作者：杨东辉[1]单位：大连医科大学附属第二医院[1] 现在人们普遍认识到长期右心室（RV）心尖部起搏会导致左心室（LV）功能逐渐下降，表现为急性心力衰竭发作，心房颤动，以及其他伴随疾病和死亡率增高等。左室功能受损的原因是由于右心室心尖部起搏产生的异常心室激动和收缩而导致心室重塑的结果。因此，人们开始尝试在右心室内非心尖部位起搏，目的是获得更好的血流动力学结果。理论上，在右心室的中位间隔或右室流出道（RVOT）间隔起搏，更接近于正常房室传导产生的生理性心室激动顺序。尤其是右室间隔起搏相比心尖部起搏激动的延迟更少，同时心室机械运动的失同步性也减少。右室间隔起搏仍然没有被广泛接受和利用，一个主要的原因是间隔部起搏理论上的优点已经得到承认，但迄今为止的临床研究结果并没有非常肯定的结论。这些临床研究共同的缺陷之一就在于起搏电极的位置定位于右室流出道，并不一定在间隔。回顾1970年Durrer等的早期研究工作，右室流出道间隔和中位右心室间隔是最先去极化的部位，提示在右室的这些区域起搏将最可能实现生理性收缩模式。与此相反，右心室游离壁是最后去极化区域。当试图证明室间隔起搏的生理性和血流动力学的好处时，选择右室流出道起搏（即可能在间隔也可能在游离壁起搏），在理论上似乎不合逻辑。因为，室间隔起搏潜在的益处，可能因为部分病例在游离壁起搏而抵消。因此，目前的研究结果中右室流出道起搏与右心室心尖部起搏比较没有表现出一致的优势，这并不奇怪。 现在我们对于右室解剖和X线透视影像和体表心电图的形态之间的关系有了更清晰的认识。这也促使我们成功地开发了有效的工具，使主动电极能够可靠地固定于右心室间隔部。本文的目的就是详细阐述能够成功、可靠地实现右室间隔起搏所需的工具和技术。 1 解剖右心室间隔 右室流出道的概念一直存在混淆，在与起搏部位相关的描述时，包括真正的流出道，中位间隔，甚至毗邻右室心尖的部位等等。最近人们在尝试规范化非右室心尖起搏位置的命名。解剖上，右室间隔在后，右室游离壁在前，左冠状动脉前降支将他们分开（图1A）。从电生理的意义上讲，右室流出道的上界是肺动脉瓣，下缘在三尖瓣环顶部。事实上，间隔右室流出道的概念是“名不符实”，因为右室流出道的上半部分在升主动脉近端的上面，而被称为高位间隔或高位右室流出道间隔其实位于主动脉瓣的上面。解剖上肺动脉圆锥后壁在高位，内壁平滑，而且起搏阈值较高，使得这里不适合固定起搏电极，不能在这里实现有效的起搏（图1B）。因此，只有低位或右室流出道间隔下半部分可考虑作为真正的间隔起搏部位。解剖学上，位于室上嵴下方（crista supraventricularis），这里是一个凹陷（盲官），里面布满肌小梁（septoparietal trabeculations），是固定主动电极的理想位置（图1B）。其下面是右心室中间隔，也布满肌小梁，也是合适的起搏位置。两个结构的分界，即右室高位和低位间隔的分界在三尖瓣环的顶部，就是指向侧壁可以记录到希氏束的电极导管经过的位置。  图1 右心室间隔解剖。Septum: 间隔；free wall：游离壁；anterior：前部 那么，为什么实现右心室中间隔定位起搏并不容易，常规操作技术不能始终如一。如图1所示，右心室间隔实际上在右室后壁，当我们用常规塑型的弯钢丝通过上腔静脉植入起搏电极时，跨过三尖瓣环后向上会指向肺动脉瓣，电极尖端如果没有向后的弯曲，往往会指向流出道的前壁或游离壁。因此，钢丝的尖端需要一个向后的小弯才能保证电极尖端指向后，释放螺旋后才能实现间隔部位起搏。 2 右室起搏电极X射线影像 为了识别右室起搏电极的位置，三个角度透视投照是必要的（图2）。在后前位（PA）指导电极进入右室流出道和中位右心室，右前斜40度（RAO 40°）用于排除电极不慎进入冠状窦和心大静脉。为区分间隔、前壁和游离壁方向，最好的透视角度是左前斜40度（LAO40°）。间隔位置的特点是电极头端指向后，而游离壁的定位特点是电极尖端指向前。电极在前壁的位置时尖端指向上。第四个透照角度是左侧位90度（LL90°）， 也有一定价值，但不常用，仅在术后评价用，电极尖端指向后（脊柱）提示在间隔，特异性100％，电极尖端指向前（朝向胸骨）提示在游离壁。
