「图解」赵重波：周围瘫和中枢瘫应如何定位诊断？

1周前

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赵重波教授关于运动障碍的定位诊断部分的干货分享，我们整理成文字，以飨读者，完整视频请戳阅读原文观看。

表格中是中枢性瘫痪与周围性瘫痪的5项区别。右侧蓝色虚线圈出的是上运动神经元通路，它受损会导致中枢性瘫痪；红色虚线圈出的是下运动神经元通路，它受损会导致外周性瘫痪（迟缓性瘫痪）。

了解瘫痪肌群的分布可以帮助医生判定运动通路哪个部位受损，上图显示了上运动神经元不同部位病变产生的瘫痪分布。临床上则通过瘫痪分布来倒推受损病变的部位，这就是定位诊断的过程。

例如，大脑皮质运动区的病变可以引起对侧中枢性单瘫（一个上肢或下肢或面部的瘫痪，相对比较局限）；

如果是内囊的病变，由于内囊区锥体束纤维比较集中，这里的病变容易引起对侧肢体完全瘫痪，程度较严重；

脑干病变可以损害同侧颅神经运动核，以及还没有交叉的皮质脊髓束。皮质脊髓束在延髓下部的椎体交叉，因此在椎体交叉水平之上的脑干病变，同时还可以引起对侧肢体的上运动神经元瘫痪，临床上就表现为交叉性瘫痪——病灶侧的周围颅神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫。不同的脑干水平会出现不同的临床综合征，如中脑的weber综合征，桥脑的Millard-Gubler综合征，延髓的Wallenberg综合征等等。

脊髓型瘫痪的分布取决于其受损的位置。如一侧脊髓病变引起脊髓半切表现，即病变水平以下同侧中枢性瘫痪和深感觉障碍，对侧出现浅感觉障碍；而在高颈段脊髓横贯性损害时，由于支配四肢的皮质脊髓束受损，可以引起四肢的瘫痪；颈膨大损害时，双上肢会出现下运动神经元的迟缓性瘫痪，双下肢会出现上运动神经元的痉挛性瘫痪；胸段的病变可以引起双下肢上运动神经元瘫痪，而由于颈段脊髓未受损，双上肢是正常的。脊髓的功能复杂，除外运动功能受损外，感觉、植物神经功能的障碍也可能出现。

临床上解决实际问题时，需要将所有传导通路的知识重新整合在一起，来还原现实中某个神经结构的损害。

同样地，下运动神经元不同部位受损也会产生不同的受损部位和模式。如：

当前角细胞损害时，瘫痪分布呈节段性，图中显示的是颈5脊髓节段的前角细胞病变可以引起三角肌的瘫痪和萎缩；

神经根丛病变可以引起迟缓性瘫痪和感觉障碍，损害范围和前角型相似，也可以比前角型更广，累及一个肢体或多数周围神经的迟缓型瘫痪。图中显示的是颈5神经根丛的损害所造成的三角肌的无力和萎缩；

神经干型损害，表现为该神经支配的部位发生迟缓性瘫痪，图中显示为腓总神经麻痹引起的胫前肌瘫痪，患者表现为足背不能够上抬，走路时脚尖垂地，仿似公鸡走路，因此也成为“鸡步”。

末梢型损害，表现为四肢远端对称的迟缓型瘫痪，类似手套袜套样的分布。周围神经结构复杂，有感觉纤维和运动纤维，如果四肢周围神经末梢损害，患者会有手套袜套分布的感觉障碍和迟缓型瘫痪。