 本文转自“临床肝胆病杂志” 《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》制定委员会 接上文 ３ 腹腔镜胆道手术 １９８７ 年，世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着微创外科时代的到来。目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的金标准。随着腔镜外科技术的推广，许多传统胆道外科手术被腹腔镜手术所代替，如腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜胆总管探查手术、腹腔镜胆总管囊肿切除术、腹腔镜胆囊癌根治术、胆管癌根治术等。 ３． １ 腹腔镜胆囊切除 ３． １． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：多发胆囊结石或有症状的单发胆囊结石，胆囊息肉 ＞１ ｃｍ ，胆囊腺肌症等需胆囊切除的疾病。 （ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术黏连难以分离显露病灶。 ３． １． ２ 手术体位、操作孔布局 （ １ ）手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。 （ ２ ）操作孔布局：① 一般采用 ３ 孔法操作；② 观察孔位于脐下；③ 操作孔分别位于剑突下、右锁骨中线肋缘下。 ３． １． ３ 手术步骤 （ １ ）解剖胆囊三角，游离并夹闭胆囊管、胆囊动脉，切断胆囊管和胆囊动脉；注意是否存在胆管和肝动脉的解剖学变异，确定胆总管走行，避免损伤。 （ ２ ）切除胆囊，将胆囊从胆囊床游离并切除。 （ ３ ）以电钩、电凝棒等行胆囊床止血。 （ ４ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中或直接从扩大的戳孔取出。 ３． ２ 腹腔镜胆管探查取石 ３． ２． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：合并胆总管或肝内胆管结石，需行胆管探查取石。 （ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术黏连难以分离显露病灶。 ３． ２． ２ 手术体位和操作孔布局 （ １ ）手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。 （ ２ ）操作孔布局：① 一般采用 ３ 孔或 ４ 孔法操作；② 观察孔位于脐下；③ 操作孔分别位于剑突下、右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下。 ３． ２． ３ 手术步骤 （ １ ）合并胆囊结石需先行胆囊切除，手术操作同腹腔镜胆囊切除。 （ ２ ）剪刀或电钩打开胆总管前壁，以纤维胆道镜行胆管探查、取石。 （ ３ ）根据胆管内结石情况、十二指肠乳头括约肌功能决定是否放置 Ｔ 管。 （ ４ ）以可吸收缝线关闭胆总管。 （ ５ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中或直接从扩大的戳孔取出。 ３． ３ 先天性胆总管囊肿切除 ３． ３． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：先天性胆总管囊肿 １ 型。 （ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术黏连难以分离显露病灶， ４ 、 ５ 型胆管囊肿需要联合多肝段切除，影响显露和分离。 ３． ３． ２ 手术体位和操作孔布局及麻醉 （ １ ）手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。 （ ２ ）操作孔布局：① 一般采用 ４ 孔法操作；② 观察孔位于脐下；③ 操作孔根据术者习惯及腹腔内脏器位置进行选择。 ３． ３． ３ 手术步骤 （ １ ）解剖第一肝门，游离并保护门静脉、肝动脉，注意可能存在肝动脉的解剖学变异防止损伤，显露并游离扩张的胆总管。 （ ２ ）切除胆囊，于左 ／ 右肝管汇合部下方胆管正常处离断胆总管，术前怀疑合并肝内胆管结石或狭窄，可行术中胆道镜探查。游离胆总管囊肿，良性疾病不做过多的肝门淋巴结清扫。 （ ３ ）向下方游离扩张的胆总管囊肿，注意不要损伤胰管，在正常胆管处离断胆总管，远端夹闭或缝闭。 （ ４ ）胆肠 Ｒｏｕｘ － ｅｎ － Ｙ 吻合：于 Ｔｒｅｉｔｚ 韧带远端 １５ ～２０ ｃｍ 处理空肠系膜，离断空肠；于近端与肠袢端约 ４５ ｃｍ 处，以切割闭合器行肠肠侧侧吻合；缝合关闭切割闭合器孔。肠袢于结肠前上提至肝门部待吻合。 （ ５ ）胆管断端与空肠以可吸收缝线行胆管空肠端侧吻合。 （ ６ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，稍扩大戳孔后取出，于吻合口后方放置腹腔引流管 １ 根或 ２ 根。 ３． ４ 胆囊癌 ３． ４． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：胆囊癌 Ｔｉｓ 、 Ｔ１ 期和部分 Ｔ２ 期。 （ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术黏连难以分离显露病灶。 ３． ４． ２ 手术体位可操作孔布局及麻醉 （ １ ）患者体位、操作孔布局及麻醉，参照腹腔镜先天性胆管囊肿切除。 ３． ４． ３ 手术步骤 （ １ ）解剖第一肝门，分离并保护门静脉和肝动脉，解剖胆总管，了解是否存在胆管受侵犯的情况及其程度。 （ ２ ）如胆管未受侵犯，可行肝门淋巴结清扫。 （ ３ ）解剖胆囊三角，离断胆囊管和胆囊动脉。标记胆囊床肝脏需切除范围，将胆囊和胆囊床部分肝脏一并切除，注意存在较大的肝中静脉分支时需仔细夹闭或缝闭，预防出血。 （ ４ ）如胆囊癌侵犯胆总管，则将胆囊、胆总管一并切除，胆总管下段缝闭，上端待吻合。 （ ５ ）胆肠 Ｒｏｕｘ － ｅｎ － Ｙ 吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠 Ｒｏｕｘ － ｅｎ － Ｙ 吻合。 （ ６ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的 ２ 个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。 （ ７ ）放置腹腔引流管。 ３． ５ 肝门部胆管癌 ３． ５． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：肝门部胆管癌 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型。 （ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，病变紧贴或直接侵犯大血管，病变影响显露和分离，肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫。 ３． ５． ２ 手术体位和操作孔布局及麻醉 （ １ ）患者手术体位和操作孔布局及麻醉，参照腹腔镜肝切除。 ３． ５． ３ 手术步骤 （ １ ）术中超声探查，对照术前检查再次评估肿瘤大小及与周边位置的关系，探查肿瘤水平方向扩展的范围和垂直方向侵犯的深度，寻找并标记上下端胆管的离断位置，评估可切除性。 （ ２ ）解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。 （ ３ ）切除胆囊，彻底清扫肝门部淋巴结，向下方游离扩张的胆总管至正常段，离断胆总管，远端夹闭或缝闭，切缘送病理检查。向前方翻起胆总管，完整显露肝动脉全程，结扎或缝扎后切断、切除侧肝动脉。游离并显露门静脉，结扎、切除侧门静脉支。 （ ４ ）游离肝脏，需游离并切断、切除侧的尾状叶肝短静脉。 （ ５ ）标记预切除线，逐步离断肝实质，控制肝静脉分支，离断肝实质至肝门，在预切除点离断胆管，切缘应送病理检查。以切割闭合器离断门静脉，继续离断肝实质至下腔静脉前方，以切割闭合器（宜选用血管钉）离断肝静脉，完整切除半肝。 （ ６ ）剩余侧胆管成形待吻合。 （ ７ ）胆肠 Ｒｏｕｘ － ｅｎ － Ｙ 吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠 Ｒｏｕｘ － ｅｎ － Ｙ 吻合。 （ ８ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的 ２ 个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。 （ ９ ）放置腹腔引流管。 ３． ６ 复杂肝内外胆管结石 ３． ６． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：肝内外胆管结石，需联合肝段或肝叶切除。 （ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术黏连难以游离肝脏并显露肝门，结石范围广需行多个肝段切除或不规则肝切除。 ３． ６． ２ 手术体位和操作孔布局及麻醉 （ １ ）患者手术体位和操作孔布局及麻醉参照腹腔镜肝切除部分。 ３． ６． ３ 手术步骤 （ １ ）解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。 （ ２ ）切除胆囊，打开胆总管，行胆道镜探查，了解十二指肠乳头括约肌的形态和功能是否完好；探查肝内胆管对照术前影像学检查明确肝切除范围。 （ ３ ）肝切除，同腹腔镜肝切除，顺序同样是首先游离肝周韧带；需半肝切除者解剖肝门游离并处理相应门静脉和肝动脉分支；超声探查标记预切除线，肝实质离断，同时处理断面出血，切除病变肝脏。 （ ４ ）注意，可通过切除肝脏的胆管断端逆行再次行胆道镜探查，了解是否有结石残余和胆管狭窄。 （ ５ ）如十二指肠乳头括约肌功能受损而肠液返流严重或肝门部胆管狭窄则需行胆管切开成形、胆管空肠吻合，吻合方式同样采用 Ｒｏｕｘ － ｅｎ － Ｙ 胆肠吻合。 （ ６ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的 ２ 个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。 （ ７ ）放置腹腔引流管。  ４ 腹腔镜胰腺手术 Ｇａｇｎｅｒ 等在 １９９４ 年报道了第一例腹腔镜胰十二指肠切除术，并于 １９９６ 年首次报道腹腔镜胰腺肿瘤剜除术。Ｃｕｓｃｈｉｅｒｉ 于１９９６ 年首次报道腹腔镜胰体尾部联合脾脏切除术。随着腹腔镜手术技术及器械的不断完善、腹腔镜胰腺外科飞速发展，腹腔镜手术开始应用于胰腺外科的各个方面，很多文献报道并证明了腹腔镜胰腺手术技术的可行性和安全性。 常见术式有腹腔镜胰腺肿瘤剜除术、腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术、腹腔镜胰腺中段切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、经腹腔入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术和经腹膜后入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术。 ４． １ 腹腔镜胰腺肿瘤剜除术 ４． １． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：胰腺良性疾病，位于胰腺浅表，与主胰管和胆总管存在安全距离（ ＞３ ｍｍ ）。均可以试行剜除术，手术操作简单，生理干扰少，并且可以最大限度地保留正常胰腺组织。 （ ２ ）禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括难以耐受气腹，腹腔内致密黏连、病变过于接近大血管、病变过大、无法安全进行腹腔镜下操作，证实为多发肿瘤，考虑肿瘤为恶性及恶性倾向。 ４． １． ２ 手术体位与操作孔布局 （ １ ）手术体位：一般选取平卧、头高足低位；患者双下肢是否分开，可根据术者站位、自身经验和习惯决定。 （ ２ ）操作孔布局：脐下建立气腹，作为观察孔，取 ４ 孔或 ３ 孔法操作。操作孔根据术者习惯及腹腔内脏器位置进行选择。 ４． １． ３ 手术步骤 （ １ ）首先自胃网膜血管弓下方横行打开胃结肠韧带，探查胰腺颈、体和尾，必要时可打开胰腺下缘被膜，游离胰腺后方深入探查。 （ ２ ）定位肿瘤后，超声刀紧贴肿瘤，完整剜除。 （ ３ ）检查胰腺创面，选择性缝合创面。 （ ４ ）标本的取出，送冰冻病理检查，留置引流，关闭腹壁切口。 ４． ２ 腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术 ４． ２． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：① 胰腺体尾部恶性肿瘤，无周围脏器及血管侵犯，因根治需要联合脾脏切除术；② 胰腺体尾部低度恶性肿瘤或交界性肿瘤，直径 ＞５ ｃｍ ，保留脾脏难以完整切除。 （ ２ ）禁忌证：① 胰腺体尾部恶性肿瘤，术中探查发现胰腺外转移；② 胰腺恶性肿瘤，侵犯周围脏器，难以腔镜下达到 Ｒ０ 切除； ③ 上腹部手术史，腹腔黏连无法显露，无法完整腹腔镜下胰腺手术；④ 有严重心肺疾病，不能耐受气腹。 ４． ２． ２ 手术体位及操作孔布局 （ １ ）手术体位：平卧位，两腿分开，左侧垫高；根据术中需要进行调整或根据术者的习惯选择术中体位。 （ ２ ）操作孔布局：① 脐下建立观察孔；② 主操作孔位于左侧锁骨中线平脐， ③ 副操作孔置于右侧腹直肌旁，位置稍高；④ 助手孔位于左侧肋下腋前线附近，与主操作孔距离约 ８ ｃｍ 。 ４． ２． ３ 手术步骤 （ １ ）腹腔镜下探查，明确有无腹腔和肝脏表面转移。 （ ２ ）超声刀打开胃结肠韧带，部分情况下胃结肠韧带有较为粗大静脉交通支，注意结扎后离断。 （ ３ ）显露胰腺体尾部，明确肿瘤部位和局部肿瘤侵犯情况，明确是否可以行腹腔镜下完整切除肿瘤。 （ ４ ）游离胰腺下缘，分离横结肠系膜显露胰腺下缘及脾静脉。打开脾静脉鞘，沿脾静脉分离胰腺和脾脏血管，建立胰腺后方隧道。对于恶性肿瘤应于肠系膜上静脉前方打开胰腺下缘，分离出肠系膜上静脉和胰腺后方，沿门静脉走行打开胰颈后方隧道至胰腺上缘。