2 右室间隔部起搏的心电图特点 右室流出道室间隔和右心室室间隔起搏的12导联心电图比其它部位起搏的QRS波群窄，特别是与右室流出道游离壁起搏比较。这表明在右室间隔部位起搏，虽然不如自身的房室传导或直接希氏束起搏，但作为长期起搏的选择比右心室心尖部起搏可能更可取，因为窄的QRS波群理论上会产生相对好的左室血流动力学。典型的右室流出道间隔起搏通常会在标I导联产生负向或等电位向量。相比之下，游离壁和低右室间隔起搏时，标I导联产生正向向量。由于右室流出道间隔起搏时标I导联不是都能够产生负向向量，因此，没有标I导联的负向向量不能排除室间隔定位。因而通过心电图指导起搏电极植入存在局限性。 3 放置右室间隔起搏电极的工具 早期尝试植入起搏电极于右心室间隔使用的是用手塑型的简单的弯钢丝，这样的塑型能够成功定位于间隔的比例在61％，而其余39％的病例起搏电极在前壁或游离壁。因此，我们面临的挑战是设计一种钢丝能够始终将电极放置于右心室间隔，右室流出道或中位右心室间隔。目前，医生在植入电极时利用直钢丝用手塑型一个常规的大弯后再在钢丝远端作一个向后角度的小弯（图3） 。这种形状的钢丝目前已有市售 （型号4140，4150；圣犹达公司）。型号4140是中等弯，型号4150是大弯。一般来说，手术先尝试中等弯的4140，大弯4150用于明显右心室扩大。两种类型都常规提供不同硬度的钢丝，一个柔软的、绿色把手（直径0.35毫米）；一个坚硬的、黄色手柄（直径0.38毫米）。钢丝硬度的选择在于操作医师喜好，硬一些的钢丝更容易到位。 如果不使用商业提供的产品，前面讲了可以在植入电极时利用直钢丝自己用手塑型。为防止损坏电极，而不要将钢丝插入电极后一起塑型。首先，在距离远端5-6厘米处作出一个大弯，然后，在距末端2厘米处弯曲一个天鹅颈形的小弯，这个小弯向后的角度至关重要（图3）。钢丝塑型完成后，将钢丝插入电极，在体外评价电极的形态是否理想，适当微调，注意不要损伤到电极的阳极环。利用医生自己塑型的钢丝，实现右室流出道间隔或右室中间隔起搏成功率超过90％。
图3 用直钢丝手工塑型后的钢丝。Posterior angulation: 后向角度 4 主动电极固定于右室间隔的操作技巧 所有左侧或右侧的注入上腔静脉的静脉都可以作为电极植入路径。如果选择头静脉切开植入电极，需要选用合适大小的静脉鞘以确保被塑型的电极进入上腔静脉。因为电极必须经右心房进入右心室，然后指向肺动脉，所以电极长度至少58厘米长，特别是从左侧的静脉植入。目前市场上各厂家的6Fr或7Fr的主动固定电极都可以使用。有的医生喜欢直接应用塑型好指向间隔的钢丝使电极一次到位，有的医生更喜欢先用单弯的钢丝将电极送入肺动脉圆锥后，再更换带指向间隔后弯的钢丝，这时必须小心，防止重新插入钢丝可能会使电极脱回心房或心室。有几种手法可以使电极进入肺动脉，推荐使用后前位或RAO10度透视下操作。 （1）有时，电极可以直接跨越三尖瓣到右心室内，然后从那里进入肺动脉。然而，一般情况下不易做到。 （2）最常用的方法是先将钢丝全部插入电极至尖端，推送电极跨过三尖瓣，指向右心室心尖。然后将钢丝从电极内回撤几厘米，再推送电极体进入右室流出道，这时电极成拱形，尖端会弹入肺动脉（图4）。 （4）有些困难的病例，特别是病人有三尖瓣返流及右心系统明显增大时，可以先用单弯的钢丝将电极送入肺动脉，然后小心更换带指向间隔弯的钢丝。
