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消渴小便利淋病脉证并治第十三 脉证九条方六首 【本篇提示】此篇论述了消渴、小便不利和淋病三种病的脉象、症候及治法。 消渴病，是指多饮、多食、多尿和形体消瘦为主要临床特征的疾病；小便不利，即小便量少或排尿困难，一般无痛感，是出现多种疾病过程中的一个证状；淋病，即以解小便时前阴淋漓涩痛为临床特征的疾病。三者大都涉及到口渴和小便的症状，主要病变在肾与膀胱，所出方治又可相互通用，故合为一篇论述。 一、【原文】厥阴之为病，消渴①，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。 【注释】 ①消渴：指渴饮无度。 【白话解】厥阴病所表现的症状：是口渴想喝水，或渴饮无度，气逆向上冲心，心中有疼痛发热感，有饥饿感而又不想吃，吃下之后，就要吐出蛔虫，如果用下法治疗，就会引起腹泻不止。 【本条分析】本条是指出厥阴消渴的证因。凡是邪热入厥阴经，会出现消渴，气向上冲心，心窝部有疼痛灼热的感觉，有饥饿感，但又不能进食，进食就会吐蛔虫。这是因肝木心火烁伤阴津所致，一般不宜用下法治疗，如果用了下法，那么胃气再次受伤，邪热就向下注，而出现下利不止。 这种消渴，与杂病消渴有些不同，因为这是多见于外感热病过程中的一种证候。所以古人也认为是属于厥阴范围的消渴病。 二、【原文】寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚①一作紧，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。 【注释】 ①大坚：指大便坚 【白话解】寸口的脉浮而迟，浮是属虚证，迟是属劳证，虚是卫气不充足的现象，劳是营气衰竭的现象。 趺阳脉是足阳明的脉，如果浮而且数，脉浮是热（胃）气盛，数是胃热，就容易消化谷食，热气盛则小便数，小便数则大便就要坚硬，小便数与大便坚的症状同时出现，就是消渴病。 【本条分析】本条是指出消渴的症状和成因。脉浮而无力为虚，乃阳虚气浮所致；迟是营阴不足的表现；浮而无力，按之兼迟，即为虚劳之征，故主营为俱虚，也就是气血并虚。 趺阳脉候胃，浮而数为胃热气盛。《素问·阴阳别论》说：“二阳结谓之消”，二阳指手足阳明，两者多从燥化。并起来看，可以知道是因虚和内热而成消渴，也就是说气血并虚，胃火独盛是消渴证形成的原因。因此在证状上也就因胃火盛而出现消谷大便坚结和小便数多；小便越多，大便就越坚，饮水很多而口渴不止，这些都是消渴的主证。此即后世所谓的中消证。 三、【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气圆主之。方见虚劳篇中。 【白话解】男子患了消渴病，小便反而增多，饮水一斗，小便也一斗，可用肾气丸治疗。 【本条分析】本条是指出甚亏消渴的证治。上消和中消，大多属热，惟下消寒热皆有，因为肾为水火之脏，內寓真阳真阴，所以肾阴虚和肾阳虚或肾阴阳两虚均可导致本病。本条所论是属于肾阳虚而致的下消证。因肾阳衰微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水。故“饮一斗，小便一斗”，所以治法上应该温补肾阳，同时滋养肾阴，采用肾气丸。 肾气丸方 组成：干地黄128克、薯蓣64克、山茱萸64克、茯苓48克、泽泻48克、丹皮48克、桂枝、附子(炮)各16克 用法：上八味，为末，炼蜜和丸，如梧桐子大。每服15丸，用酒送下，加至20丸，一日三次。 四、【原文】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。方见痰饮篇中。 【白话解】病人脉象浮，小便不利，有轻微的发热，而且极度口渴，应该利小便和发汗，用五苓散治疗。 【本条分析】本条是指出水与热结，小便不利的证治。