中国多焦点晶状体专家共识解读

讲者：申屠形超

浙江大学医学院附属第二医院

现代白内障手术已由单纯的复明手术步入以改善“功能性视力”为目标的屈光性白内障手术时代，患者对术后视觉质量和生活质量提出了更高的要求。如何使白内障患者术后获得满意的全程视力和较高的脱镜率是医患双方共同追求的目标。

不同光学原理的多焦点人工晶状体（MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENS, MIOL）为屈光性白内障手术提供了新的技术支持。其克服了传统单焦点IOL无调节力导致术后视近困难的缺陷，可重建患者的术后全程视力，提高脱镜率，从而提升白内障患者的术后生活质量。

然而，由于MIOL设计的特殊性，患者的选择、术前准备、手术医师的操作和术后不良反应等均成为影响手术效果的重要因素。如何解决这些问题，更好的在临床上应用MIOL，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组为此推出了2019年中国多焦点晶状体临床应用专家共识，让我们一起来学习一下吧！

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设计原理

人眼调节力系最大调节时所能增加的折光力，使物体在视网膜上清晰成像，为保证视近、视远均能获得清晰视力的关键。传统白内障术后人工晶体眼调节能力的丧失是导致术后老视的重要原因。普通球面人工晶状体眼仅能获得1~2D左右的近点假性调节力，难以满足术后远、近全程视力的客观需求。

1、单焦点人工晶状体（IOL）设计原理

只有一个焦点：即看远清楚，看近就不清楚；或者看近清楚，看远就不清楚。眼部调节能力丧失，术后无全程视力。

2、多焦点人工晶状体（MIOL）设计原理

基于光的折射或衍射，使物体的光线经过IOL产生2个或多个焦点。同时知觉原理：患者通过视觉的神经机制选择，还原较清晰的图像，抑制较模糊的图像，从而扩大术眼的视物清晰距离，一定程度上提供全程视力需求。

折射型MIOL

折射型MIOL前表面由2~5个屈光力不同的环行区带构成，后表面为光滑球面，近屈光力大小由附加屈光力决定。因晶状体具有两个或多个不同屈光力的区带，进入眼内的光线可以形成远、中、近焦点。

衍射型MIOL

衍射型MIOL前表面为光滑球面，具有屈光力，后表面呈同心圆排列的显微坡环具体衍射能力，使进入眼内的光线同时形成远、近两个焦点，以达到视近和视远的目的。

消色差技术

眼睛的屈光指数随着波长不同而发生变化，导致眼睛屈光能力随波长改变。焦点外聚焦造成视色模糊，并降低对比度视力，这称作色差。

普通人眼在400至700纳米之间约有2D的色差，500至640纳米之间的色差为0.8D2。可通过采用消色差技术的衍射型人工晶体矫正色差。矫正纵向色差（LCA）的消色差技术可以增强对比度；矫正角膜色差能够获得更清晰的光焦点。当综合球差矫正时，可增加视网膜图像质量，不会对焦深产生不良影响。

MIOL进展

多焦点人工晶状体（MIOL）能够提供远、中、近距离全程视力；人群需求大，适合大部分患者，尤其是知识分子、相对较年轻的患者；术后脱镜率高。

MIOL适应证

• 希望减少术后阅读对眼镜的依赖。

• 对远、中、近视力均有较高要求的患者。

• 优先推荐相对年轻、眼底条件较好、无合并影响视力的其他眼病的白内障患者。

• 一般要求术前角膜规则散光≤1.00D；预计术后散光≤1.50D。

• 对于既有术后预计散光又有全程视力需求的患者可选择Toric MIOL。

• 对于预计术后散光度数较大且坚持植入MIOL的患者，可在患者知晓手术风险的前提下谨慎选用MIOL，术后可通过角膜屈光手术等对残留散光度数进行矫正。

• 建议暗室下瞳孔自然直径3.0-5.5mm。

• Kappa角＜0.5mm或Kappa角小于MIOL中央折射光学区直径的一半。

MIOL绝对禁忌证

• 合并进行性加重的视网膜疾病，如糖尿病视网膜病变、黄斑变性、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引综合征、Stargardt病、视网膜色素变性等及严重视神经疾病的患者。

