦气虚，痰涎上壅，肺失宣降，肾失摄纳，发为咳喘者，又宜补益肺肾，用人参胡桃肉汤。若胸中痞满，咳呕痰多无热证者，则宜和胃逐痰，用皂荚丸。若喘咳气逆不得平卧，痰涎涌出者，可用泻肺和胃之葶苈大枣泻肺汤。若咳喘日久不已，脉虚涩，为肺肾精气不足，宜金水六君煎加减。 寒饮：由于脾阳不足，不能输布水津，以致水停心下，再感外寒，成为外感发动内饮。症见咳逆倚息不得卧，其形如肿，干呕，发热而喘，吐稀涎，胸满，苔白滑，脉浮紧。当解表蠲饮，宜小青龙汤。若无外寒，仅系脾胃阳虚，寒饮停聚胃中，胃气上逆，咳嗽呕吐痰涎，胸痞。治当降逆涤饮，宜小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁。若胸腹满胀，呕吐气逆，咳喘吐痰涎，苔白，脉弦缓者，此属中虚肝胃气逆，可用和胃祛痰，调肝降逆之苏子降气汤。 热饮：肺胃气郁，痰热互结。症见口苦咽干，痰稠，苔黄腻，音哑。此为暑热刑金，即叶天士所谓“金实则无声”，宜清肺化痰，用二母散加大力、桔梗。若喘咳息促，吐稀涎，音哑，苔白黄、津液满布，脉洪数，以右脉为甚，此为热饮，宜清热涤饮、利气平喘，用麻杏石甘汤。 ②痰饮滞脾：有伤脾阳、伤脾阴、肝脾两伤之不同，须分别论治。 伤脾阳：背冷如掌大，胸中痞闷，形寒短气，眩冒，咳唾涎沫，面色黯黑，苔白滑，脉偏弦。此脾阳伤损，寒饮停聚心下。治以温中降逆，用苓桂术甘汤加半夏、生姜。 伤脾阴：咳吐稠黏黄痰，大便秘结或稀涎，口燥舌干苔少，脉虚数。此乃脾阴不足，痰热中阻，治宜调中祛痰，用麦门冬汤。 肝脾两伤：咳嗽痰多，四肢困倦，气短懒言，多梦难眠，胸胁不舒，苔白，脉弦缓。此脾虚痰滞，血虚肝郁。宜理脾祛痰，调肝养血，方用归芍六君子汤。 ③寒饮伤肾：有中虚及肾与肾虚积饮两类。 头目眩晕，心悸怯冷，手足厥逆，吐泻痰涎，日久不愈，脉沉滑者，为中虚及肾，水停成饮，宜温肾祛痰之三生饮。 若腰脊酸痛，畏寒足冷，小腹拘急，小便不利，舌质淡，脉沉迟者，乃肾气虚，不能化气行水，水聚为饮，宜温肾化气之金匮肾气丸。 ④痰饮扰心：有心阳不足，有气郁痰结，有痰热蒙闭。 心阳不足：胸中痞满，痹痛短气，不得卧，甚则胸痛彻背。此心中阳虚，痰饮上逆，阻痹气血。治当辛温通阳，祛痰蠲饮，用瓜蒌薤白半夏汤加桂枝、茯苓、陈皮。 若面色白，头眩心悸，手足厥冷，脉弦滑。此中阳虚弱，寒饮凌心，治宜通阳涤饮，用茯苓甘草汤加白术、半夏。 气郁痰结：表现情绪苦闷，神志呆钝，语无伦次，哭笑无常，秽洁不分。此由情志不遂，气郁日久，津液郁滞成痰，痰涎上逆心包。先用三圣散或巴矾丸涌吐痰涎；继用半夏茯苓汤加厚朴、杏仁、菖蒲，和中利气，开窍化痰，以驱余邪；或用导痰汤加白附子、僵蚕、黄连等。此法用于治疗“病毒性脑炎”，取得了良好效果。 