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吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一种自身免疫介导的急性炎性周围神经病，起病前常有前驱感染史，表现为多发神经根及周围神经损害，是急性迟缓性麻痹最常见的原因。低钠血症是各类神经系统急危重患者的常见并发症。国外流行病学研究显示，住院患者低钠血症发生率达15％-30％。低钠血症既可见于蛛网膜下腔出血、脑炎等中枢神经系统疾病，又可见于GBS等周围神经系统疾病。近年来，外科术后出现GBS的患者逐渐增多，术后可发生低钠血症，目前仅限于病例报告，无相关临床研究。GBS患者合并低钠血症的比例高达48％。本文针对GBS并低钠血症的发病机制、危险因素、诊断及治疗等方面的进展进行综述。 GBS合并低钠血症的发病机制尚不明确，目前认为主要包括抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）、脑性耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）及免疫球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG）治疗继发低钠血症。 1.1 SIADH 除外肾脏或肾上腺疾病，由多种原因引起的抗利尿激素（antidiurestic hormone，ADH）分泌增多，从而引起的水潴留、尿钠增多以及稀释性低钠血症等一系列综合征统称为SIADH。引起SIADH的具体原因如下：（1）GBS导致的周围神经病变可影响自主神经功能传入通路，影响ADH分泌而引起低钠血症；（2）Penney在GBS合并低钠血症的治疗中发现，其渗透压调节功能并无异常，只是渗透压调定点有了下移；（3）研究人员通过水负荷或输注高渗盐水大幅度改变血浆渗透压的实验证明，肾小管ADH受体敏感性增高是SIADH发生的主要原因；（4）研究发现GBS患者急性期分泌白细胞介素6（IL-6）的单核细胞增多，IL-6可导致ADH释放增加而引起低钠血症。 1.2 CSWS 由颅内疾病引起的肾性失钠失水过多，导致低钠血症和低血容量的一系列综合征称CSWS。目前研究认为引起SIADH的具体原因可能为：（1）肾交感神经兴奋性下降，肾素和醛固酮生成减少，影响肾小管对钠的重吸收。（2）钠尿肽分泌增加，钠尿肽可通过增加肾小球滤过率影响集合管对水的重吸收，抑制肾素、醛固酮及ADH释放，导致肾性失钠失水过多引起低容量性低钠血症。不过，钠尿肽也可作用于中枢神经系统抑制渴觉，减少摄盐并抑制ADH释放。 1.3 IVIG 治疗继发低钠血症IVIG常用于治疗GBS，可导致真性低钠血症及假性低钠血症的发生。输注IVIG后血浆水容量减少，引起高蛋白血症而导致监测到的Na 浓度下降（实际血浆中Na 浓度正常），即假性低钠血症。真性低钠血症则是等离子体水相中Na 浓度下降。临床应用的IVIG制剂中包含葡萄糖载体，葡萄糖在细胞外液中不断积累促进水自细胞内液转向细胞外液，导致稀释性低钠血症，此为真性低钠血症。此外IVIG使用时需用注射用水溶解至规定容积，注射用水的大量输注也会引起稀释性低钠血症，这也是真性低钠血症。 研究表明，输注IVIG后继发的低钠血症即使去除蛋白对Na 测量的影响，血钠仍偏低，因此有理由认为，IVIG治疗GBS继发的低钠血症是真性和假性低钠血症的综合结果。 国外的多中心大样本研究对2002-2011年住院患者资料进行统计分析，结果显示11.8％的GBS患者合并低钠血症，明显高于非GBS患者（4.0％）。高龄、营养缺乏性贫血、酗酒、高血压和静注IVIG均为GBS患者合并低钠血症的相关危险因素。2002-2011年，GBS患者IVIG使用率从8.1％升至28.4％，低钠血症的发生率从6.9％上升至13.5％。