 本文转自公众号 肝胆胰外科杂志 欢迎关注 结直肠癌伴同时性肝转移同期腹腔镜 手术与开腹手术的比较 毛瑞波，方冠，李绍堂，蒋飞照 （温州医科大学附属第一医院 结直肠肛门外科，浙江 温州 325000） 结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是我国最常见的癌症之一，也是癌症患者死亡的第五大原因[1]。结直肠癌肝转移（CRC liver metastases，CRLM）是结直肠癌患者主要的死亡原因之一，即使根治性切除肝转移灶，仍有部分患者出现术后局部复发，使其成为结直肠癌诊疗领域的难点之一[2-3]。数据显示，约14%～20%的患者在确诊时伴有同时性肝转移（synchronous CRLM，sCRLM），另外15%～25%的患者为异时性肝转移，其中高达85%～90%的肝转移灶初始无法获得R0切除[4-5]。未接受肝脏手术治疗的CRLM患者中位生存时间约9个月，5年生存率仅4.5%，而肝转移灶彻底切除被认为是唯一可能治愈从而获得长期生存的治疗方法，其中位生存时间可达到43个月，平均５年生存率为38%[4，6]。目前，尽管原发灶和肝转移灶的切除时机存在争议，但与传统的分期手术相比，越来越多的数据表明同期手术也是安全、可行的[7]。随着腹腔镜技术广泛地应用于结直肠和肝脏外科手术，关于同期腹腔镜手术是否安全、可行，以及远期获益如何的疑问也随之产生。然而，目前相关文献数量较少，缺乏随机对照试验结果，尚无法给出明确答案。本研究通过比较sCRLM患者给予同期腹腔镜和同期开腹手术治疗的短期临床指标，初步探讨同期微创手术的可行性、安全性。 01 资料和方法 1.1 一般资料 回顾性收集温州医科大学附属第一医院2011年1月至2018年12月sCRLM患者资料，选取同期腹腔镜手术23例（其中双微创手术10例，腔镜结直肠切除联合开腹肝切除11例，开腹结直肠切除联合腔镜肝切除2例），同期开腹手术22例。所有患者术前均经影像学检查（增强CT、MRI等）确诊，并排除肝外其他位置的远处转移。患者筛选条件：年龄<85岁，体质量指数BMI<30 kg/m2，麻醉风险评分（ASA评分）≤2分，全身状况良好可耐受手术，术前评估结直肠癌原发灶和肝转移灶均可完全切除。排除标准：存在肝外转移，需清扫肝周淋巴结，急性肠梗阻。两组患者在年龄、性别、BMI、ASA等一般情况方面的差异无统计学意义（P> 0.05），具体见表1。 1.2 手术方法 腔镜组：建立15 mmHg气腹，脐孔处做一10 mm切口，放入套管和腹腔镜作为观察孔，另根据手术操作需要调整体位及设置其他操作孔。结直肠手术与肝脏手术的先后顺序根据患者情况决定。肝脏部分，行非解剖性切除，首先使用超声刀游离肝脏韧带，用电凝钩沿肿瘤边缘标记切除范围，然后用超声刀沿标志线切开肝脏实质，遇血管予Hem-o-lok夹闭后离断，直至完整切除病灶及周围1～2 cm范围的组织。小病灶的创面用电凝棒止血，大病灶用针线缝合止血，少数采用了肝门阻断技术，血流阻断时间10～15 min。结直肠部分，根据患者具体病情选择左/右半结肠切除、Miles、Dixon或Hartmann等术式，符合根治性原则，并于适当位置做一小切口取出标本。 开腹组：一般采取仰卧位，根据病灶位置选择正中绕脐切口、左/右侧经腹直肌切口或右侧肋缘下切口，长度15～30 cm不等，逐层进腹。同样地，结直肠手术与肝脏手术的先后根据患者情况决定。开腹肝脏手术与腔镜类似，行非解剖性切除。开腹结直肠手术同样符合根治性原则。最后分层关腹，冲洗创口，间断缝合皮肤。  1.3 观察指标 观察指标包括手术时间，术中出血量，术中输血，术后30 d内的并发症（2级及以上，Clavien-Dindo评分系统）发生率和死亡率，肛门排气时间，进食流质食物时间，腹腔引流管留置时间，术后住院时间，手术切缘等。 1.4 统计学分析 本研究为回顾性临床研究，所有数据均采用SPSS 25软件进行统计学分析，术中、术后指标计量资料采用（ ±s）表示，进行t检验；其他计数资料采用χ2检验；以P< 0.05为统计学检验标准。 02 结果 两组患者均无术后30 d内死亡，原发灶及肝转移灶手术切缘均为阴性。