为什么说联合降压治疗首选的是利尿剂？

世界卫生组织上世纪末就推荐降压药物的联合应用首先就是利尿剂。利尿剂和 β受体阻滞剂是六大类降压药中非通过扩张松弛动脉来降低血压的药物。

其余四大类均是主要是通过不同途径扩张或松弛动脉血管，降低心脏射血后的阻力而起到降低血压作用，无论是地平类鈣结抗剂CCB，管紧张素转换酶抑制剂普利类ACEI，血管紧张素受体拮抗剂沙坦类ARB，α受体阻滞剂派唑嗪、特拉唑嗪等。

血压高低主要取决于三个因素：

1.左心室射血指数：它又取决于二个条件

A．左心室舒张末期的充盈量即回到左心室的血容量：在一定范围内充盈量越大，左心室舒张末期回心血量越大，左心室射血量和压力越大，和皮球充气越足弹得越高的道理一样。心率过快和血容量不足都会影响它。

B．心脏收缩力量和收缩时的顺应性（一致性和协调性）：有足够的回心血容量左心室收缩力越强有力，射血量和压力肯定会较大。

2.大动脉的柔顺性：
即左心室射血时血流首先遇到大动脉如主动脉等弹性如何，缓冲力如何都会影响血压高低，尤其是收缩压，所以随年龄增长、高血压病史长短及大动脉粥样硬化程度都会影响到它，这也是老年人收缩压居高不下的原因。

3.外周中小动脉的阻力：
早期大多数取决于中小动脉受交感神经兴奋性增强分泌出过多的肾上腺素和去甲肾上腺素引起中小动脉处于收缩紧张状态，同时也容易激活血管肾张素的释放，中小动脉的阻力会影响到大动脉阻力，同样左心室舒张时在交感神经兴奋作用下中小动脉对血流的回缩力也会增强，舒张压也会升高。这是早期青壮年以舒张压升高为主高血压的主要因素，当然肥胖脂肪对肌肉内中小动脉的挤压也是十分重要的原因。

随着年龄增大，动脉粥样硬化加重，四大类扩血管药物主要仅作用于还未完全硬化的小动脉层面上，因此到了一定程度扩血管药物即使加大剂量或它们之间的联合应用效果也有限，这也是老年人收缩压难下降的原因。除血管紧张素转换酶抑制剂普利类的ACEI还有抑制醛固酮合成减少水和鈉盐的潴留来适当降低血容量。

因此除了应用了血管扩张药物仍不能降压达标我们首先选用小剂量氢氯噻嗪即双克12.5mg，从减少血容量角度来降低左心室舒张末期的回心血量，好比皮球气少打一点跳得就不那么高了。除利尿排钠作用外，可能还有肾外作用机制参与降压，可能是增加胃肠道对Na+的排泄。因此现在许多复合降压烤药中都在鈣结抗剂、沙坦类血管紧张素受体阻滞剂和普利类的降压药中都加上了12.5mg的氢氯噻嗪如复代文、安搏诺等，一般说来12.5mg/天的氢氯噻嗪不会产出低鉀血症，对血糖影响极小，但可能会轻度引起血尿酸升高，尤其是有痛风发作史的患者必须慎用。但有一个弥补方法，另一种扩血管他降压药应选择氯沙坦，因为氯沙坦对远曲肾小管第三段尿酸回吸收有明显抑制作用，因此通过它们的搭配可以防止尿酸升高。利尿剂对心功能差或肥胖的高血压患者更有邦助。

β受体阻滞剂对于交感兴奋强、心率快，有缺血性心脏病心绞痛，心功能差的高血压患者也是联合用药的另一种选择。但有哮喘、心率本身较慢、心脏房室传导阻滞或隐性病态窦房结综合症的患者禁用。β受体阻滞剂更多用于青壮年原发性高血压患者尤其是心室率偏快单纯舒张压升高的患者。

当然病是就治越多，我还是强调从预防的起，一是免得终身服药，二是上了年纪同高血压未控制好其来的靶器官损害或致残致命太不值了。预防高血压还是先从控制食欲、高热量的动植的脂肪，糖类和甜食甜饮料开始，增加运动、减少加班熬夜、放松紧张的情绪、保持良好的心态。尤其是有高血压家族史的年轻人，少吃外买，多吃少油的疏菜不让体重超标，不肥胖这是最好的预防高血压、糖尿病方法。


2019.5.19