痰热蒙闭：常见烦躁易怒，骂詈号叫，不避亲疏，不食不饥，弃衣裸体，逾垣上屋，不一而足，此为痰热上攻心包，心神不宁。初起先服瓜蒂散涌吐胸中之痰。若大便秘结，面目俱赤，彻夜不眠，或呕吐痰涎，此热邪壅滞，煎熬津液，结为老痰、顽痰，则宜峻猛逐痰，可服礞石滚痰丸以竹沥汤送下。 若突然昏倒，四肢抽搐，面色苍白，牙关紧闭，口流涎沫，怪声怪叫，少顷醒如平人，屡发无常，此为痫证之属痰者，可用定痫丸加马宝以开窍豁痰。 若发热昏愦，谵语烦乱，或呕吐痰涎苦水，苔黄厚而腻，脉滑数，此为湿热郁结成痰，上蒙清窍，阻蔽心阳，宜清热涤痰，避秽开窍，可用菖蒲郁金汤。 若小儿卒然昏厥，惊叫抽搐，满口痰涎，喉间常闻痰声辘辘，多系小儿肝阴不足，偶感外邪，复遇惊吓，扰动肝阳，化火生风，风痰上蒙心神，治须清热化痰，通窍息风。可用清热化痰汤加入僵蚕、钩藤之类。 ⑤痰涎流滞胃肠：有在胃在肠、偏寒夹热之异。 胸膈满闷，呕吐痰涎，甚至食入即吐，此胃阳不足，饮停胃中，随气上逆胸膈。宜温胃散饮，可用小半夏汤为主。随饮之高下、寒热虚实之多少而随证加减。 如似呕不呕，似喘不喘，似哕不哕，胸中愦愦无奈者，为饮停胃之上脘，将生姜捣汁，冲入小半夏汤内。如干呕吐逆吐涎沫，此中寒之象，干姜易生姜，以温胃散寒。 若因恶阻而呕吐涎沫不止，再加人参益气补虚。如干呕噫气，去生姜，加橘皮以行气降逆。 呕吐涎沫而喘满者，此寒饮聚胃关肺，加茯苓导饮下行。如兼彻夜难眠者，去生姜，加秫米，燥湿涤饮。 如兼头痛干呕吐涎沫，此中阳虚寒，寒饮上冲颠脑，则加党参、吴萸、大枣之类。 若反胃呕吐涎沫者，则去生姜，加党参、蜂蜜。 若胃阳虚寒，饮食积滞不消，则加茯苓、丁香。如舌赤心烦，呕吐不止，此胃中湿热生痰，胃气上逆之象，则去生姜，加竹茹、黄连、枳实。 如胸满闷，欲吐不吐，呼吸阻隘，此必痰食积结于胃之上脘，当用涌吐之法，宜瓜蒂散之类。 如咳喘腹满，大便闭结，腹痛，此痰食积结胃肠之实热证。宜疏导胃肠，荡涤痰食，用厚朴大黄汤。 若腹满，口舌干燥，肠中辘辘有声，大便闭结，有时溏泻涎沫，此肠中痰热积结，治宜祛逐热饮，用己椒苈黄丸。 总之，痰饮导致的疾病十分广泛，临床表现特别复杂，因痰之与饮，俱有寒热之分，亦有虚实之别，但痰病热多而寒少，饮病寒多而热少。只须掌握其特点，从症状表现寻求起因，追溯其演变过程，辨别其虚中之实，实中之虚，分析其兼夹证候，熟悉其各种祛痰涤饮之法，针对病性、病位，随证遣方用药，虽不能尽愈痰病，庶不至草菅人命。但有一点值得注意，凡过于滋腻、收涩、酸敛、凝滞之品，均须慎用，恐用之不当，痰饮留恋不去，反增他患。 附 痰饮证治思维导图
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