Hiew等的研究表明高龄、合并恶性肿瘤、应用利尿剂及前驱感染史可作为GBS合并低钠血症的预测因子。 目前国内相关临床研究较少。一项关于中国北方GBS患者低钠血症的研究，对455例GBS患者进行MRC评分并分组，结果21.5％的GBS患者出现低钠血症，其中重度GBS患者低钠血症发生率（36.2％）显著高于轻度组（11.8％）及中度组（13.0％）；多变量Logistic回归分析结果表明，年龄＞50岁、面瘫、呼吸肌麻痹与低钠血症密切相关，预测低钠血症的准确率高达85.9％。 GBS诊断标准参照2010年发表的《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》。低钠血症定义为血清钠＜135mmol/L。GBS合并低钠血症患者的诊断并不难，但临床要注意避免漏诊。 大多数研究中低钠血症出现在GBS发病后，仅少数病例低钠血症先于GBS症状出现。Kloe-sel曾报道1例以严重低钠血症为早期症状的GBS患者，籍此提出了一种新的假设，即GBS引发的自主神经系统早期变化可能引起水钠平衡紊乱，因此低钠血症可先于周围神经系统症状的出现。若患者有前驱感染史且合并低钠血症，注意GBS的可能。 4.1 GBS合并SIADH的治疗 对这种情况的治疗以限制入液量为主，严重者予以高渗盐水和ADH受体拮抗剂治疗，3％NaCl静脉滴注是治疗神经系统疾病低钠血症的首选治疗方法。ADH受体拮抗剂为新型利尿剂，与传统利尿剂不同，ADH受体拮抗剂在利尿的同时不影响钠钾排泄，药物疗效好，副作用小。有报道表明，使用ADH受体拮抗剂治疗GBS合并低钠血症患者疗效显著。 4.2 GBS合并CSWS的治疗 此低钠血症的治疗以补钠补液为主，输注等渗或高渗盐水治疗。使用氟可的松增加肾小管对钠的再吸收可能是另一种治疗手段。治疗前应注意与GBS合并SIADH进行鉴别，中心静脉压、血容量、补钠试验或限液试验有助于鉴别SIADH和CSWS，测定细胞外液量是惟一可靠的鉴别因素。纠正低钠血症时24h内血钠水平升高不应超过8-10mmol/L，以避免发生脑桥髓鞘溶解的风险。 4.3 医源性因素所致低钠血症的治疗 对于这种情况，去除相关的医源性因素是治疗低钠血症的根本措施。在纠正低钠血症的同时要注意去除医源性因素影响。 近年来，外科术后出现GBS的患者逐渐增多，术后低钠血症发生率约为4％。GBS的预后较差，即使接受免疫治疗，致残率仍高达20％，死亡率高达5％，而低钠血症是GBS预后不良的一个指标。一项有关GBS的前瞻性研究表明，年龄＞50岁、机械通气、延髓性麻痹、低钠血症与死亡率增加相关。在一项国内研究中发现，18例死亡患者中15例合并低钠血症者，延髓性麻痹和低钠血症是预后不良的重要预测因子，准确率高达96％；年龄＞50岁、入院时MRC总分、低钠血症、延髓性麻痹、肺炎和面部无力与死亡有关；低钠血症和延髓性麻痹是死亡的独立预测因子。迄今为止关于GBS所有的研究均支持低钠血症和死亡率之间存在关系，而这项国内研究则表明了他们独立关联。GBS多于术后1-3周发生，发病机制考虑与术中抗原释放所诱发的自身免疫有关，若患者本身患有自身免疫性疾病，结合手术或其他应激触发因素，更有可能导致GBS。减少术后GBS的发生，即从客观上减少了GBS合并低钠血症的发生。 综上，目前对于GBS合并低钠血症的大样本临床研究较少，多见于病例报告。临床研究中较少行尿钠测定，应注重尿钠水平的测定，有助于疾病的诊断及疗效的判定。进一步探究术后合并GBS患者的发病机制，便于制定相应的治疗方案。本文通过对GBS合并低钠血症的相关内容进行探讨，希望能够使临床医师在工作中提高意识，及时诊断治疗，避免漏诊及医源性低钠血症的产生。 中国神经免疫学和神经病学杂志 2019年3月第26卷第2期 作者：李昕 张鸿（中国医科大学附属盛第一神经内科）
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来自： Janegyj > 《神经感染免疫与脑脊液》
