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青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，为全球第一位不可逆性致盲眼病。急性闭角型青光眼有六个临床分期，分别为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。 急性发作期的症状和体征是最为剧烈和明显的，此期的患者会出现剧烈的眼痛、头痛，视力严重减退，还可伴有恶心、呕吐等全身症状。测量眼压时会发现眼压大幅升高，常在50mmHg以上。  裂隙灯下可见患者球结膜混合充血，角膜上皮水肿、混浊，角膜后色素沉着，前房极浅青光眼斑等体征。这些经历急性发作期的患者，通过药物或者手术的方式将眼压降至正常后。 眼痛、头痛症状及球结膜充血、角膜上皮的水肿、混浊等体征会缓解或消失，视力也会有所提高。但在急性发作期造成的瞳孔散大难以恢复，部分患者在眼压降至正常的情况下瞳孔仍然散大。 影响青光眼瞳孔大小的因素1、影响瞳孔大小的生理因素 （1）年龄变化：瞳孔直径会因年龄不同而有所差别。小于5个月的婴幼儿，特别时瞳孔开大肌发育较括约肌晚，故瞳孔较小。儿童及青年时期瞳孔最大，20岁以后，瞳孔直径随年龄增大而减小。  Bitsions等研究认为瞳孔直径随年龄的增长而变小与自主神经功能下降、交感神经活动减低有关，并且老年人出现的瞳孔暗反射振幅下降和光反射振幅下降、恢复时间延长也与交感神经活动随年龄增长而减少有关。 （2）光线强弱：光线的强弱是影响瞳孔大小的重要因素。在光亮环境中，使瞳孔变小。在黑暗环境中，交感神经控制瞳孔开大肌收缩，使瞳孔扩大，瞳孔直径可达5mm，甚至超过8-9mm。 （3）屈光状态：近视者瞳孔较大，远视者瞳孔较小。瞳孔大小随着近视度数的增加而增大，其中高度近视眼的瞳孔增大幅度最明显。研究发现在青少年中瞳孔直径越小近视度发展速度相对越慢。  这可能是因为瞳孔直径变大后更多的光线由陡峭的角膜旁边的中央区进入眼内，增大了近视眼诱发眼球朝向离焦面生长，使眼轴增长的速度加快，进而导致近视度数加深。 （4）心理因素：心理活动状态的变化会引起瞳孔大小发生变化。杨晓梦等认为影响瞳孔变化的心理因素可以分为知觉与注意、情绪与动机、心理努力和社会认知与发展四个方面，并且认为瞳孔大小的变化与心理因素之间存在的紧密联系，适应增益理论有关。 （5）麻醉状态：瞳孔大小会随着全麻深度的不同而有不同的变化。全身麻醉Ⅰ-Ⅱ期时，大脑皮质兴奋，抑制副交感神经活动，瞳孔会出现中等程度散大；当全身麻醉处于Ⅲ期时，大脑皮质受到抑制。  失去对皮质下中枢的抑制，引起瞳孔缩小；Ⅳ期时，瞳孔逐渐散大至极度散大，是生命中枢被麻痹的体征。在临床上，瞳孔大小对患者麻醉的深度有一定的提示作用。 （6）生理性瞳孔大小不等：瞳孔大小会因眼别的不同而有差异，约有2.5%的正常人两眼瞳孔不等大，一般相差0.4mm甚至更大。其大小差异程度会因时间的变化而有所不同。瞳孔不等大的现象会随年龄增大而增多。 影响青光眼瞳孔大小的眼部病变先天性虹膜瞳孔病变：先天性无虹膜：属于眼部先天性发育异常。通过瞳孔区可以看见晶状体的赤道部、悬韧带及部分睫状突，患者因瞳孔大会出现畏光症状，且视力极差，常伴有眼球震颤。  先天性小瞳孔：较为罕见，有遗传性。因瞳孔开大肌先天性缺如，瞳孔括约肌出现持续性收缩而致瞳孔缩小，瞳孔一般为2mm，双侧对称，瞳孔对光反射微弱，患者常伴有调节痉挛，因瞳孔过小，故在暗光下视力差。 先天性无瞳孔更为罕见，虹膜面可见十几个较大隐窝，但无瞳孔。先天性大瞳孔：罕见，是因为瞳孔括约肌发育障碍。瞳孔对光反射及集合反射消失。 后天性虹膜瞳孔疾病虹膜炎症：在虹膜炎时会出现瞳孔缩小且反应迟钝。瞳孔缩小时，瞳孔缘与晶体前囊紧贴，易发生后粘连。早期的粘连，用强力散瞳剂可将瞳孔散开，但对陈旧性粘连，散瞳剂也不能将瞳孔散开。  如果发生瞳孔闭锁或膜闭则会引起前后房循环障碍，导致虹膜膨隆及继发性青光眼。青光眼：在青光眼急性高眼压或者持续性高眼压状态下，供给虹膜的动脉发生局限性循环障碍，造成局部的缺血。 虹膜会出现节段性萎缩、变薄，括约肌也可出现变薄坏死，瞳孔散大，常呈竖椭圆形，光反射及集合反应消失。眼球外伤：眼球挫伤后会先立即出现瞳孔缩小和调节痉挛，但为一过性，然后则会出现瞳孔散大，此为瞳孔括约肌和瞳孔开大肌同时麻痹所致。 扩大的瞳孔直接、间接对光反射及集合反应减弱或消失。