 本文转自公众号 普外科 欢迎关注 在各种腹腔镜肝切除术中，解剖性肝切除是一项难度较大的手术，需要较高的技术水平，如适当阻断肝蒂，仔细暴露肝实质切面上的肝静脉。可以利用腹腔镜手术通过背侧入路、腹侧入路等优势，标准化腹腔镜下gissonean入路解剖性肝切除的手术流程。 今天的医学笔记整理自YukihiroOkuda教授等关于背侧肝内Glissonean入路腹腔镜右半肝颅侧解剖性肝切除术的详细步骤。 病人资料 2010年2月至2016年8月，6例患者在Tokyo Metropolitan Cancer and Infectious Diseases Center Komagome Hospital接受了腹腔镜肝切除术。所有患者均为男性，平均年龄70岁(24 ~ 78岁)。6例患者中，结直肠癌转移瘤4例，肝癌(HCC)2例(详细病人信息见表1)。  表1.病人特征 HCC, hepatocellular carcinoma; Lap-S7, laparoscopic anatomic resection of segment 7; Lap-S7/8, laparoscopic anatomic resection of segment 7 and 8; M, male; Meta, metastatic tumor; PR, partial resection; R0, radical resection; S, segment. 手术方式 在6例患者中，4例进行了lapp - s7，2例进行了lapp - s7 /8。6例患者中有2例同时进行了其他部位肝脏的局部切除。  图1.病人体位 将患者置于改良的左侧半卧位，仅上半身向左侧扭转，骨盆和腿保持仰卧位作为腹腔镜右肝切除术的标准体位。除了Lap-S7/8手术中腹侧分离主肝裂外，所有步骤中主外科医生均站在患者右侧。建立气腹，气腹压维持在10mmHg。  图2.Trocar位置 通过解剖右肝、肾上腺周围韧带，分离肝右叶，显露肝右静脉(RHV)与下腔静脉汇合处。必要时切除肝短静脉以避免损伤。肝实质解剖主要用空腔超声吸引器(CUSA)进行。为控制出血，中心静脉压维持在较低水平，必要时采用Pringle法进行肝门阻断。 手术步骤 从背侧通过术中超声定位， G7位于RHV之后。切开S7与尾状叶腔静脉旁部的肝实质同时也是Couinaud's分段法中的S9，寻找G7。夹断G7后，肝脏表面S7缺血区分界线被标记出来。     图3. 从后侧接近S7的Glissonean分支 (A)超声定位S7 (G7)的Glissonean分支位于RHV后侧。白色箭头，下腔静脉韧带;黑色箭头，肝短静脉;*号，下腔静脉。 (B)通过从背侧切开S7和尾状叶旁(S9)的肝实质，分离出G7。白色箭头，RHV根部;黑色箭头，G7;*号，下腔静脉。 (C)夹闭G7，S7为缺血区，分界线被标记出。 沿S6至S7段分界线切开肝实质，在根部夹闭G7。G7被切断后，RHV从背侧切开S7与S9之间的肝实质中暴露出来。同时将S6 和S7间的实质切开，RHV在S7和 S8之间完全显露。然后，从腹侧切开S7与S8交界的实质，即位于肝表面RHV与分界线之间的平面。完成切除后,标本通过扩展脐切口取出。    图4.于切面显露肝右静脉 (A)肝右静脉(RHV)的后侧显露于S7和尾状叶腔静脉旁部（S9）的根部。白色箭头，S7的Glissonean蒂残端;黑色箭头，RHV;*号，下腔静脉。 (B)从腹侧切开位于RHV与肝表面分界线之间的平面的S7与S8交界的肝实质，从根部逐渐剥离RHV。白色箭头，RHV外周;*号，RHV根部。 (C)白色箭头，S7残留的Glissonean分支;黑色箭头，RHV;*号，下腔静脉。 结 果 手术时间中位数为420分钟(范围285 ~ 629分钟)，失血量中位数为200克(范围40 ~ 555克)，术中无输血或中转开刀。病理诊断为肝细胞癌2例，肝转移瘤4例。肿瘤的中位最大直径为39毫米(范围为30至70毫米)。无手术并发症或死亡率。术后平均住院时间7.5天(6 ~ 12天)。 原文刊发于公众号： 普外科 2019-10-14 |
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