与开腹组相比，腹腔镜组手术时间明显延长（P < 0.05）；而术中出血量、术后肛门排气时间、进食流质食物时间，术后并发症发生率以及腹腔引流管留置时间均无明显差异（P > 0.05），术后住院时间有缩短趋势，但也缺乏统计学意义（P> 0.05），详见表2。两组均出现1例吻合口瘘，腔镜组经抗感染、引流后好转；开腹组予以保守治疗后无好转，后予以肠镜下钛夹夹闭。 03 讨 论 自1991年世界首例腹腔镜肝切除术（laparoscpic liver resection，LLR）报道以来[8]，至今只经历了短短的二十多年时间，而在结直肠癌肝转移（CRLM）患者中的应用更是最近十几年的事。直到2008年召开第一届国际腹腔镜肝切除专家会议时，仅35%的腹腔镜肝癌切除术被应用于CRLM患者中[9]。目前，手术切除仍旧是结直肠癌肝转移灶的一线治疗方法[10]。尽管缺乏1级证据，但现有数据表明在CRLM患者中应用微创肝脏手术的安全性、可行性和获益与开腹手术相似[11]。关于CRLM患者进行腹腔镜肝切除术的指征，2016年发表的经验性指南里有相关描述[9]，包括肿瘤最大径<5 cm，位于肝脏外周节段，以及可以彻底切除的多发病灶。不过在某些情况下，适应证也可适当扩大，比如病灶靠近肝脏外周、带蒂，或者位于肝左外侧叶，即使肿块大于5 cm也可行腔镜手术[12]。对于肝脏偏后/上方的肿块（S1、4a、7、8段），因操作受限，其难度相对增加，需要更长的手术时间，出血量也更大[13]。另外，LLR还存在着术中未能探查到隐匿性病灶，手术切缘无法保证阴性的风险[14]。因此，术前患者的选择和肝转移灶的全面、准确评估显得尤为重要。 传统上，针对结直肠癌肝转移的患者，一般给予分期手术治疗，即先切除原发肿瘤，然后间隔3～6个月，期间给予全身化疗，再行肝转移灶切除。然而，一些患者在间隔期出现肝肿瘤进展，导致失去治愈的机会[15]。相比之下，对于肝转移灶初始可切除的患者，同期手术可避免该问题。一项多中心的国际性研究表明，与分期开腹手术相比，同期开腹手术的并发症发生率、死亡率以及长期结果并无统计学差异[7]。近二十年来，随着腹腔镜在结直肠和肝脏肿瘤手术中的应用和不断发展，使得同期双微创手术在技术上成为可能[16]。同时也出现了混合形式，例如腔镜结直肠切除联合开腹肝切除，以及腔镜肝切除联合开腹结直肠切除等。对于结直肠癌伴同时性肝转移的患者，同期双微创手术因其创口小、术后恢复快的优点，逐渐成为一种吸引人的选择。目前关于同期完全腔镜治疗CRLM患者的报道仍较少，多以个案报道[17-20]、小样本分析[21-23]以及综述[24]的形式零星出现，尚未见随机对照试验报道。2016年Garritano等[25]纳入20篇相关文章，共计150例同期双微创手术患者，其中139例行腹腔镜手术，11例行机器人手术，89%的患者行小范围肝切除术（≤3个肝段的切除），汇总结果显示，术后并发症发生率为18%，30 d内死亡率为1.3%，属于可接受范围。另外一项基于倾向性评分的匹配分析表明[21]，与同期开腹手术组比较，同期纯腔镜组术中出血较少（350 mL vs 600 mL），术后住院时间较短（9 d vs 12 d），术后并发症指数（PMI）更低（0.14 vs 0.20，P=0.05），无复发生存期更长（43个月 vs 38个月，P=0.05），而总存活时间相似（60个月 vs 57个月，P=0.19）。这些证据表明，同期双微创手术似乎是安全、可行的。不过这些初步的研究证据等级较低，有待更大范围的多中心对比研究分析来进一步验证。 结合本研究的初步证据，结直肠癌伴同时性肝转移（sCRLM）患者行同期腹腔镜手术是安全可行的。虽然其具有外科微创手术固有的局限性，例如缺乏触觉反馈、手术时间延长等，但随着微创技术的不断进步，以及患者也逐渐意识到微创手术切口小、术后疼痛轻、康复快等优势，将来sCRLM患者选择同期双微创手术可能会成为一种趋势。  原文刊发于公众号： 肝胆胰外科杂志 2019-09-26 |
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