眼球挫伤还可以导致瞳孔括约肌断裂，严重时瞳孔可明显散大，对光及缩瞳剂无反应。严重的挫伤也可以引起虹膜睫状体炎，炎症严重时可继发性虹膜萎缩。  瞳孔对人眼视觉质量的影响视觉系统的成像质量是由光学因素和神经因素两部分决定的。光学因素有屈光异常、眼部的像差、衍射、折射等，瞳孔大小的变化会造成光学因素变化从而影响视觉质量。 视网膜表面照度视网膜表面照度是指光线进入眼内到达视网膜上的照明度，是影响视网膜成像清晰度的重要因素。当在光亮的环境中时，瞳孔缩小，减少进入眼内的光量，保护视网膜。 光的衍射衍射是指光线在传播过程中遇到圆孔或障碍物，绕过障碍物产生偏离直线传播的现象。在光学系统中，假如没有像差，衍射则是控制图像的质量的主要因素，光学系统的最高分辨率受其限制。  当瞳孔直径＜2.5mm且为正视眼时，影响视网膜成像质量的主要因素为衍射，此时的状态称衍射受限。衍射效应的高低取决于瞳孔的大小。对于没有像差的眼睛来说，衍射效应会随着瞳孔直径的增大而降低，视觉质量则会提高。 光的散射当光线通过不均匀的介质引起的向各方向传播改变的现象称为散射。介质内屈光指数的空间变异会引起光的散射。角膜、晶状体是眼散射的主要来源，虹膜、巩膜、视网膜等也可造成眼的散射。 在正常人眼中，一般不会出现明显的散射。在病理情况下，眼内组织会引起散射，例如发生白内障时晶状体的不均匀混浊、白内障术后人工晶体的偏心或移位、准分子激光角膜切削术后角膜基质的水肿等均会引起散射。  而瞳孔也会通过增加散射而使这些手术后的视觉质量下降，例如瞳孔扩大后会通过暴露角膜切削边缘、晶体前囊膜撕囊边缘、后囊膜混浊而引起散光增加。 从而降低视觉质量波前像差波前像差是影响视网膜成像的最主要的因素，可以分单色像差和色差。由单色光即某一特定波长的光成像时产生的像差为单色像差。 由不同波长所产生的像差为色差。而瞳孔则主要影响单色像差。像差分为低阶像差和高阶像差，角膜塑形镜是一种逆几何设计的硬性高透氧材质的角膜接触镜，通过改变角膜前表面的形态来改变角膜屈光度。  配戴者晚间配戴，白天则可以获得较好的裸眼视力。但角膜塑形镜在改变角膜前表面形态的同时，角膜的不规则性会增加，造成高阶像差增加，引起患者视觉质量下降。 在临床上，有些患者会反应其在暗室环境下出现视力下降、眩光、光晕现象。FARIA-RIBEIR0等发现，经角膜塑形镜治疗后的患者，若瞳孔越大，则其像差就会越大，并且这种现象在低对比度的情况下更加明显。 刘桂华等发现暗室环境中瞳孔直径的大小与角膜塑形镜光学区大小之间的关系会影响患者配戴角膜塑形镜后的视觉质量，若患者有较小的瞳孔直径及较大的光学区直径则会获得更好的视觉质量。  这可能是因为暗室环境下瞳孔扩大，暴露的角膜不规则区增多，高阶像差、散射增加，所以患者会出现眩光，光晕等现象，导致其视觉质量下降IOL植入可以用于治疗白内障，即摘除患者本身的混浊的晶状体，植入IOL。 随着屈光手术的发展，现在后房型IOL植入也可以用来治疗屈光不正。许多研究表明患者术后的视觉质量与瞳孔直径有一定的相关性。暗环境下瞳孔扩大或因青光眼等其他疾病引起瞳孔散大的患者术后会出现眩光、光晕等现象。 这可能是因为瞳孔扩大后会暴露晶体前囊膜撕囊边缘及后囊膜的混浊，引起光的散射增加。当瞳孔直径大于IOL光学部时，会暴露IOL的光学边缘，这也会引起散射增加。 结语瞳孔在视觉形成中起重要作用，瞳孔直径的变化会影响人眼的视觉质量，因此在行一些眼部手术之前，需要对患者的瞳孔直径进行测量，评估患者术后的视觉质量甚至依此决定是否适合手术。 瞳孔受许多因素的影响，其变化可以提示某些疾病，所以眼科医生不仅要依据瞳孔大小评估患者术后视觉质量、选择手术方式，还要充分了解引起瞳孔变化的因素，明确疾病的诊断。 小梁切除联合白内障超声乳化+IOL植入及瞳孔成形术不仅可以降低眼压，提高视力，加深前房，开放房角，还可以阻止房角的再粘连，改善患者眼部外观，提高患者视觉质量。 因此，此联合手术对房角大部分及全周关闭的伴瞳孔散大的急性闭角型青光眼患者是行之有效的治疗方法。瞳孔成形术可以将散大的瞳孔缩小，调整为近圆形，改善患者眼部外观。 而且瞳孔缩小后，可以改善患者眩光的主观感觉，提高患者视觉生活质量。瞳孔成形术还能重新开放前房角，阻止房角的再粘连，有利于眼压的长期控制。伴瞳孔散大的急性闭角型青光眼患者可以考虑联合瞳孔成形术治疗。 |
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