图4 起搏电极送入肺动脉的手法，详解见正文。
图5 起搏电极送入肺动脉的手法，详解见正文。 认为电极可能到位后，要证实电极在肺动脉圆锥，也可以进到右侧或左侧的肺动脉干，这里可以观察到动脉搏动。如果仍然不确定，RAO40度透视可以排除电极误入冠状静脉窦或心大静脉。一旦确认电极进入肺动脉，将钢丝完全插入电极远端，缓慢回撤电极至右室流出道或中位右心室，然后轻轻向间隔壁推送电极，保证电极尖端与室壁紧密接触，不再滑动，立即释放螺旋。这一过程一般在PA位透视下完成。如果重复几次都不成功，部分回撤钢丝，改变电极尖端的角度，再推送电极，确保电极尖端与室壁紧密接触再释放螺旋。如果右室非常大，则电极固定于间隔更不容易，需要钢丝在跨过三尖瓣的弯度更大，医生需要酌情重新塑型钢丝，圣犹达公司的4150型号钢丝可能会有帮助。 确定电极尖端与室壁紧密接触后立即释放螺旋，与螺旋电极匹配的释放螺旋的工具是倒V形的小夹子，夹在起搏电极的远心端，即与起搏器的连接端，顺时针旋转小夹子8-10圈，等待几秒钟后，远端螺旋会旋入心肌，螺旋是否完全释放出，需要多个角度透视确认，注意不同厂家的螺旋电极图像特点不同，应提前了解产品特点。在释放螺旋时，另一只手固定好电极，这时电极如果没有紧贴室壁或发生滑动，释放的螺旋不会进入心肌，撤出钢丝后，电极会即刻脱位，需要重新操作。确认螺旋旋出后，回撤钢丝到右心房，轻轻推送、回撤电极几次，确认电极不脱落。LAO40度评价电极是否定位于间隔（图2）。上述技术实现间隔部起搏的成功率至少90％，右室流出道起搏的成功率达97％。 电极位置满意后，进行电极起搏参数的测试，包括起搏阈值、阻抗和R波的感知大小等。一般在释放螺旋后需要等待5分钟左右，这时螺旋对心肌的急性机械损伤会有所恢复，主要表现在起搏阈值会逐渐下降并稳定。参数满意后，在皮囊处固定电极前，需要在心房和心室腔内预留足够长的电极，预留过短也容易电极脱位（图6）。有时，电极固定在高位右室流出道间隔，有可能存在传出阻滞，致使起搏电压高达 10伏也不能夺获心室，重新定位在低位右室流出道间隔或中位右心室间隔，可实现成功起搏。有报告显示100例间隔部起搏没有穿孔，一年随访的最高起搏阈值是1.5伏，94％的病例起搏阈值＜1伏。相比之下，在游离壁起搏有可能造成右心室穿孔、起搏阈值高，心包炎，心包积液，或心包填塞等并发症。前壁起搏还可能会损伤左冠状动脉前降支。
图6 在心房和心室腔内预留足够长的电极（B），电极预留过短容易脱位（A）。 美顿力公司最近推出一款新型螺旋电极（型号3830），电极为实心（无腔），电极直径4.1 Fr，需要通过一个10 Fr可控弯度导管输送系统（型号10600）送入心腔。由于没有钢丝驱动，操作有一定难度，需要有一个学习曲线。有一篇报告实现间隔起搏的成功率只有52％。主要原因是可控弯度导管输送系统的可控范围有限，远端无法形成向后的角度。型号C315导管输送系统，导管远端塑型形成向后角度，但导管弯度固定不变，是否会提高间隔部起搏的成功率有待于临床验证。 5 结 论 使用传统的主动固定电极导线能够实现可靠的右室间隔部起搏，目前的技术成熟，与右室心尖部起搏比较有同样的安全性，甚至安全性更高。尽管目前没有非常确切的循证医学表明右心室间隔部位起搏明显优于心尖部起搏，现有的理论证据表明右心室间隔部位起搏血流动力学更生理，而且我们也观察到长期右心室心尖部起搏的不利影响，这些理由足以让我们说“是离开右室心尖部起搏的时候了”。目前，有2项前瞻性大规模多中心长期临床试验正在进行，PROTECT PACE和RASP，期望其结果会给我们带来更确切的答案。 2011/2/14 12:53:14 转载请注明：内容转载自365医学网 |
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