脉浮、微热为病在表，水与热结，膀胱气化受阻，故小便不利，内有停水津液不布，故口渴。用五苓散的目的，在于从表里分消其水，水去则热无所据，消渴自止。 五、【原文】渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。 【白话解】口渴而想要喝水，但饮水后又吐出的名叫水逆证，用五苓散治疗。 【本条分析】本条也是指出水与热结，小便不利的证治。本条病理情况是胃中停水，水入不能消化，因而上逆而吐，所以用五苓散去其停水。口渴而想饮水，但水进入以后又作吐的（呕吐之因由于水），所以称为“水逆”。这是因为热渴饮水，热已销而水不行，逆则成呕，乃是消渴的变证，虽列为消渴，而实为水病之类。因此在治法上也宜去其停水，仍可用五苓散。 【注】以上两条虽均由停水所引起，但在病理情况上略有不同。前者是因表邪未解，热不得泄，引起膀胱气化失职，以致口渴饮水，小便不利。后者是先因膀胱气化失职，水停于胃，津不上输而渴，饮则拒而不纳，故水入即吐。两者在病机上虽有不同，但停水则一，故皆用五苓散利小便以泄水，水去则渴与呕吐自愈。 六、【原文】渴欲饮水不止者，文蛤散主之。 【白话解】口渴而饮水不停的，用文蛤（花蚬子）散治疗。 【本条分析】本条是指出渴饮不止的证治。热渴饮水，水入而不能消解其热，往往反而渴不止，根据尤在泾的说法是“水反为热消，故渴不止”。宜用文蛤散之咸寒，除热润下，用来挫其炎热之势，根除其渴。 文蛤散方 组成：文蛤（花蚬子）五两 用法：以上一味药，捣为散剂，用开水五合，调和服用方寸匕。 【注】《医宗金鉴》：渴欲饮水，水入则吐，小便不利者，五苓散证也。渴欲饮水。水入则消，口干舌燥者，白虎加人参汤证也。渴欲饮水而不吐水，非水邪盛也。不口干舌燥，非热邪盛也，惟引饮不止，故以文蛤一味，不寒不温，不清不利，专意于生津止渴也。 七、【原文】淋之为病，小便如粟状①，小腹弦急②，痛引脐中。 【注释】 ①小便如粟[sù]谷子）状：指小便排除粟状之物。 ②弦急：即拘急。 【白话解】淋病患者，小便不通畅，解出象粟状样东西，小腹拘紧而急，疼痛牵引到脐中。 【本条分析】本条是指出肾虚膀胱有热之石淋的症状。淋病以小便淋漓不爽，尿道疼痛为主证，有五淋之分（石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋）。本条小便如粟状，多指石淋而言。由于膀胱为火热燔灼，尿液为热所灼，结成固体物质（砂石），梗阻于输尿管中，所以，排尿不畅并产生疼痛，牵引小腹拘急痛甚。 八、【原文】趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。 【白话解】趺阳部位的脉数，是胃中有邪热，就大量的消耗水谷，表现为消谷善饥，所以不断进食，因而引起大便坚硬，小便次数增多（频数）。 【本条分析】本条是指出中消证。趺阳（指胃脉）脉数，这是胃里有热，症状是消谷引饮，大便坚结，小便数，这实际上就是消谷善饥的中消证。由于胃热津液干，所以大便坚。尤在泾说“大便坚则水液独走前阴，故小便数”，因此说这是中消病。 九、【原文】淋家不可发汗，发汗则必便血①。 【注释】 ①便血：这里指尿血。 【白话解】素患淋病的人，不可用发汗法，若误用汗法，就一定会出现尿血的症状。 【本条分析】本条是指出淋家禁发汗。淋病患者多因肾虚膀胱蓄热，阴液常不足，即使有恶寒发热的外感证候，也不可轻易发汗，如用辛温的发汗药，多劫伤营分，迫血妄行，引起尿血。 【注】本篇论述淋病仅以上两条，既叙证简略，又无治方，可能有脱漏，必须互参小便不利条文及后世医家对淋病的论述，方能获得较为全面的认识。 十、【原文】小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦圆主之。 【白话解】小便不通利的，是体内有水饮停留，病人苦于口渴，用栝蒌瞿麦丸治疗。 【本条分析】本条是指出上燥下寒，小便不利的证治。