• 小眼球、超高度近视眼、瞳孔明显异常、角膜严重病变、严重不规则散光、慢性葡萄膜炎、青光眼、晶状体囊膜及悬韧带明显异常、大度数交替性斜视等眼部器质性疾病以及弱视患者等。

• 已知严重精神性、心理性疾病患者，不推荐植入MIOL。

MIOL相对禁忌证

人群：

• 生活方式或职业原因（如夜间驾车、驾驶飞机等）对视觉质量要求过高、具有戴镜阅读习惯、年龄过大适应能力有限的患者。

• 焦虑型人格、极端完美主义性格特征的患者。

• 儿童不建议过早植入MIOL，待屈光状态稳定后再行评估。

眼部情况：

• 术前有畏光症状的患者。

• 同时需要接受其他眼科手术的患者，如青光眼白内障联合手术、白内障摘除联合玻璃体视网膜手术等。

• 既往眼外伤或眼部手术史等可能影响视觉效果的患者等。

• 在白内障摘除手术前建议对干眼、睑缘炎、睑板腺功能障碍等眼表疾病进行诊断和治疗，对既往有相关病史的患者，建议在充分沟通和告知术后可能出现相关症状的前提下谨慎选用。

术前准备—医患沟通的重要性

• MIOL有二个或三个焦点成像在皮质中枢，利用选择性抑制来获取最清晰的图像。

• 约98%的患者植入MIOL后能够适应，个别患者需术后通过一些训练来适应。

• 充分沟通：一些对光非常敏感或是敏感体质的患者，植入MIOL后可能会突然出现某些方面的不适应。

术前准备—患者教育

• 了解患者的性格、职业和视觉预期，详细告知患者术后可能出现的眩光、光晕等不适症状，尤其夜间不适感加重。

• 权衡脱镜和视觉干扰之间的利弊，帮助患者认识术后结果和理想结果间的差距。

• 强调术后可能存在残余屈光度数，有需要再次手术矫正的可能。

• 同时须告知患者，手术的目的是获得功能性视力，即舒适地完成日常活动，而非完全放弃眼镜，在进行某些活动时，可能仍需配戴眼镜。

• 告知患者术后3-6个月的视觉调节适应期。

术前准备—术前检查

包括主视眼、视功能、眼压、眼底、视野、电生理或视敏度、角膜内皮细胞计数、角膜地形图或全角膜光学特性分析、IOL度数光学生物测量及B超检查等。

• 眼轴长度测量：生物学测量对象为角膜前表面定点到视网膜色素上皮的距离。非接触式光学测量优于超声测量；屈光间质严重混浊导致无法固视者推荐A型超声测量；长眼轴（＞25mm）建议采用IOL Master测量。

• IOL度数计算：短眼轴（＜22.0mm）—>Hoffer Q；正常眼轴（22.0-24.5mm）—>所有第三代理论公式SRK/T、Holladay 2、Haigis；中等眼轴（24.5-26.0mm）—> Holladay 2；超长眼轴（＞26.0mm）—>SRK/T、Haigis，合并后巩膜葡萄肿者联合B超定位矫正。

• 目标屈光度：术后目标屈光度设定在0~±0.5D，一般应避免术后近视状态，但如果患者有较高的近视力要求，可留-0.5D；将以视远为主的MIOL植入到主视眼可以提高患者的满意度。建议主视眼或第一眼目标屈光度为正视，非主视眼或第二眼根据患者的屈光状态和习惯进行选择，如患者侧重中、远视力可选择正视。

• IOL的个性化选择：MIOL的个性化选择基于患者的视觉生活区域、生活方式和自身临床经验；中视力要求较高的患者，可选择低附加度数的双焦点或三焦点衍射型IOL，近视力要求较高的患者，可选择高附加度数的衍射型MIOL，远、中视力要求较高的患者，可选择连续视程IOL。MIOL附加度数的大小应根据患者情况个性化选择。

• 像差测定：像差增加与对比敏感度下降和光晕等视觉干扰症状的发生率相关，当角膜慧差＞0.32mm时，这些视觉现象更加普遍。术前建议进行角膜前表面像差分析明确高阶像差，角膜中央直径4mm区域总高阶像差（TOTAL HOA）＜03mm的患者可推荐植入MIOL，超出此范围的患者谨慎植入，＞0.5mm不建议植入。