沿胰腺下缘分离横结肠系膜向左至脾脏，游离结肠脾曲，离断胃网膜左血管，显露脾脏下极。 （ ５ ）游离胰腺上缘，分离开脾脏动脉和胰腺，如果于胰颈部离断胰腺，需要分离胰腺和肝总动脉，可以根据术中情况离断冠状静脉。打通胰腺后方隧道后，经胰腺后方置入悬吊带牵拉胰腺。 （ ６ ）离断胰腺：扩大胰腺后方隧道，用腹腔镜直线切割闭合器经４ ５ ４ １ 临床肝胆病杂志第 ３５ 卷第 ７ 期 ２０１９ 年 ７ 月 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ ， Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．７ ， Ｊｕｌ．２０１９胰腺后方将胰腺离断，离断过程中，缓慢闭合切割闭合器，可以减少对胰腺的断面切割，减少胰瘘发生。同时也可以很好压榨胰腺组织，减少出血；也可以根据术中具体情况选择电钩、超声刀等离断胰腺，然后进行胰腺断端的止血和缝合。 （ ７ ）处理脾脏血管：离断胰腺后向左侧翻起胰腺组织，分离脾动静脉，分别游离后用血管夹或血管闭合器离断脾脏血管。 （ ８ ）游离胃短血管：沿胃大弯打开脾胃韧带，遇较粗分支可以钳夹后离断。游离脾脏至脾上极，离断脾膈韧带。如肿瘤为恶性者，应同时清扫第 ８ 、 ９ 、 １０ 、 １１ 、 １４ 、 １５ 及 １８ 组淋巴结。 （ ９ ）经胰腺断端向胰腺尾部翻起，沿 Ｇｅｒｏｔａ 筋膜游离胰腺后方组织至脾门，进一步游离脾周围韧带，完整切除远端胰体尾及脾脏。 （ １０ ）处理胰腺断端出血：术中观察胰腺断端是否有出血，可“ ８ ”字形缝合止血。术中根据断端闭合情况决定是否间断或连续缝合关闭胰腺断端。 （ １１ ）标本的取出：标本装入一次性取物袋中，可从肋缘下的 ２个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。 （ １２ ）放置腹腔引流管。 ４． ３ 腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术 ４． ３． １ 适应证和禁忌证 （ １ ）适应证：① 胰腺体尾部良性或交界恶性肿瘤，如囊腺瘤、实性假乳头状瘤、胰腺神经内分泌肿瘤（ Ｇ１ 、 Ｇ２ ）等；② 胰腺体尾部低度恶性肿瘤或交界性肿瘤，与脾血管间隙疏松便于游离。 （ ２ ）禁忌证：① 胰腺恶性肿瘤，病灶较大，行胰腺体尾部切除难以达到根治性手术。② 胰腺良性肿瘤，如实性假乳头状瘤等；与脾血管关系密切，离断脾脏血管后缺血脾脏梗死灶面积 ＞５０％ 。③ 肿瘤体积较大，脾血管及脾脏受压，无明显组织间隙，需要联合脾脏切除，不宜强行保留脾脏的胰腺体尾部切除。④上腹部手术史，难以完成腹腔镜下胰腺手术。⑤ 有严重心肺疾病，难以耐受气腹。 ４． ３． ２ 手术体位及操作孔布局 （ １ ）手术体位及操作孔布局参照腹腔镜胰体尾联合脾脏切除。 ４． ３． ３ 手术步骤 （ １ ）腹腔镜下探查，明确有无腹腔转移及局部严重侵犯情况。 （ ２ ）超声刀打开胃结肠韧带，部分情况下胃结肠韧带有较为粗大静脉交通支，注意结扎后离断。 （ ３ ）显露胰腺，明确肿瘤部位及其周围黏连情况。 （ ４ ）游离胰腺下缘，分离显露脾静脉，打开脾静脉鞘，游离离断入胰腺分支血管，分离建立胰腺后方隧道。 （ ５ ）游离胰腺上缘并打通胰腺后方隧道，经胰腺后方置入牵引带牵拉胰腺。 （ ６ ）离断胰腺：牵拉胰腺，进一步游离胰腺后方隧道，用腔镜下直线切割闭合器夹闭离断胰腺，离断过程中，缓慢闭合切割闭合器，可减少对胰腺的断面切割撕断，可减少胰瘘发生；同时也可以很好压榨胰腺组织，减少出血；也可电钩、超声刀等离断胰腺，然后进行胰腺断端的止血和缝合。 （ ７ ）分离脾脏血管：将远端胰腺向左牵拉，沿脾脏血管走行分离、离断入胰腺分支血管，经胰腺断端向胰腺尾部翻起，离断胰腺后方组织，并结扎脾动静脉至胰腺的交通支，动作轻柔，防止撕裂出血，完整游离脾脏血管后切除胰体尾部（ Ｋｉｍｕｒａ 法）。如血管与胰腺关系密切，无法分离或分离可能出血者，可一并切除脾动静脉（ Ｗａｒｓｈａｗ 法），注意保留胃短或胃网膜左血管，以保障脾脏血供。Ｗａｒｓｈａｗ 法：游离脾动静脉起始部，游离后，悬吊，在离断胰腺断端处用血管夹或血管闭合器离断脾脏血管，连同远端胰腺一并游离胰腺至胰尾脾门处，远离脾门分离出脾动静脉，分别钳夹后离断，或游离脾门血管后用血管闭合器一并离断脾脏血管，连同远端胰腺一并切除。注意观察脾脏颜色，如发现脾脏出现缺血坏死面积超过 ５０％ ，应连同脾脏一并切除。 （ ８ ）处理胰腺断端出血，必要时连续缝合断端，连续缝合能有效减少出血，但不能减少胰瘘的发生。 （ ９ ）标本的取出，扩大穿刺孔后取出，冲洗腹腔，放置引流管并缝合切口。 未完待续  原文刊发于：临床肝胆病杂志 ２０１９ 年 ７ 月 配图与原文无实质性关联 |
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