肾主水而司气化，若下焦阳气衰微，不能蒸化水气，使上焦转为燥热之证，故其人苦渴，阳虚不化，水滞不行，故小便不利，可能腰以下有水肿现象。治以助阳利水，生津止渴，方用瓜蒌瞿麦丸。方后说：“腹中温为知”，应知下焦寒盛，炮附子一味，应为方中主药。 栝蒌瞿麦丸方 组成：栝蒌根二两茯苓 薯蓣各三两 附子一枚(炮) 瞿麦一两 用法：以上五味药，共研细末，炼蜜作成丸如梧子大小，每次饮用三丸，一日三次。如果没有效果，药量增到七、八丸，以小便通利，肚中温暖为原则。 十一、【原文】小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。 【白话解】小便不通利，可以根据病情，选用蒲灰散治疗，亦可用滑石白鱼散或茯苓戎盐汤治疗。 【本条分析】本条是指出原因不同而小便不利的三种治法。小便不利可见于多种疾病，究其原因很多，这里仅言主证，并列三方，至于如何运用，从药测证，可作如下理解。 凡是小便不利而有浮肿腹胀等症状的，用蒲灰散是恰当的。滑石白鱼散中的白鱼（衣鱼）很难弄到，所以并不常用。茯苓戌盐（青盐）汤现已不常用。但考此三方均为因肾与膀胱有热所设，与上条瓜蒌瞿麦丸证下焦阳虚作对比，说明小便不利之证，是既有下焦阳虚，又有肾与膀胱有热所致的疾病。 蒲灰散方 组成：蒲灰七分滑石三分 用法：以上二味药，捣为散剂，每次饮服方寸匕，一日三次。 滑石白鱼散方 组成：滑石二分乱发二分(烧) 白鱼二分(亦名衣鱼、蠹鱼) 用法：以上三味药，捣为散剂，每次用水送服方寸匕，一日三次。 茯苓戎盐汤方 组成：茯苓半斤白术二两 戎盐弹丸大一枚 用法：以上三味药，先将茯苓、白术煎成药液，再将戎盐放入融化煎开，分三次温服。 十二、【原文】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方见暍病篇中。 【白话解】口渴想喝水，口干舌燥的，用白虎加人参汤治疗。方见中暍篇中 【本条分析】本条是指出肺胃热盛消渴的证治。肺胃热盛而伤及津液，出现渴欲饮水，口干舌燥的症状，恰似后世所说的“上消”证。凡是肺胃热盛、津气两伤的口渴想喝水，又口干舌燥的，不论是上消或是中消，均可用白虎加人参汤治疗。 十三、【原文】脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 【白话解】脉浮，发热，口渴想喝水，如果小便不通利的，用猪苓汤治疗。 【本条分析】本条是指出水热伤阴消渴的证治。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结，郁热伤阴之候。与第四条表热挟水消渴不同。前者用五苓散从表里分消其水，不同用猪苓汤清热滋阴以利水。 猪苓汤方 组成：猪苓(去皮) 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两 用法：以上五味药，用水四升，先煮猪苓、茯苓、滑石、泽泻四味药，取二升，去药渣，加入阿胶烊化，每次温服七合，一日三次。 【本篇小结】本篇论述了消渴、小便不利和淋病三种病，其共同点是在症状上均可出现排尿异常，故合为一篇。 热盛伤津（上消、中消）——渴欲饮水，口舌干燥——治宜清热生津止渴（白虎加人参汤） 肾亏消渴（下消）——男子消渴，小便反多，饮一斗，尿一斗——治宜温补肾阳、滋养阴液（肾气丸） 热盛消水——渴欲饮水不止——治宜清热润下（文蛤散） 表热挟水（小便不利）——脉浮，小便不利，微热消渴——及水逆变证（渴欲饮水，水入即吐）——治宜化气行水利小便（五苓散） 水热伤阴（小便不利）——脉浮发热，渴欲饮水，小便不利——治宜利水滋阴（猪苓汤） 上燥下寒（小便不利）——小便不利，有水气，其人若渴——治宜化气利水润燥（瓜蒌瞿麦丸） 淋家不可发汗，发汗则便血（尿血） |
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