术前准备—个性化搭配模式

• 建议为患者双眼植入MIOL，且在2周内完成，以最大限度减少双眼不等像的发生。

• 对于仅需行单眼白内障摘除手术或对侧眼已植入单焦点IOL的患者，若患者对MIOL有迫切需求，且手术眼为非主视眼，在与患者进行充分沟通的前提下，可考虑单眼植入MIOL。

• 也可根据实际需求，利用折射型和衍射型MIOL的各自优势及不同照明条件下这两种IOL具有互补作用的特点，根据患者的生活方式为患者指定最佳的植入方案。

术中注意事项—切口

• 角巩膜或角膜隧道切口。

• 若原有角膜散光度数≥0.50D，可选择在最陡峭子午线的方向做切口，利用术源性散光减小原有的角膜散光度数。

• 必要时散光性角膜切开术。

• 也可借助飞秒激光完成手术切口和角膜松懈切口的制作。

术中注意事项—撕囊

• CCC直径为5.0~5.5mm，囊口全周应覆盖MIOL光学部边缘，以保证IOL居中性和有效晶状体位置，减少倾斜、偏位及囊袋皱缩引起的不良视觉症状。

• 或采用飞秒激光辅助等。

• 后囊抛光减少后发障发生率。

术中注意事项—MIOL植入

• 术中调整MIOL位置，避免MIOL过渡区与反光点重合。

• 扩瞳时避免损伤瞳孔括约肌，防止医源性瞳孔散大。

• 或使用白内障摘除手术导航系统，增加IOL定位的准确性。

• 术中若发现悬韧带松弛、部分悬韧带断裂，可在囊袋张力环的辅助下谨慎植入MIOL。

• 若仍难以植入MIOL，建议更换其他单焦点IOL，不可勉强植入MIOL。

术后随访

• 患者术后3~6个月为视力调节适应期。

• 建议术后1d、7d、1个月内分别进行1次常规检查，出现其他并发症时应适当增加随访次数。

• 密切关注：不同距离视功能情况、日常视功能（如驾驶及阅读的视力感觉、昼夜视力主观感觉等）、对比敏感度、戴镜情况、术后像差等。

• 术后常见视觉不良症状：眩光、光晕；术后即刻发生者在排除残余屈光度数和其他病因、积极治疗术后干眼及睑板腺功能障碍等常见问题仍无效的情况下，必要时可考虑单焦点IOL置换；数周至数月发生者应排除残余屈光度数及可能的病因，针对具体原因进行分析和处理。

• 若术眼因后囊膜混浊引起的视力下降、对比敏感度下降、屈光不正更为明显，建议早期施行ND:YAG激光后囊膜切开术改善症状。

• 视觉不良症状为瞳孔散大或变形引起，可采用缩瞳药物或行激光瞳孔成形术。

• 对于术后屈光误差过大者，必要时可行角膜屈光手术、IOL置换术对MIOL植入进行矫正。

• 若术后发生对比敏感度降低，建议全面评估视网膜和视神经功能，以探究是否继发于青光眼或视网膜疾病，如黄斑囊样水肿等。

• MIOL植入术后干眼综合征的治疗措施包括：眼睑清洁、人工泪液、环孢霉素、植入泪道栓子等进行对因治疗。

总结

随着MIOL在临床应用的愈加广泛，如何最大限度发挥其有点、降低其缺陷造成的影响是需要解决的问题。应综合衡量患者的眼部情况、工作性质、生活习惯等对MIOL进行个性化选择，术前充分了解患者的视觉需求、合理选择适应症、重视术前生物学指标的精准测量和术中精细操作，对实现本技术的优化临床效益，降低不良视觉症状的发生率、提升患者手术满意度至关重要。

参考文献：

1.     Hayashi K, et al. Aging changes in apparent accommodation in eyes with a monotocal intraocular lens[J]. Am J Ophthalmol. 2003, 135(4):432-436.

2.     陈伟蓉,等. 个性化多焦点人工晶状体植入术后的初步临床研究. 中华眼科杂志, 2009, 45(11):1004-1009.

3.     Hayashi K, et al. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg. 2010; 36(8):1323-1329.

4.      Garzon N, et al. Evaluation of rotation and visual outcomes after implantation of monofocal and multifocal toric intraocular lenses[J]. J Refract Surg. 2015; 31(2):90-97.

5.     中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组. 中国多焦点人工晶状体临床应用专家共识（2019年）[J]. 中华眼科杂志, 2019.